Több mint 5 év telt el a Klinikai Gyakorlati Útmutató megjelenése óta, és annak frissítése függőben van. Az abban szereplő ajánlásokat körültekintően kell figyelembe venni, szem előtt tartva, hogy érvényességük értékelésre vár.
  • KÉRDÉSEK ÉS VÁLASZOK
  • HbA1c CÉLÁLLATOK
  • MONOTERÁPIA
  • BITERÁPIA
  • INSZULINIZÁLÁS vagy Háromszoros terápia
  • INSULIN VÁLASZTÁSA
  • INSULIN: ADO-val vagy anélkül?
  • GLP-1-ANALÓGUSOK INSULIN-nal
  • ÖNELEMZÉS
  • ESZKÖZÖK

Kérdések és válaszok

* Felülvizsgálat dátuma: 2013. szeptember

dátuma 2013 szeptember

HbA1c célszámok

Melyek a megcélzott glikozilezett hemoglobin (HbA1c)

Az intenzív glikémiás kontroll csökkentheti egyes mikrovaszkuláris szövődmények (például retinopathia vagy albuminuria) kockázatát, és kissé csökkentheti az AMI kockázatát, bár a túl szigorú kontroll, a célértékek 6% alatt vannak, magasabb mortalitással jártak. A súlyos hipoglikémia kockázata annál nagyobb, minél intenzívebb a kezelés. Ezért gondosan mérlegelni kell a lehetséges előnyöket és kockázatokat.

Általánosságban a HbA1 7% alatti indikatív célértékei javasoltak. A célkitűzésnek azonban egyénre szabott értékelésen kell alapulnia, figyelembe véve a cukorbetegség szövődményeinek kockázatát, a hipoglikémia kockázatát, a komorbiditást, a várható élettartamot és a betegek preferenciáit.

Kevésbé szigorú, 7,5-8% közötti célokat lehet kitűzni idősek, multimorbiditású betegek, inzulinizálás vagy hármas kezelés megkezdése érdekében.

Az intenzív kezelés fontolóra vehető annak érdekében, hogy a HbA1c szintet 6,5% alá csökkentsék komorbiditás nélküli fiatal vagy újonnan diagnosztizált betegeknél.

Fontos, hogy a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedőket bevonják a HbA1c célszintjükdel kapcsolatos döntésekbe.

* Felülvizsgálat dátuma: 2013. szeptember

Monoterápia

Mi a kezdeti farmakológiai kezelés a cukorbetegségben szenvedő betegeknél, akik étrenddel és testmozgással nem érik el a megfelelő glikémiás kontroll kritériumokat?

Ha nem farmakológiai kezeléssel három-hat hónap elteltével nem sikerül a megfelelő glikémiás kontroll, mérlegelni kell a farmakológiai kezelés megkezdését.

A hipoglikémiás kezeléseket próbaidőszakkal kell előírni, és a válaszukat figyelemmel kell kísérni, a hatékonyság mérésére a HbA1c csökkentését kell alkalmazni.

Használata ajánlott metformin az első orális kezelési lehetőség a 2-es típusú cukorbetegeknél elhízott és nem elhízott betegeknél. A metformin a legtöbb morbiditási és mortalitási és hosszú távú biztonságossági adattal rendelkezik. Nem okoz hipoglikémiát vagy súlygyarapodást. Bár a technikai adatlap szerint a metformin alkalmazása ellenjavallt olyan betegeknél, akiknek glomeruláris szűrési sebessége kevesebb, mint 60 ml/perc, alkalmazása biztonságosnak tűnik olyan betegeknél, akiknek glomeruláris szűrési sebessége 30-60 ml/perc között van, bár 30 és 45 ml/perc a metformin adagjának csökkentése ajánlott.

A szulfonilureák Akkor jelzik őket, ha a metformint nem tolerálják vagy ellenjavallt. Súlygyarapodást eredményeznek. A gliklazid és a glimepirid alacsonyabb kockázattal jár a súlyos hipoglikémia szempontjából, ezért naponta egyszer szedik őket, így időseknél vagy a megfelelés megkönnyítése érdekében megfelelő választás. A glibenklamid fokozottan hipoglikémiás. Enyhe és közepesen súlyos veseelégtelenségben (GFR 45-60 ml/perc) előnyösen alkalmazzon gliklazidot, gliquidont vagy (az adag módosítását) glipizidet; ne használjon glibenklamidot.

Repaglinid szabálytalan vagy kihagyott étkezés esetén, valamint veseelégtelenségben alternatív lehet a szulfonilureákkal.

Pioglitazon ez nem első vonalbeli gyógyszer. Javítja a glikémiás kontrollt (HbA1c), de növeli a szívelégtelenség, a törések és esetleg a hólyagrák kockázatát. Veseelégtelenség esetén alkalmazható, bár hidrosalin-visszatartást okozhat.

A DPP-4 inhibitorok (vildagliptin, sitagliptin, saxagliptin, linagliptin) nem első vonalbeli gyógyszerek. Javítják a glikémiás kontrollt anélkül, hogy hipoglikémiát okoznának, és semleges hatással vannak a testsúlyra, de a morbiditásra és a mortalitásra, valamint a hosszú távú biztonságra vonatkozóan nincs elegendő adat. Az i-DPP-4 kardiovaszkuláris hatásaival kapcsolatos két publikált klinikai vizsgálat során a kardiovaszkuláris események nem csökkentek, és az egyikben a szívelégtelenség előfordulása nőtt. Költsége magas. Veseelégtelenségben alkalmazhatók az adag módosításával (a linagliptin nem igényli az adag módosítását).

A GLP-1 analógok (exenatidot, liraglutidot, lixizenatidet) SC-n keresztül adják be, és önmagában nem engedélyezettek. Valamivel jobban javítják a glikémiás kontrollt, mint a DPP-4 inhibitorok, és csökkentik a súlyt, de a morbiditásra és a mortalitásra, illetve a hosszú távú biztonságra vonatkozóan nincsenek adatok. Költsége nagyon magas.

Klinikai vizsgálatok folynak e gyógyszerek kardiovaszkuláris hatásainak tisztázására DPP-4 inhibitorokkal és GLP-1 analógokkal. Eddig két klinikai vizsgálat kimutatta, hogy a szaxagliptin és az alogliptin nem növeli vagy csökkenti a kardiovaszkuláris eseményeket a placebóhoz képest. A szaxagliptin fokozott szívelégtelenség kockázatával járt együtt egy klinikai vizsgálatban.

Másrészt vizsgálják a hasnyálmirigy-gyulladás és a rák előtti sejtváltozások lehetséges fokozott kockázatát ezekkel a gyógyszerekkel.

A nateglinid és az alfa-glükozidáz inhibitorok alkalmazása nem ajánlott, mivel korlátozott hatékonyságúak a HbA1c csökkentésében.

A 2. típusú nátrium-glükóz kotransporter (SGLT-2) inhibitorok vagy gliflozinok (dapagliflozin, kanagliflozin, empagliflozin) alkalmazása nem ajánlott, mivel hosszú távú biztonságossági adatok nem állnak rendelkezésre, és a kardiovaszkuláris szintre gyakorolt ​​hatása nem ismert.

Tünetekkel (inzulinopenia, ketonuria stb.) Vagy súlyos hiperglikémiában szenvedő betegeknél az inzulin ideiglenes alkalmazása a hiperglikémia korrekciójára utal.

Kezelési algoritmus

* Felülvizsgálat dátuma: 2013. szeptember

Bioterápia

Mi a kezelés a kezdeti terápia sikertelensége esetén?

Javasoljuk a szulfonilkarbamid duális terápiaként, amikor a metformin-kontroll nem elégséges. A gliklazid és a glimepirid alacsonyabb kockázattal jár a súlyos hipoglikémia szempontjából, ezért naponta egyszer szedik őket, így időseknél vagy a megfelelés megkönnyítése érdekében megfelelő választás. A glibenklamid fokozottan hipoglikémiás. Enyhe és közepesen súlyos veseelégtelenségben (GFR 45-60 ml/perc) előnyösen alkalmazzon glicazidot, gliquidont vagy (az adag módosítását) glipizidet; ne használjon glibenklamidot.

Repaglinid szabálytalan vagy kihagyott étkezés esetén, valamint veseelégtelenségben alternatív lehet a szulfonilureákkal.

Hozzáadhat egy DPP-4 inhibitor vagy pioglitazon szulfonilkarbamid helyett, ha a személyt súlyos következményekkel járó hipoglikémia fenyegeti (például idős emberek, magasban vagy nehéz gépekkel dolgozó betegek), vagy bizonyos szociális körülmények között (egyedül élnek), vagy ha a szulfonilkarbamidot nem tolerálják vagy ellenjavallt.

A DPP-4 inhibitorok előnyösebbek, mint a pioglitazon, ha a súlygyarapodás problémás. A pioglitazon ellenjavallt szívelégtelenségben szenvedőknél; nem alkalmazható olyan betegeknél sem, akiknél nagy a csonttörés kockázata.

Szulfonilureával monoterápiával kezelt betegeknél, akik nem tudnak metformint szedni, fontolják meg a DPP-4 inhibitor vagy a pioglitazon hozzáadását.

Csak akkor ajánlott folytatni a DPP-4 gátlóval vagy pioglitazonnal történő kezelést, ha a személynek jó metabolikus válasza van (a HbA1c csökkenése 6 hónap alatt legalább 0,5%).

Hosszú távú hatásosságra és biztonságosságra vonatkozó adatok hiányában, és figyelembe véve az alkalmazás módját és annak magas költségeit, a GLP-1 analógok alkalmazását a kettős terápiában azokra a betegekre kell korlátozni, akiknél a BMI ≥ 35 kg/m2 a többi lehetőség ellenjavallt, nem tolerálták vagy nem voltak hatékonyak. Csak akkor ajánlott figyelni a reakciót és fenntartani a kezelést a GLP-1 analógokkal, ha a HbA1c értéke legalább 1% -kal csökken és a kezdeti súly legalább 3% -a csökken 6 hónap alatt.

A 2. típusú nátrium-glükóz kotransporter (SGLT-2) inhibitorok vagy gliflozinok (dapagliflozin, kanagliflozin, empagliflozin) alkalmazása nem ajánlott, mivel hosszú távú biztonságossági adatok nem állnak rendelkezésre, és a kardiovaszkuláris szintre gyakorolt ​​hatása nem ismert.

Kezelési algoritmus

* Felülvizsgálat dátuma: 2013. szeptember

Inzulinizálás vagy hármas terápia

Mi a kezelés a duális terápia sikertelensége esetén?

Harmadik gyógyszerrel történő kezelést kell javasolni, miután az előnyökről és kockázatokról megbeszélték a beteget, amikor a HbA1c kontroll értéke meghaladja a 7,5% -8% -ot vagy a kitűzött célértéket, figyelembe véve a beteg jellemzőit.

A HbA1c célt és a hozzáadandó terápiát a kardiovaszkuláris kockázati tényezőkre (vérnyomás, sztatinok, diéta, testmozgás stb.) Vonatkozó egyéb beavatkozásokkal összefüggésben kell értékelni. Sokszor ésszerűbb lehet ragaszkodni a vérnyomáshoz vagy az étrend-higiénés intézkedésekhez, nem pedig fokozni a hipoglikémiás terápiát.

Alapvető fontosságú, hogy mindig ellenőrizzük az újonnan hozzáadott gyógyszer hatékonyságát, és megállapodjunk a HbA1c követési célról, amely általában kevésbé szigorú, mint a mono- és duális terápiában.

Morbiditási és mortalitási eredmények alapján nincsenek adatok a legmegfelelőbb gyógyszer kiválasztásához, ezért a választás a köztes változókra gyakorolt ​​hatásán, a betegek jellemzőin (életkor, a betegség kialakulásának ideje, autonómia) alapul., a munka szempontjai, a társbetegség) és a kezelések költségei. A lehetőségek a következők: