A Spanyol Gyermekgyógyászati ​​Szövetség egyik fő célja a gyermekgyógyászat különböző területeiről szóló szigorú és naprakész tudományos információk terjesztése. Az Anales de Pediatría az Egyesület tudományos kifejező testülete, és ez a hordozó, amelyen keresztül a munkatársak kommunikálnak. Eredeti műveket tesz közzé a gyermekgyógyászat klinikai kutatásairól Spanyolországból és Latin-Amerikából, valamint az egyes szakterületek legjobb szakemberei által készített áttekintő cikkeket, az éves kongresszusi közleményeket és a Szövetség jegyzőkönyveit, valamint a különböző társaságok/szakorvosok által készített cselekvési útmutatókat. A spanyol gyermekgyógyászati ​​szövetségbe integrált szakaszok. A spanyol ajkú gyermekgyógyászat referenciáját a folyóiratot a legfontosabb nemzetközi adatbázisok indexelik: Index Medicus/Medline, EMBASE/Excerpta Medica és Index Médico Español.

agyhártyagyulladás

Indexelve:

Index Medicus/Medline IBECS, IME, SCOPUS, Science Citation Index Expanded, Journal Citations Report, Embase/Excerpta, Medica

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

A bakteriális agyhártyagyulladás terápiás hozzáállása az egyik legfontosabb kihívás, amellyel a gyermekorvos szembesülhet, mivel a prognózis döntően függ a helyes cselekvéstől. Ennek a betegségnek a természetes története, amelyet valóban a gyermekorvosok éltek az antibiotikumok előtti korszakban, 90% -os halálozáshoz vezet. Ma, amikor rendelkezésre állnak hatékony kezelések, az általános adat még mindig 10%, az egyes területeken nagy eltérések vannak. Újszülött korban a halálozás 15-20% -ra nő. Másrészt a következmények, különösen halláskárosodás (az esetek 8-10%), rohamok (2-5%), görcsök és/vagy paresis (2-4%), pszichomotoros retardáció (1-3) formájában %) és a hydrocephalus (1-2%), továbbra is elsőrendű egészségügyi, társadalmi és gazdasági problémát jelentenek 1 .

Nyilvánvaló, hogy az ideális bánásmód megelőző, egy olyan terület, ahol történelmi sikerek érhetők el, de ez a beavatkozás nem tárgya. A bakteriális agyhártyagyulladás gyógyító kezelésének alapvető céljai egyrészt a halálozás minimalizálása, másrészt a megjelenés elkerülése, vagy mindenesetre a szövődmények és az állandó következmények súlyosságának csökkentése, a gyermek egészségének helyreállítása és integritás: olyan funkcionális, amely a lehető legjobb életminőséget teszi lehetővé.

Elmondható, hogy a mortalitás elsősorban a baktériumok jelenlététől és a központi idegrendszerre gyakorolt ​​közvetlen káros hatásaitól függ, míg a következmények főként e baktériumok által kiváltott gyulladásos reakciók következményei lesznek 2. Következésképpen a bakteriális agyhártyagyulladás kezelését ebben a kettős értelemben kell irányítani: egyrészt megfelelő antibiotikumok alkalmazásával mihamarabb sterilizálni kell a cerebrospinalis folyadékot (CSF), másrészt enyhíteni a gyulladásos választ, lehetséges helyreállítani a fertőzés okozta biológiai egyensúlyhiányt.

Az alapvető terápiás szempontok, amelyeket figyelembe kell venni bakteriális agyhártyagyulladás esetén, a különféle prioritásokkal, az adott klinikai helyzettől függően és időrendi sorrendben, a következők 3:

1. Ha szükséges, hemodinamikai és kardiorespirációs stabilizáció, elkerülve a parenterális folyadékkorlátozást, ha a gyermek dehidratált.

2. A dexametazon beadása körülbelül 15 perccel az első antibiotikum-dózis előtt, különösen ha a Haemophilus influenzae érintettségét gyanítják.

3. Antimikrobiális kezelés a beteg életkorának és az epidemiológiai helyzetnek megfelelően.

4. Antikonvulzív terápia, ha görcsrohamok merültek fel vagy gyanú merül fel.

5. Végül az intrakraniális hipertónia elleni intézkedések, különösen azoknál a betegeknél, akiknek általános állapota súlyos károsodást szenved.

Az első lépés az etiológiai diagnózis felállítása, amely gyakran nem áll rendelkezésre elég gyorsan a specifikus antimikrobiális kezelés megalapozásához a kezdetektől fogva. Ez azt jelenti, hogy a legtöbb esetben empirikus kezelést kell létrehozni a gyermek életkora, valamint a klinikai, analitikai és epidemiológiai adatok alapján. Ebben az értelemben érdemes emlékezni a bakteriális agyhártyagyulladás leggyakoribb okozó mikroorganizmusaira különböző életkorú immunokompetens gyermekeknél (1. táblázat).

Különleges helyzetekben más baktériumok, például a Staphylococcus epidermidis (főleg ventriculoperitonealis katéteres gyermekeknél), a S. aureus és a gram-negatív bacillusok idegsebészeti beavatkozáson átesett gyermekeknél, valamint a Pseudomonas aeruginosa és az immunszuppresszált gyermekeknél gram-negatív bacillusok is figyelembe vehetők. Az antibiotikum-kezelést a kórokozóhoz kell igazítani, beleértve a vankomicint a S. aureus és a ceftazidimet a P. aeruginosa esetében.

Ezeknek a kórokozóknak a gyakorisága, amelyek felelősek a bakteriális agyhártyagyulladásért egy hónaposnál idősebb gyermekeknél, az elmúlt években jelentős változásokon ment keresztül, és várhatóan a közeljövőben is tapasztalni fogja őket a vakcinákkal történő tömeges oltási kampányok jelentős hatása miatt. konjugált. Így a H. influenzae b szerotípusú (Hib) agyhártyagyulladás gyakorlatilag eltűnt azokon a területeken, ahol az anti-Hib konjugátum vakcinát bevezették az egyetemes oltási naptárba. Valami hasonló történik a Neisseria meningitidis C csoporttal, és várhatóan a konjugált pneumococcus vakcinákban szereplő szerotípusok Streptococcus pneumoniae agyhártyagyulladásával is. A B csoportba tartozó N. meningitidis okozta meningococcusos agyhártyagyulladás továbbra is fontos függőben lévő alany; Ezen vakcinák gyártása jelentős nehézségekkel jár, és a rendelkezésre álló vakcinákban nem szereplő szerotípusok miatt pneumococcusos agyhártyagyulladás 5 .

Megerősítésképpen bemutatható a valenciai La Fe Gyermekkórház fertőző részlegében az elmúlt évtizedben (1992-2001) kezelt gennyes agyhártyagyulladás eseteinek eloszlása ​​(2. táblázat). Meg kell határozni, hogy ez a szakasz kizárólag egy hónaposnál idősebb gyermekekkel foglalkozik, ezért logikusan az újszülött korára jellemző kórokozók nem állnak kapcsolatban.

Kiemelkedik a H. influenzae agyhártyagyulladás teljes hiánya 1997 óta, az év óta, amikor a konjugált anti-Hib vakcina bekerült közösségünk egyetemes oltási naptárába. Ezzel a S. pneumoniae agyhártyagyulladás egyértelműen a gyakorisági sorrendben a második helyet foglalja el, még az elmúlt öt évben is felülmúlta (16 eset) az ismeretlen csíra miatt kialakult gennyes agyhártyagyulladást (14 eset). Noha a többségnek meningococcusos agyhártyagyulladásnak kell lennie, nem zárható ki, hogy ez utóbbi csoportba tartozik a pneumococcusos agyhártyagyulladás olyan esete is, amelynek negatív bakteriológiai eredményei vannak, mivel korábbi antibiotikus kezeléssel érkeztek a szolgálatra.

Az antibiotikum-kezelés megválasztásakor figyelembe kell venni mind a gyógyszer antimikrobiális hatékonyságát, mind annak képességét, hogy tartós baktericid koncentrációban átlépje a vér-agy gátat és elérje a CSF-t. Figyelembe kell venni, hogy az agyhártyagyulladás növeli a vér-agy gát áteresztőképességét, ami lehetővé teszi, hogy egyes antibiotikumok magasabb koncentrációkat érjenek el, mint amelyek az agyhártya sértetlenségével érhetők el. Kísérlet szerint bebizonyosodott, hogy a bakteriális agyhártyagyulladásért felelős kórokozók felszámolásához a CSF-ben a koncentrációkat legalább 10-szer el kell érni, mint az átlagos baktericid koncentráció.

A legtöbb esetben empirikus antibiotikum-kezelésre lesz szükség, mivel még mindig nincs mikrobiológiai megerősítés. Figyelembe véve az életkor szerinti etiológiai megoszlást és a gyógyszerpiac jelenlegi elérhetőségét, a legtöbb 6. protokollban javasolt empirikus antibiotikum-kezelés a 3. táblázatban foglalható össze.

Az ampicillin + aminoglikozid (gentamicin, amikacin vagy tobramicin) újszülött korban történő ajánlását végrehajtják, mivel az első hatékony a B csoportú streptococcusok és a Listeria ellen, a második pedig az enterális gram-negatívak, például az Escherichia coli ellen.

1-3 hónapos csecsemők számára olyan antibiotikum-kombinációk ajánlottak, amelyek lefedik mind az újszülöttek bakteriális agyhártyagyulladásának, mind a későbbi életkorúak csíráit, figyelembe véve, hogy az életkor előrehaladtával az enterobacteriaceae agyhártyagyulladás egyre ritkábbá válik. A kloramfenikol jó alternatíva, és sok országban továbbra is használják alacsony költségei miatt; Az iparosodott országokban azonban általában a cefalosporinokat részesítik előnyben, mivel nem igénylik a szérumkoncentráció meghatározását, vese- vagy májelégtelenség esetén adhatók be, nem lépnek kölcsönhatásba antikonvulzív gyógyszerekkel, például fenobarbitállal vagy fenitoinokkal, nagyobb baktericid hatást érnek el aktivitást a CSF-ben, és lehetővé teszik az adagolást napi kevesebb dózissal. Ez utóbbi értelemben a többség a ceftriaxont részesíti előnyben, mivel beadása akár naponta egyszer is elvégezhető.

Amikor rendelkezésre állnak bakteriológiai eredmények, amelyek lehetővé teszik a kórokozó és annak antibiotikumokra való érzékenységének azonosítását, az általános iránymutatás megfelelő módosításait elvégzik, figyelembe véve az antibakteriális hatékonyságot, a toleranciát, az alkalmazás egyszerűségét, a mellékhatásokat és a gazdasági költségeket. A meningococcusok esetében a penicillin továbbra is az első választott antibiotikum. A cefalosporinokkal szemben rezisztens pneumococcusok esetében, amelyek a kazuisztikánkban kivételesek, karbapenemeket (meropenem) vagy vankomicint alkalmaznak. Ezeket az antibiotikumokat csak nagyon meghatározott esetekben szabad alkalmazni, elkerülve a kezdeti empirikus alkalmazást.

A napi dózisokat (mg/kg) és az intravénás beadás sebességét az említett antibiotikumok különböző koraiban a 4. táblázat foglalja össze.

A penicillinnel szemben rezisztens törzsek által okozott pneumococcus meningitis esetén jó terápiás lehetőség a modern karbapenemek (meropenem és ertapenem), amelyek jó antimikrobiális hatékonysággal rendelkeznek, jól behatolnak a CSF-be, és nem jelentenek görcsös veszélyt az első karbapenem (imipenem) számára. Jó tapasztalatok vannak a negyedik generációs cefalosporinokkal (cefepime, cefpiroma) is, amelyek a cefotaximnál és a ceftriaxonnál aktívabbak a penicillin-rezisztens pneumococcusok ellen.

A felvázolt antibiotikumok alternatívájaként jelenleg különféle klinikai kísérleteket végeznek fluorokinolonokkal. Az egyikben Sáez Llorens és mtsai 7 arra a következtetésre jutottak, hogy a trovafloxacin eredményei ugyanolyan kedvezőek, mint a bakteriális agyhártyagyulladás hagyományos kezelése esetén, beleértve a penicillin-rezisztens pneumococcusok okozta kezeléseket.

Az antibiotikum-kezelés időtartamát illetően a vélemények változóak. Meningococcusos agyhártyagyulladás esetén általában egy hét, a pneumococcusos agyhártyagyulladás esetén legalább 10 nap, a H. influenzae által okozottak esetében 2 hét, a B csoportba tartozó streptococcusok és Listeria monocytogenes miatt 2–3 hét, a gramm esetében pedig 3 hét. -negatív agyhártyagyulladás. Mindenesetre a klinikai és analitikai evolúció meghatározza a kezelés időtartamát minden egyes esetben.

Az antimikrobiális kezelés mellett kiegészítõ terápiás intézkedések egész sorát javasolták és alkalmazták a gyulladásos reakció és az intrakraniális hipertónia kórokozó hatásainak enyhítésére, olyan változásokra, amelyek nagymértékben befolyásolják a prognózist még a CSF sterilizálása után is. Ezzel a céllal évek óta kortikoszteroidokat alkalmaznak, amelyek gyulladáscsökkentő hatásuknak köszönhetően segítenek csökkenteni az agyi ödémát és ezzel együtt az koponyaűri magas vérnyomást. 20% mannit 1 g/testtömeg-kg dózisban intravénásan, 30-60 perc alatt csak akut intrakraniális hipertónia tüneteinek fennállása esetén javallt, de a gyermekek bakteriális agyhártyagyulladásának egyik terápiás protokolljában sem szerepel 8 .

A dexametazonnal történő kezelés sok vitát folytatott, de jelenleg jelentős egyetértés van abban, hogy a beadása körülbelül 10-15 perccel az első antibiotikum dózis előtt kezdődik a H. influenzae, meningococcusok és a penicillinre érzékeny pneumococcusok által okozott agyhártyagyulladás esetén 9. Vancomycinnel kezelt penicillin-rezisztens pneumococcusok esetén ez nem ajánlott, mivel a kortikoszteroid gyulladáscsökkentő hatása megnehezíti az antibiotikum átjutását a CSF-be, és megkönnyítheti a terápiás kudarcot. Intravénásán 0,15 mg/kg/adag dózisban 6 óránként 2 napig, vagy 0,8 mg/kg napi adagban 2 adagban 2 napig. A dexametazon nem javallt részben kezelt agyhártyagyulladásban, agy vagy parameningealis tályogok jelenlétében vagy újszülöttkori agyhártyagyulladás esetén.

Az orális glicerint gyulladáscsökkentő alternatívaként javasolták a dexametazonnak 1,5 g/kg dózisban, 8 óránként 3 napig. A koponyaűri nyomás és az agyödéma csökkentésével jár, miközben energiaellátást biztosít az agy számára. Kevés a tapasztalat, azonban ezek az első eredmények érdekesek, különösen a harmadik világ számára, tekintettel a glicerin alacsony árára, összehasonlítva a dexametazonnal 10 .

A sejt apoptózisában szerepet játszó proteázokat a kaszpáz inhibitorokat használták neuroprotektív szerként; azonban további vizsgálatokra van szükség a prognózis hatékonyságának bizonyításához. Javasolták továbbá az endotoxinok és citokinek, valamint a leukociták (CD18) adhézióját elősegítő receptorok elleni monoklonális antitestek beadását. A citokin felszabadulásának gátlásaként a pentoxifillint, az agy mikrocirkulációját elősegítő foszfodiészteráz inhibitort alkalmazták. A korábbi gyógyszerekhez hasonlóan szintén hiányzik a tapasztalat és az azt követő vizsgálatok hatékonyságuk bizonyítására 11 .

A folyadékkorlátozás hatékonyságát az agy ödémájának csökkentésében sokat vitatták. Ez az intézkedés, amelyet évekkel ezelőtt a tekintélyes gyermekorvosok támogattak, inkább elméleti megfontolásokon alapult, mint kísérleti adatokon. A kísérleti állatokon végzett, Singhi 12 által végzett vizsgálatok eredményei azonban megmutatják a vízkorlátozás semmilyen hatását az agyödémára és az intrakraniális hipertóniára, és éppen ellenkezőleg, a dehidrációs állapot kedvezőtlen hatását a baktériumok végső prognózisára. agyhártyagyulladás, különösen az agyi véráramlás csökkenése miatt. Jelenlegi ismereteink szerint a helyes hidratálás alapvető része a bakteriális agyhártyagyulladás kezelésének.

Antikonvulzív gyógyszerként a leggyakrabban alkalmazott gyógyszer a fenitoin 18 mg/kg kezdő dózisban, szívmonitorozással, majd 8 óra elteltével 2 mg/kg dózis mellett 8 óránként.