Ez a teljes szöveg a III. Klinikai Táplálkozás és Anyagcsere Kongresszuson, Santiago, 2002. április 18-20.
Szervezőbizottság: Dr. Eliana Reyes (elnök), Dr. Julieta Klaassen, Dr. Vнctor Charlнn.
Tudományos szerkesztő: Dra. Eliana Reyes.
Bevezetés
A bariatrikus műtétek legnagyobb kockázata az idő előtti vagy egyoldalú indikáció, amely akkor fordulhat elő, ha az elhízást műtéti betegségnek tekintik, amikor nem. Soha nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy az elhízás definíció szerint multidiszciplináris betegség, hogy egyetlen szakember számára is túl nagy, és nem valószínű, hogy egyetlen ember kezelheti az elhízott beteget.
Műszaki alternatívák
Jelenleg azok a műveletek, amelyek kizárólag malabszorpció generálásával működnek (kitérő ileal jejunum) nincsenek használatban, ezért nem veszik figyelembe ezt az elemzést.
A kóros elhízás műtéti kezelésére a műveletek két csoportja van:
-azok, amelyek csak a gyomrot zsugorítják, ily módon korlátozzák az ételbevitelt, úgynevezett gasztroplasztikák, és - olyanok, amelyek a gyomor méretének csökkentésén túl részleges felszívódási rendellenességet eredményeznek valamilyen típusú kitérő a vékonybélben.
Gasztroplasztikák
Különböző típusú gasztroplasztika létezik. Az elsők között alkalmazzák a vízszintes gasztroplasztikákat, amelyek abból álltak, hogy a felső gyomrot keresztben keresztirányban szűkítették zárójelekkel, 10–12 mm lyukat hagyva. Ezeket a gasztroplasztikákat nem használják, mert magas meghibásodási arányhoz kapcsolódnak.
Ezt követően a függőleges szalaggal végzett gasztroplasztikát alkalmazták. Ebben a műveletben a létrehozott tasakot párhuzamosan futja a Hiss szöge és a kilépő nyílás a gyomor kisebb görbületénél szintetikus szalaggal veszi körül, hogy elkerülje annak tágulását. . Sok országban hatalmas tapasztalatok vannak vele, és továbbra is érvényes. Van azonban néhány hátránya is: a zárójelek sora kinyílhat, és a táskát közli a gyomor többi részével, így kevésbé hatékony a művelet. Másrészt a szintetikus anyagok használata a gyomor közelében bizonyos problémákat okozhat, amelyek közül a legsúlyosabb a gyomor belsejébe való vándorlás. Összességében elmondható, hogy hosszú távon ez a művelet a betegek kb. 30% -ában sikertelenséget mutat (a súlyfelesleg kevesebb mint 50% -ának elvesztése vagy az elhízás megismétlődése), akiket újra kell operálni és át kell alakítani kitérő.
Az utóbbi időben széles körben alkalmazzák azt a technikát, amely csökkenti a gyomrot egy felfújható gyomorszalag segítségével, amelyet a gyomor fundusába helyeznek; a gyakorlatban homokóra gyomrot hoz létre, nagyon kicsi proximális zsebbel és egy áthaladó lyukkal, amely a 12-15 mm-es sávból áll. A hosszú távú végleges eredmények még váratnak. Felhívása fogalmi és gyakorlati egyszerűsége, abban az értelemben, hogy ez egy olyan eljárás, amely laparoszkóposan, nagyobb nehézségek nélkül végezhető el, és hogy a táska kivezetésének átmérője a szalag befúvásától függően tartható fenn. eszköz, amelyet a saját beteg kezelhet. Számos sorozat azonban beszámol néhány szövődményről, amelyek összeomlanak ennek a technikának az eredményeivel, többek között a sáv migrációjával, a gyomor prolapsusán keresztül és a nyelőcső motoros rendellenességeivel.
Egy nemrégiben kiadott, 2001 júniusi kiadványában egy, a bariatrikus sebészetben nagy tapasztalattal rendelkező csoport arra a következtetésre jutott, hogy a sáv eredményei az elhízott észak-amerikai populációban különböznek az Európában közzétettektől, és óvatosságra intenek ezen elem válogatás nélküli használata körül.
Vegyes technikák
Köztük vannak a kitérő gyomor- és kitérő vagy biliopancreaticus elterelés, amelynek egyik változatát a Scopinaro-művelet neve is ismeri, mert ezt a szerző írta le. A kitérő a gyomor nagyobb százalékos sikerrel, nagyobb súlycsökkenéssel, valamivel kevesebb késői kiújulással és a kudarc miatt jóval alacsonyabb újbóli működéssel.
Ennek a technikának sok változata létezik, és valószínűleg az a legközelebb áll az elsőhöz az a Mason-technika, amelyet 1966–1967 között fejlesztettek ki, amikor egy folyamatos gastrojejunostomiát hajtottak végre. Ez a művelet utánozta a gasztrektómia részösszegét; az epe visszafolyásának súlyos hátránya volt a kis gyomortáskában és a nyelőcsőben, és ez nagyon korlátozó művelet volt. Később a Y-ra váltotta Roux-ot, majd több változat is megjelent.
A központunkban eredetileg alkalmazott műveletet a helyi szintű tapasztalatoknak megfelelően módosították, ahogy az összes csoport teszi, és úgy tűnik, hogy ez jó kitérő. Eleinte a vízszintes 50 ml-es zsákot használtuk, de nem működött jól, mert a gyomor fundusa könnyen kitágul; most egy kis ferde táskát használunk.
Mielőtt még nem hajtottuk végre a gyomor szakaszát, de a betegek jelentős százalékánál kinyitották a zárójeleket, akiket ezért újra meg kellett műteni; most belefoglaljuk a gyomorszakaszt, amely technikai szempontból meglehetősen egyszerű, mechanikus varróeszközzel hajtják végre, és ez egy olyan eljárás, amely nagyon kevés időt vesz igénybe.
Nem használtunk sávot, inkább a hosszú hurokú retrocolicot és a retrogastricust használtuk, és az összes mesenterialis rést lezártuk az ileus kockázatának csökkentése érdekében, amely minden óvintézkedés ellenére a betegek bizonyos százalékában jelentkezik. A kitérő Amit jelenleg használunk, az egy nagyon kicsi táska, amelyet ferdén vágnak a gyomor kupolájába, az első rövid edény fölé. Ez egy kicsi anasztomózis, és a hurok a gyomortáska és a megmaradt gyomor között inszinációban marad; a gyomrot nem veszik ki, és fogantyút készítenek.
Röviden: a technikákat egyre inkább szabványosítják; mindegyiknek vannak kudarcai, még a kitérő, még a legjobb kezekben is; Ennek ellenére ez a technika a korlátozó technikákhoz képest jobb eredményeket ad, ráadásul megvan az az előnye is, hogy laparoszkóposan is elvégezhető, és tapasztalataink szerint kiválóan szabályozza a kapcsolódó patológiát.
A hátrányok alapvető eljárás jellegéből fakadnak, ehhez hozzáteszik a szigorú fegyelem szükségességét a páciens részéről a posztoperatív időszakban, főként a helyettesítő terápiáknak megfelelően. A műtét utáni időszakban a mechanikus ileus előfordulása az esetek 5% és 8% között mozog, és ez egy súlyos szövődmény, amely veszélyezteti e betegek életét; A gyomor kizárása az endoszkópos diagnózis szempontjából szintén fontos, mert minden alkalommal, amikor bármilyen típusú patológiát gyanítanak, diagnosztikai módszert kell keresni képalkotással.
A technika kitérő biliopancreaticus (Scopinaro)
A klasszikus gyomorreszekciót vagy a nagyobb görbület miatt bekövetkező gyomorreszekciót, úgynevezett hüvelyes reszekciót kell végrehajtani, hosszú defektív hurok felhasználásával és egy közös bélszakaszt vagy rövid, közös ágat hagyva 50, 75 és 100 cm-rel. A felszívódási zavar a fő hatásmechanizmus, amely megmagyarázza az ezen eljárások által kiváltott szövődmények típusát.
Ez egy gyomor reszekcióval járó nagy műtét, ezért fennáll az ilyen típusú beavatkozás kockázata, amelyhez hozzáadódik az elhízott betegé. Potenciálisan hasznosnak tekinthető a legmagasabb BMI-vel rendelkező betegeknél, vagyis azoknál, akik túlsúlyosak vagy mega elhízottak, és akiknek valószínűleg a legtöbb haszna származna ebből a technikából.
Gasztrektómia
A rendelkezésre álló alternatívák között szerepel a klasszikus gasztrektómia, amelynek során a gyomor egy részét eltávolítják, és megmarad egy nyombélcsonk és egy 200–400 cm3-es gyomortönk, egy 200 cm3-es táplálási hurok, egy 50 cm3-es közös hurok és a kétgyulladásos ág. A felszívódási zavar a fő hatásmechanizmus, így a betegeknek maradnak ennek az állapotnak a korlátai.
Az utóbbi időben a leggyakrabban használt változat nem vízszintes reszekció, mint a klasszikus gasztrektómiában, hanem a gyomor nagyobb görbületének teljes része eltávolításra kerül, meglehetősen egyszerű eljárás, amelyet mechanikus varróeszközökkel végeznek. Akkor az úgynevezett a kapcsoló vagy nyombélváltozás, amelynél a duodenum meg van osztva, és a vékonybél a pylorusra emelkedik, amely megmarad a dömping. Malabszorpció útján is hat.
A súly tekintetében az eredmények jók, de nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy nemcsak a testsúlyt kell ellenőrizni, hanem a beteg jólétét is. Általában a társult patológia, például a cukorbetegség, a diszlipidémia stb.
Ennek a technikának a hátrányai egyrészt a felszívódási zavarok, amelyek időhiány miatt itt nem kerülnek említésre; a gyomor rutinrezekciójának problémái; bár az egész életen át tartó helyettesítő terápia iránti igény növeli a kockázati arányt; és végül a vékonybél szövődményeinek kockázata, amelyet megoszt a kitérő.
Még mindig láthatunk nagyon régi diagramokat, amelyek összehasonlítják a gasztroplasztikát kitérő, amely a felesleges súly több mint 50% -os veszteségét eredményezi, de a vízszintes gasztroplasztikát gyakorlatilag már nem alkalmazzák. Másrészt bebizonyosodott, hogy a korlátozó technika eredményei rosszabbak, mint a kitérő.
Szolgáltatási tapasztalat
1992 óta ez a műtét egyre növekszik, és ma a kolecisztektómia után a második leggyakoribb műtét a Katolikus Egyetem Sebészeti Szolgálatában. A kereslet lenyűgöző, és amint arra Formiguera hivatkozik, hosszú a várakozási lista a betegektől, akiket nem mi választottunk ki, hanem táplálkozási szakemberek beavatkozásra.
2001-ben ez az érték 100 körül maradt, és tovább emelkedett. A közelmúltban a Katolikus Egyetem kórházában négy beteget operáltak kóros elhízás miatt egyetlen nap alatt, ami bizonyítja ennek az eljárásnak a felemelkedését és szükségessé teszi a felszíni elemzés kockázatának mérlegelését. Az El Mercurio újságban megjelent rajzfilm ugyanarra mutat, amikor a műtéten átesett közszereplőket gúnyolja. Ez a hatalmas igény aggasztó, mert más problémákat fog okozni, és kötelességünk megpróbálni szabályozni az elvégzett eljárások minőségét.
Sorozatunkban 1992 és 1996 között 42 beteget műtöttek a vízszintes tasakkal, gyomor szakasz nélkül, de ezt a technikát abbahagyták, mert a konzolok kinyíltak, a tasak kitágult, és több mint 20% -os meghibásodás történt. Azóta a már jelzett technikát alkalmaztuk, és az elmúlt két évben fokozatosan beépítettük a kitérő laparoszkópos; nem alkalmaztunk korlátozó műtétet.
Szerencsére eddig a műtéti mortalitás nulla volt, vagyis a műtét műtéti kockázata alacsony, de ez a megfelelő óvintézkedéseknek és a betegek nagyon gondos kezelésének köszönhető.
A nemek szerinti megoszlásban a nők dominálnak, a korosztály 14 és 64 év közötti, átlagosan 34 év.
A betegek többségének preoperatív BMI-je 41 és 49 között van, bár 50 felett van, néhányuk pedig 250 és 260 kg felett van; Ezeket a legnehezebb kezelni, és ahol a legnehezebb jó eredményeket elérni. Vannak olyan betegek is, akiknek a BMI-értéke 40 alatt van; általában a leghálásabbak, mivel néha a posztoperatív időszakban sikerül megközelíteniük ideális súlyukat.
Bonyodalmak
Az egyik súlyos szövődmény az akut gyomortágulat. Egy olyan betegnél, akinek valamilyen mechanikai okból a Roux-Y felépítését perkután elvégezték, posztoperatív akut gyomor dilatációt mutattak be, és kielégítően felépült.
Több mint háromszáz esetben két varratszáradás történt, amelyek posztoperatív peritonitis formájában nyilvánultak meg, és sürgősségi újbóli működéshez vezettek. Ezek a betegek nagyon súlyosak és életveszélyesek voltak, de szerencsére mindannyian előbbre kerültek.
A műtétre, a központi vénás katéterre, a műtéti sebre stb. A felső gasztrointesztinális vérzést sokáig nem látták; Korábban gyakrabban fordult elő, és két esetben a műtétet kényszerítette újra: egyikük a Roux Y technikai részletei miatt vérzett, a másik pedig a gyomortönk miatt.
A megfigyelt szövődményeknek nem volt szignifikáns kapcsolatuk a BMI tartományával, ami azt jelenti, hogy legalább tapasztalataink szerint az erősen elhízott ember nincs nagyobb kockázatban. Az életkor növekedésével azonban a szövődmények száma növekszik, ezért fontos, hogy a műtét jelzésekor szem előtt tartsuk a korosztályt.
Késői morbiditás
A száj anasztomotikus szűkülete viszonylag gyakori probléma, de könnyen kezelhető, és tapasztalataink szerint soha nem volt szükség a páciens újbóli operációjára emiatt, mivel az endoszkópos dilatáció elegendő volt.
Az incíziós sérv a nyílt műtét elkerülhetetlen szövődménye, és mint ilyen kezelni kell.
A potenciálisan legsúlyosabb probléma a bélelzáródás, amely nyolc betegnél fordult elő; Nyilvánvalóan növekszik a gyakorisága, ezért elengedhetetlen az óvintézkedések megtétele annak elkerülése érdekében.
Jelentős klinikai vérszegénység fordult elő két orvosnőnél, akik nem kontrollálták magukat, és nem is szedték gyógyszerüket; mindkettő javult. Ezek az esetek a betegellenőrzés és a fegyelem fontosságának megerősítését szolgálják.
Néhány betegnél kolelithiasis volt. Más csoportok rendszeresen eltávolítják az epehólyagot, de nem tesszük, ha a betegnek nincs kolelithiasis klinikája.
Értékelés és ellenőrzés
Sorozatunk nyomon követése meghaladja a hat hónapot, és várhatóan tizennyolc hónaposan jelentős számú beteggel folytatjuk. Gyakori, hogy hosszú távon az esetek több mint 50% -a elvész, mint minden olyan kezelés esetében, amelyet értékelni akarunk, de ami hosszú távon történik, az éppen a legfontosabb, ezért várnunk kell, hogy hosszabb nyomon követés és képes legyen kommunikálni ennek a technikának az eredményeivel. Ezért kizárólag az értékelés megkönnyítése érdekében használtuk.
Eredmények
Az eredményeknek nem lesz különbségük a BMI szerint, bár ez nem annyira egyértelmű, mert ha a súlycsökkenés százalékos arányát elemezzük, akkor egyértelműen azok a betegek részesülnek előnyben, akik nem meg elhízottak, vagyis azok, akiknek BMI-je van. 49 vagy annál alacsonyabb. A megabesszek relatív vesztesége alacsonyabb, és ritka, hogy a megaobák elérjék normális súlyukat; Például egy 250 kg-os alany aligha éri el a 80-at, de 100–150 kg lesz, ami mindenesetre indokolja a működését; ezért amúgy is műtétet jeleznek bennük.
Ami a vér lipidszintjét illeti, diszlipidémiás betegeknél a posztoperatív koleszterin jelentősen javul. Bennük a kitérő kiváló technikai alternatíva. Ugyanez történik az inzulinrezisztencia és a hiperinsulinémia esetén is.
Bár a társult patológia általában nagyon jól reagál, a cukorbetegek válasza, az inzulinrezisztencia és a disliplipémiák különösen figyelemre méltóak; Tapasztalataink szerint a válasz olyan, hogy egy vagy két hónap elteltével a betegek normalizálják a számukat, még súlyos diszlipidémia bizonyos eseteiben is. A pseudotumor cerebri is drámai módon reagál, amikor a beteg elkezd fogyni. Ezzel szemben az artériás hipertónia és az alvási apnoe lassabb.
A siker kitérő Meghatározása a súlyfelesleg 70% -ának fokozatos csökkenése a műtét utáni első évben. Nehéz, hogy amit az első évben nem engedtek le, azt később lehessen leengedni, ezért ebben a szakaszban szükséges a legnagyobb hangsúlyt és ellenőrzést helyezni.
Nehéz elérni az ideális súlyt, különösen mega-elhízás esetén, de az adatok azt mutatják, hogy a diszlipidémia korrigálódik, és hogy az artériás hipertónia és az alvási apnoe fokozatosan javul, csakúgy, mint az ál-tumoros cerebri fejfájás. Néhány női beteg, akinek az elhízás miatt elvesztette a termékenységét, még a műtét után is visszanyerte.
A műtét utáni hasmenés, még hosszú hurokkal is, váratlanul ritka tünet volt.
Az eljárás útvonala
Jelenleg a laparoszkópos vagy nyílt műtét elvégzése még mindig dilemma, de valószínűleg lassan mindenki tömegesen kezdi használni a laparoszkópos utat, miközben megtanulja, hogyan kell ezt csinálni.
Minden eljárás megvalósítható laparoszkóposan, a kitérő, biliopancreaticus elterelés stb. Tanulási görbét és drágább kórtermet igényel, de előnye, hogy a posztoperatív időszak rövidebb, és bár fontos, hogy ne áldozzuk fel az eljárás biztonságát vagy minőségét, jelenleg kitérő A gyomor olyan szabványosított technika, hogy az eredmény minősége még laparoszkópos úton is szinte egyenletes.
A laparoszkópos út valószínűleg a jövőben uralja majd a műtéti spektrumot; a nyitott műtétnek azonban mindig lesz terepe azoknál a speciális betegeknél, akiknek újbóli műtétre van szükségük, vagy akiknek tapadásuk van stb.
A laparoszkópos megközelítéssel kapcsolatos tapasztalataink eddig pozitívak voltak, bár nem mentek el nehézségek nélkül. Az átváltási árfolyamot időben közlik.
Összegzés
A jelenlegi korlátozó technikák a függőleges gasztroplasztika és a felfújható gyomorsáv. Vegyes technikák, kisebb-nagyobb korlátozással vagy felszívódási zavarral kitérő gyomor- és biliopancreaticus eltérítés.
Általában a vegyes technikák jobb súlykontrollt és a kapcsolódó patológia jobb szabályozását eredményezik. Ami a sikerek számát illeti, az első évben a kitérő megközelíti a betegek 90% -át.
A morbiditás közel 10%, a halálozásnak pedig 0,5% alatt kell lennie. Nyílt eljárásokban az operatív seb morbiditási tényező, ezért ez a laparoszkópos megközelítés egyik előnye.
A laparoszkópia jó választás a megközelítés problémájának megoldására, feltéve, hogy nem kényszeríti a sebészt egyszerűbb és alacsonyabb minőségű eljárás elvégzésére.