Klinikai reumatológia a Spanyol Reumatológiai Társaság (SER) és a Mexikói Reumatológiai Főiskola (CMR) tudományos terjesztésének hivatalos szerve. A Reumatológiai Klinika eredeti kutatási cikkeket, vezércikkeket, áttekintéseket, klinikai eseteket és képeket tesz közzé. A publikált tanulmányok főként klinikai és epidemiológiai, de alapkutatások is.

Indexelve:

Index Medicus/MEDLINE, Scopus, ESCI (Emerging Sources Citation Index), IBECS, IME, CINAHL

Kövess minket:

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

spondyloarthritis

A spondyloarthritis (Sp) a reumatikus betegségek csoportját alkotja, amelyek immunogén, klinikai, radiológiai és evolúciós jellemzőkkel rendelkeznek. Ebbe a csoportba tartozik a spondylitis ankylopoetica (AS), a reaktív ízületi gyulladás, a pikkelysömör arthritis (PSA), a gyulladásos bélbetegségekhez kapcsolódó ízületi gyulladás és a juvenilis krónikus ízületi gyulladás egy alcsoportja. A spondyloarthritis prevalenciája 0,2-1,2% a kaukázusi európai populációkban 2, és jelentős társadalmi-gazdasági hatása 3. Ebben a cikkben az AD korai diagnózisát egy meghatározott módon értékelik.

Az AD krónikus és fogyatékossággal járó reumatikus betegség, amelyet gyulladásos derékfájdalom, a gerinc korlátozott mobilitása és változó gyakorisággal perifériás ízületi gyulladás, enthesitis és akut elülső uveitis jellemez.

Egészen a közelmúltig az AD korai diagnózisának relatív értéke volt, a specifikus terápiás intézkedések hiányának következményeként. Noha a helyzet radikálisan nem változott, jelenleg olyan adatok állnak rendelkezésre, amelyek szerint a nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel (NSAID-okkal) folytatott kezelés, amely a tünetek ellenőrzésének egyik alapköve, védőhatással bírhat a strukturális károsodások ellen, ha folyamatosan veszik őket Másrészt az anti-TNF * szerek a betegség progressziója elleni hatékony kezelés lehetőségét kínálják, ha korai stádiumban alkalmazzák őket 5. Hasonlóképpen, bebizonyosodott, hogy az anti-TNF szerek kedvezően hatnak a betegség szinte minden fontos aspektusára, mint például a fájdalom, fáradtság, funkcionális kapacitás, mobilitás, perifériás ízületi gyulladás, enthesitis és a mágneses rezonancia képalkotásban (MRI) megfigyelt gyulladás.

Az AD diagnosztikai késésének oka többféle. Noha a gyulladásos derékfájás és a merevség általában az AD kezdeti megnyilvánulása, értékük korlátozott és elégtelen a diagnózis felállításához. Nincs specifikus laboratóriumi marker, és a normális eritrocita ülepedési sebesség (ESR) vagy a C-reaktív fehérje (CRP) adatok nem zárják ki a folyamatot. Másrészt nincsenek validált diagnosztikai kritériumok az AD számára. A módosított New York-i osztályozási kritériumokat 6 általában a diagnózis felállítására használják a klinikai gyakorlatban. E kritériumok szerint a beteg akkor definiált AD kategóriába sorolható, ha legalább egy klinikai kritérium (gyulladásos derékfájás, az ágyéki gerinc korlátozott mobilitása vagy a mellkasi tágulás korlátozása) és egy radiológiai kritériuma van (kétoldalú 2. fokozatú radiográfiai sacroiliitis vagy 3-4 fokozat egyoldalú). Ezen kritériumok érzékenysége 83%, specifitása 98%.

A New York-i osztályozási kritériumok alkalmazása az AD korai diagnosztizálásához több problémát vet fel. Az első az, hogy csak a klinikai adatok figyelembevételével is korlátozott ágyéki mobilitás és csökkent mellkasi tágulás késői jelenség lehet. A második és az alapvető a radiográfiai sacroiliitis hiányosságaiban rejlik, amelyek kulcsfontosságú elemek a közelmúltban kialakult esetek besorolásában. Egyrészt az AD kialakulásának 50-70% -ában a radiográfiai sacroiliitis megfigyelése 5 és 10 év, 15-25% -nál pedig még tovább tart. Ezenkívül az úgynevezett 2. fokozatú sacroiliitist (minimális rendellenességek az erózió vagy a szklerózis kis lokalizált területeivel, az ízületi tér megváltozása nélkül) néha nehéz körülhatárolni. Valójában az esetek 20% -ában téves lehet a sacroiliitis 1. vagy 2. osztályba sorolása. Így a diagnózishoz használt AD besorolási kritériumok késői és néha zavaróak lehetnek.

E korlátozások kiküszöbölése érdekében az 1990-es évek elején megjelentek a spondyloarthritis osztályozási kritériumai, amelyekben a radiológiai sacroiliitis nem volt elengedhetetlen. Amor és mtsai 9 kritériumai, valamint az Európai Csoport a Spondyloarthropathiák Kutatásáért Csoport (ESSG) kritériumai, utóbbiak gyulladásos derékfájáson vagy perifériás ízületi gyulladáson alapulnak, más tényezők, például családtörténet, pikkelysömör, urethritis/cervicitis egyidejűségével./hasmenés, gyulladásos bélbetegség, váltakozó fenékfájdalom vagy enthesopathia, lehetővé tette a betegek nagy számának besorolását 10. Ezeknek a kritériumoknak a problémája az a következetesség, hogy a hosszanti nyomokban nem következetesek. Egy Spanyolországban végzett tanulmány megállapította, hogy 5 év elteltével a korábban ESSG-kritériumokkal meghatározott eseteknek csak 53% -a tartozott ebbe a csoportba, ezért jelenleg nem tekinthetők kellően következetesnek 11. Ezen kritériumok pozitív hozzájárulása azonban a differenciálatlan spondyloarthritis fogalmának a napi gyakorlathoz való elhatárolása volt.

Differenciálatlan spondyloarthritis. Axiális spondyloarthritis

A beteg akkor tekinthető differenciálatlan spondyloarthritisnek, ha megfelel a spondyloarthritis ESSG vagy Amor kritériumainak, és nincs bizonyíték arra, hogy specifikusabb entitást definiálna. Nincsenek patognomonikus klinikai adatok a differenciálatlan spondyloarthritisről (Spi), bár a gyulladásos derékfájás, a perifériás ízületi gyulladás és ritkábban az enthesitis a Spi 12 legjellemzőbb klinikai jellemzője .

A gyulladásos ágyéki fájdalmat eredetileg krónikus (több mint 3 hónapig tartó) fájdalomként határozták meg, amely 40 éves kora előtt jelentkezett, alattomos kezdettel, testmozgással enyhítve és 30 percnél hosszabb reggeli merevség kíséretében. Más szerzők jelezték, hogy a fenék váltakozó fájdalma és a túlnyomórészt éjszakai gerincfájdalom szintén releváns lenne a meghatározása szempontjából. Jelenleg gyulladásos derékfájásnak számít, ha a dőlt betűvel jelölt négy elem közül legalább kettő teljesül 15 .

A Spi-ben szenvedő betegeknél általában nincsenek az AD-re jellemző sacroiliacus ízületek radiográfiai változásai, bár néha előfordulhatnak syndesmophytes.

A differenciálatlan spondiloartritideket olykor úgy értelmezték, hogy az AD kevésbé agresszív formái. A legutóbbi sorozatok, köztük a REGISPONSER sorozat, megállapították, hogy az evolúció, az agresszivitás, valamint a klinikai és analitikai megnyilvánulások ugyanakkor hasonlóak az AD-ben és a Spi-ben szenvedő betegeknél (1. táblázat) .

A Spi evolúcióját tekintve alapvetően két alcsoport van: azok, amelyek az EA-ba jutnak, és azok, amelyek mindig megkülönböztetetlenek maradnak. Azok a betegek, akik AD-re fejlődnek, ilyen gyorsan vagy többnyire évekig tartanak, hogy megmutassák az ezt meghatározó sacroiliacus ízületek szerkezeti változásait. Vannak olyan tényezők, mind a klinikai, mind a képalkotó technikák (MRI), amelyek a korai szakaszban segítenek azonosítani azokat a betegeket, akiknél a legvalószínűbb az AD kialakulása. Ezért, hogy ezt az alcsoportot az AD klinikai spektrumának részeként definiálhassuk, meghatározták a túlnyomórészt axiális érintettségű, differenciálatlan spondyloarthritis kifejezést, pontosabban axiális spondyloarthritis kifejezést.

A ankylopoetikus spondylitis/axiális spondyloarthritis korai diagnózisa

Nemrégiben felvetődött, hogy gyulladásos derékfájással, de radiológiai sacroiliitis nélkül szenvedő betegeknél meg lehet állapítani az axiális spondyloarthritis diagnózisát, ha egy adott esetben meglévő klinikai, analitikai és/vagy képalkotó adatok 90-nél nagyobb valószínűséggel rendelkeznek. % az AD/axiális spondyloarthritis betegség esetében 17 .

A végső valószínűség kiszámításának kiindulópontja az axiális spondylitis (beleértve az AE-t és a sacroiliitis nélküli axiális, differenciálatlan spondyloarthritis) prevalenciáját bármilyen típusú krónikus derékfájdalommal (több mint 3 hónapig tartó) szenvedő betegek körében, amely 5% (előzetes valószínűség) 18. Ha a derékfájás gyulladásos, ez a valószínűség csak 14% -ra nő, nyilvánvalóan nem elegendő. Annak ismerete, hogy a diagnosztikai teszt érzékenysége és specifitása az előzetes valószínűséggel kombinálva lehetővé teszi a betegség utáni teszt bemutatásának valószínűségének kiszámítását, arra késztette a német szerzőket, hogy matematikai modelleket javasoljanak az AD/axiális spondyloarthritis diagnózisára.

Figyelembe véve a különféle vizsgálatok érzékenységi és specifitási adatait, különböző populációkban, Rudwaleit számszerűsítette bizonyos klinikai, laboratóriumi és képalkotó paraméterek súlyát (valószínűség aránya [LR]) az AD későbbi kialakulásában (2. táblázat). Minél magasabb az LR, annál magasabb a paraméter diagnosztikai értéke. A 2. táblázatban szereplő adatokat a legjobb becslésnek kell tekinteni mindaddig, amíg azokat a prospektív vizsgálatok meg nem erősítik.

A betegség (axiális AE/SpA) megjelenésének valószínűségét, amelyet 90% -nál nagyobb végső valószínűségként határozunk meg, döntési fával vagy könnyebben az adott páciensben talált LR-k szorzata alapján határozzuk meg.

A krónikus derékfájással járó betegek körében az AD/axiális spondyloarthritis 5% -os prevalenciájából kiindulva, ha a betegben talált paraméterek LR-k szorzata például 20 körül van, akkor a betegség valószínűsége 50% lenne. . Ha a szorzat 80, a valószínűség 80% körül lenne, de ha a különböző LR-k szorzata nagyobb, mint 200, akkor a valószínűség meghaladja a 90% -ot, ami elfogadható az AD/axiális spondyloarthritis diagnózisának mérlegeléséhez (1. ábra ).

1. ábra A spondylitis ankylopoetica/axialis spondyloarthritis kialakulásának valószínűsége egy adott beteg hajlamosító tényezőinek valószínűségi arányainak (LR) szorzata alapján. Módosítva: Rudwaleit et al. 7 .

Ennek a módszertannak az értéke a közelmúltban bebizonyosodott a közelmúltban jelentkező derékfájdalommal küzdő populációkban. A krónikus derékfájás és gyulladásos derékfájás esetén a reumatológushoz irányított betegekre alkalmazva az Amor-kritériumokat, az ESSG-kritériumokat, a diagnosztikai algoritmust és az LR-terméket, ez utóbbi módszerrel (a legmegbízhatóbb), a az AE/differenciálatlan spondyloarthritis azonosítása a 3 hónapnál hosszabb derékfájással járó populációban 98,7%, a gyulladásos derékfájás esetén pedig 99,2% volt. A mechanikai károsodásban szenvedő betegek csak a 0,5% -át és 1% -át diagnosztizálták tévesen.

Az új diagnosztikai technikák, például az ultrahangos eszközök alkalmazása az enthesitis jobb azonosításához vagy a genomika fejlődéséből származó információk, a jövőben javíthatják a diagnosztikai kapacitást.

A javasolt diagnosztikai módszertan általános elfogadását megelőzően azonban a kezdetektől biztosítani kell a különböző paraméterek súlyát a jól megválasztott populációkban és megerősítést a longitudinális vizsgálatok során.