Klinikai eset
A foszfát-beöntések használatából eredő súlyos tetánia, esetjelentés
A foszfát beöntés toxicitása szempontjából másodlagos tetan, esettanulmány
María José Núñez Sánchez a, szül, Sofía Leighton Swaneck b, c, Franco Díaz b, d
Gyermekorvosi ösztöndíj, Német Klinikai Orvostudományi Egyetem, Fejlesztési Egyetem. Santiago, Chile
b Kritikus gondozási terület, Padre Hurtado kórház, San Ramón, Chile
c Orvosi gyakornok, Orvostudományi Kar, Német Klinikai Fejlesztési Egyetem. Santiago, Chile
d Gyermek intenzív osztály, Clínica Alemana. Santiago, Chile
Kulcsszavak: Foszfát beöntés; székrekedés; tetánia; hiperfoszfémia; hipokalcémia.
Kulcsszavak: Foszfát beöntés; székrekedés; tetánia; hiperfoszfémia; hipokalcémia.
Bevezetés
A székrekedés gyakori probléma a gyermekgyógyászatban, egyre gyakrabban fordul elő a növekvő számú speciális egészségügyi szükséglet miatt, de a nyugati életmód miatt kockázati tényezők nélküli gyermekeknél is. A foszfát beöntéseket gyakran használják krónikus székrekedés és fekáliák ambuláns kezelésére, kórházi gyermekeknél és sürgősségi szolgálatoknál. A gyermekgyógyászati betegeket összetételük, adagolásuk és beadásuk sajátosságai miatt súlyos, potenciálisan végzetes toxicitás fenyegeti. Ennek a közleménynek a célja a foszfát beöntés miatti súlyos toxicitás eseteinek beszámolása funkcionális székrekedésű óvodáskorú gyermeknél, egyéb kockázati tényezők nélkül.
Klinikai eset
2 éves, 7 hónapos nő, nő, akinek anamnézisében funkcionális krónikus székrekedés volt, farmakológiai kezelés nélkül. Édesanyja 48 órán át vészhelyzeti hasi fájdalmakkal, hányás nélkül, láz nélkül, súlya 15 kg volt a sürgősségi szolgálatnál. Az anya széklet hiányáról számolt be az elmúlt 72 órában. A pulzusa 126 ütés/perc volt, a vérnyomás 90/48 Hgmm, a telítettség 96% a környezeti FiO2-vel. A fizikális vizsgálat száraz nyálkahártyát fedezett fel, amely kompatibilis az enyhe kiszáradással, légzési nehézség nélkül, orientált és atingens. Nagy hasi duzzanat és fájdalom a bal szárnyban. A sima hasi röntgen a vastagbél transzverzális szegmensének kitágulását mutatta, amely a vastagbél keretein belül jelentős stercoracalis anyaggal társult, ami fecalomára utal (1. ábra).
1.ábra. A felvételi röntgen a vastagbél keresztirányú szegmensének kitágulását mutatja, amely a vastagbél keretein belül jelentős stercoracikus anyaggal társul, ami fecalomára utal.
Foszfát beöntést jeleztek, amely körülbelül 60 ml (fél üveg) felnőtt Fleet®-t (Synthon, Chile) kapott. Széklet hiányában ugyanazt az adagot 2 órával később megismételték, a beöntés megszüntetéséről nem volt nyilvántartás. Figyelembe véve a fecaloma foszfát beöntéssel való megkülönböztetésének sikertelenségét, úgy döntöttek, hogy proctoclyysis segítségével kórházba szállítják.
2 órával a gyermekgyógyászati osztályra való felvétel után a beteg a felső és az alsó végtagok hipertóniáját mutatta, társított fájdalommal, a tudat objektív veszélyeztetése nélkül. Fokális rohamként értelmezték, 0,1 mg/kg/IV-es midazolam-dózist kapott, és átkerült a kritikus betegegységbe.
163 ütés/perc tachycardiával, 97% -os oxigéntelítettséggel, további oxigénigény nélkül, de a végtagok fájdalmas hipertóniájának fennmaradásával, sírással, de érzéssel, Glasgow 15-tel (Kiegészítő anyag, 1. videó) vették fel.
A fizikai vizsgálatnak megfelelően a laboratóriumi vizsgálatok súlyos elektrolit-rendellenességeket mutattak ki, hiperfoszfémiával, hipokalcémiával és enyhe metabolikus acidózissal társuló hipernatrémiával (1. táblázat, nulla óra). A kezelést elektrolitpótlással, 10% 50 mg/kg 10% -os kalcium-glükonáttal jelöltük 2-szer, ami súlyos hipertóniát eredményezett. IV-es hidratációt is kapott 2,5% -os glükózoldattal elektrolitokkal (4,5 g/l nátrium-klorid és 2 g/l kálium-klorid), kiszámítva egy alkalommal 1800 ml/m 2 és 5 mg furoszemid intravénás beadását, diurézis 6,4 cm3/kg/óra. A tetania alábbhagyása után nem volt szüksége fájdalomcsillapításra. A foszfát beöntések használatának előzményei miatt sürgősségi proctoclyis-t végeztek 150 ml/h 0,9% SF 1000 cc + 10 ml folyékony vazelinnel 6 órán át, a fecaloma diszpergálódásának elérése érdekében. Az ezt követő kiegészítést 10% -os kalcium-glükonát 150 mg/kg/nap adagolással végeztük a normokalcémia eléréséig.
Asztal 1. A fő laboratóriumi vizsgálatok időbeli alakulása
A hipokalcémia kezelése után gyors klinikai javulás volt tapasztalható, a hypertonia a felvételtől számított 2 órán belül teljesen eltűnt. Nem alakult ki veseelégtelenség, hemodinamikai instabilitás vagy egyéb másodlagos elektrolit-zavar. Az 1. táblázat bemutatja a legfontosabb laboratóriumi eredményeket az ICU tartózkodása alatt. 3 nappal később otthonába engedték, a széklet és a fenntartó farmakológiai kezelés megoldásával.
Vita
A székrekedés gyakori probléma a gyermekgyógyászatban, amely az általános gyermekorvosi konzultációk körülbelül 3% -át és a gasztroenterológiai konzultációk 25% -át teszi ki, hozzávetőlegesen 10% -kal. Becslések szerint a funkcionális székrekedéssel rendelkező 3 gyermekből 1-nek életében legalább egy fecaloma-epizódja van. A megkülönböztetés kezelhető orális vagy enterális ozmotikus hashajtókkal, ozmotikus beöntésekkel, kenőanyagokkal és 3-5. Glicerin kúpokkal. .
2. táblázat. Foszfátozott beöntés összetétele, Fleet® (Synthon Laboratory, Chile) felnőtt és gyermek prezentáció
A foszfát-beöntésekkel történő mérgezés gyakoribb a gyermekgyógyászatban, különösen 5 év alatti gyermekeknél és olyan kockázati tényezőkkel, mint például veseelégtelenség (csökkent foszfor elimináció), bélmozgási rendellenességek (paralitikus ileus, Hirschsprung-kór, myelomeningocele, kolostomia), de ez kivételes azoknál a gyermekeknél, akiknek kórtana nincs. Ebben az utolsó csoportban az adagolási hiba a leggyakoribb ok az 5-7,10 .
A foszfát-beöntéssel történő mérgezés tünetei nagyon változatosak, az enyhe emésztési tünetektől a halálos kimenetelű kardiorespirációs kompromisszumokig, leggyakoribbak a hasi duzzanat, hányás, folyékony vagy véres széklet, hypernatremiás dehidráció, hipokalcémiás aritmiák, mint QT-megnyúlás és a legsúlyosabb esetben esetek, súlyos hypocalcaemiával járó neurológiai tünetek, mint ingerlékenység, paresztézia, tetania, gégegörcs, a tudat progresszív kompromisszuma, kóma és hipotalamusz diszfunkció miatti hipertermia. A leírt tünetek hirtelen jelentkezhetnek 30 perc és 4 óra között az 5-7 beöntés beadása után .
A jelentett esetben a foszfát beöntés mérgezés fő kockázati tényezője az életkor volt. Körülbelül 118 ml felnőtt Fleet® foszfát beöntés össztérfogatának feltüntetése váltotta ki a hipokalcémia miatt másodlagos tetániát. Fontos hangsúlyozni, hogy az oldat állandósága a végbél ampullájában olyan tényező lehetett, amely elősegítette a foszfor felszívódását. Minden gyermekkel foglalkozó gyermekorvosnak és orvosnak tisztában kell lennie az e gyógyszerek alkalmazásával járó kockázatokkal. A megfelelő dózis megerősítésén túl az orvosnak és/vagy az egészségügyi személyzetnek ellenőriznie kell a beöntés megszüntetését, még akkor is, ha a fecaloma hatékony lebontását nem sikerül elérni.
A gyártó ajánlása 2-5 év közötti gyermekek esetében 1/2 gyermekflotta és csak 5 év után adja be a teljes flottát. A gyártó és az irodalom nem javasolja 2 év alatti gyermekek számára a fokozott bélfelszívódás miatt 7. Nincsenek abszolút ellenjavallatok, de veszélyeztetett és 2 év alatti betegeknél korlátozni kell a használatát, és a szülők vagy gondozók otthonában nem ajánlott használni 7. Ebben a betegcsoportban az egyik lehetőség a glicerin kenőanyagok használata, például a Babylax® (Synthon, Chile), amelyek nem tartalmaznak foszfátot és nem rendelkeznek ozmotikus hatással 11 .
A foszfát beöntések gyermekgyógyászati bemutatása a felnőttekéhez hasonló összetételű, de csak a térfogat fele. Mivel a felnőtt és a gyermeki prezentációkat hasonlóan hívják, gyakori hiba az, hogy fel kell tüntetni egy fél üveg vagy fél tartályt, amely megduplázhatja a monobázisos foszfát és kétbázisú foszfát térfogatát és mennyiségét, amelyet a beteg kap (2. táblázat). A szakemberek ajánlása szerint 2-5 ml/kg oldatot 11 kell feltüntetni, a helyes felhasználást rektális csövön és fecskendőn keresztül kell végrehajtani, hogy az adagolás pontos legyen, különösen a veszélyeztetett betegeknél és 5 évnél fiatalabbaknál. Ezen okok miatt az FDA 2014 augusztusában riasztást adott ki a foszfát-beöntések székrekedés kezelésében történő felhasználásáról, vény nélküli szabad forgalmazásuk és lehetséges súlyos, esetleg halálos kimenetelű mellékhatások miatt 12 .
A foszfát-beöntések miatt másodlagos hiperfoszfémia kezelésének fő alappillére a foszfor eltávolítása a bél lumenéből (például vizes beöntésekkel) 13, a következő lépések meghatározásához biztosítani kell a jó veseműködést. Megfelelő vesefunkció esetén hiperhidratálást kell végezni és diurézist kell erőltetni (a foszfor eliminációja főleg vese) 5,6. A foszforkötők használata az emésztés eliminációjának elősegítésére, mint például a kalcium-karbonát vagy a kalcium-acetát, végezhető enterálisan, a bél lumenéből történő foszfor visszaszívódásának csökkentése érdekében 6, és tüneti hipokalcémia esetén biztosítani kell a kalciumot. A kalciumpótlásnak körültekintőnek kell lennie, törekednie kell a tünetek (görcsök, görcsrohamok, ritmuszavarok) enyhítésére, és nem arra, hogy a szérum kalciumértékét a normális határértékekre korrigálja, mivel hiperfoszfémia jelenlétében kalciumlerakódást okozhat a vesében 8. Károsodott vesefunkció esetén minden exogén hozzájárulást fel kell függeszteni, és fontolóra kell venni a vesepótló terápiát, ugyanez a szokásos kezeléssel járó refrakter vagy tartós oliguria vagy anuria esetén.
Következtetés
A foszfát-beöntések használata súlyos, potenciálisan halálos toxicitást okozhat gyermekeknél kockázati tényezők nélkül. Ebben a gyermekcsoportban az adagolás hibája a toxicitás fő oka. A hipokalcémia tünetei, például a hiperfoszfémia miatt másodlagos tetania, agresszív sürgősségi kezelést igényelnek a kapcsolódó szövődmények elkerülése érdekében. Minden gyermeknek gondozó orvosnak és egészségügyi személyzetnek ismernie kell a gyógyszer adagolását, helyes beadását és igazolását, valamint a foszfát-beöntéses mérgezés korai tüneteinek és jeleinek felismerését.
Hivatkozások
1. Van de Berg MM, Benninga MA, di Lorenzo C. A gyermekkori székrekedés epidemiológiája: szisztematikus áttekintés. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2401-9. [Linkek]
2. Mugie S, Benninga M. A székrekedés epidemiológiája gyermekeknél és felnőtteknél: Szisztematikus áttekintés. Rev Chil Pediatr. 2011; 25: 3-18. [Linkek]
3. Torres A, González M. Krónikus székrekedés. Rev Chil Pediatr. 2015; 86: 299-304. [Linkek]
4. Guiraldes E. A székrekedés kezelése, különös tekintettel a gyógyszerkezelésre. Rev Chil Pediatr. 2004; 75: 554-6. [Linkek]
5. Ladenhauf H, Stundner O, Spreitzhofer F. Súlyos hiperfoszfatémia nátrium-foszfátot tartalmazó hashajtók beadása után gyermekeknél: esetsorok és az irodalom szisztematikus áttekintése. Pediatr Surg Int, 2012; 28: 805-14. [Linkek]
6. Becknell B, Smoyer WE, O’Brien N. Hemodialízis a közelséges kimenetelű nátrium-foszfát-toxicitásra nátrium-foszfát beöntést kapó gyermeknél. Gyermekgyógyász sürgősségi ellátás. 2014; 30: 814-7. [Linkek]
7. Ballesteros M, Sánchez JI, Mar F. Intoxication nátrium-foszfát beöntés használata után. Egy Esp Pediatr. 2001; 55: 92-3. [Linkek]
8. Kostic D, Rodrigues ABD, Leal A. Átfolyásos peritoneális dialízis újszülött beöntés által kiváltott hiperfoszfatémiában. Pediatr Nephrol. 2010; 25: 2183-6. [Linkek]
9. Wason S, Tiller T, Cunha C. Súlyos hiperfoszfatémia, hipokalcémia, acidózis és sokk egy 5 hónapos gyermeknél egy felnőtt flotta beöntésének beadását követően. Ann Emerg Med. 1989; 18, 696-700. [Linkek]
10. Marraffa J, Hui A, Gólya C. Súlyos hiperfoszfatémia és hipokalcémia egy foszfáttartalmú flotta gyermek beöntés rektális beadását követően. Gyermekgyógyász sürgősségi ellátás. 2004; 20: 453-6. [Linkek]
11. Ríos MG. Gyógyszerek alkalmazása székrekedésben. Rev Chil Pediatr. 2000; 71: 438-40. [Linkek]
12. USA Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal. Gyógyszerbiztonsági közlemény: Az FDA figyelmeztet a székrekedés kezelésére a vény nélkül kapható nátrium-foszfát termékek ajánlott adagjának túllépése esetén bekövetkező lehetséges károkra. 2014; http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm380757.htm (utoljára 2016. április 18-án látogatták meg). [Linkek]
13. Biebl A, Grillenberger A, Schmitt K. Beöntés okozta súlyos hiperfoszfatémia gyermekeknél. Eur J Pediatr. 2009; 168: 111-2. [Linkek]
2016. április 30-án kapott; elfogadva 2016. december 17
Etikai felelősség
Emberek és állatok védelme: A szerzők kijelentik, hogy ehhez a kutatáshoz nem végeztek kísérleteket emberekkel vagy állatokkal.
Az adatok bizalmas kezelése: A szerzők kijelentik, hogy ebben a cikkben nincsenek betegadatok.
A magánélethez és a tájékozott beleegyezéshez való jog: A szerzők kijelentik, hogy ebben a cikkben nincsenek betegadatok.
Összeférhetetlenség
A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.
Levelezés:
A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van
Eduardo Castillo Velasco polgármester 1838
Ñuñoa, Santiago
593–11. Rovat
Tel .: (56-2) 2237 1598 -2237 9757
Fax: (56-2) 2238 0046