krónikus

В
В 		В

SciELO-m

Testreszabott szolgáltatások

Magazin

  • SciELO Analytics
  • Google Tudós H5M5 ()

Cikk

Mutatók

  • Idézi SciELO
  • Hozzáférés

Kapcsolódó linkek

  • Idézi a Google
  • Hasonló a SciELO-ban
  • Hasonló a Google-on

Részvény

Spanyol Journal of Emésztési Betegségek

nyomtatott változatВ ISSN 1130-0108

Tiszteletes esp. beteg dig.В vol.96В no.3В MadridВ 2004. márc


A krónikus kolecisztitisz miatt másodlagos hemobilia

R. de Quinta Frutos, L. Moles Morenilla, F. Docobo Durantez 1, J. A. Soto Pradas 2, J. Iriarte Calvo 3
és A. Vázquez Medina

Általános sebészeti szolgáltatások, 2 gasztroenterológia és 3 patológia. Vigil de Quiñones katonai kórház.
1 Klinikai menedzsment egység C.M.A. Virgen del Rocío Egyetemi Kórház. Sevilla

A hemobilia az a kifejezés, amely leírja a vér jelenlétét az epefában. Bemutatunk egy krónikus kolecisztitisz által okozott tüneti hemobilia esetét egy 57 éves, sárgaságban, gyomor-bélrendszeri vérzésben és epigasztrikus fájdalmakban szenvedő betegnél.
Áttekintjük ennek az entitásnak az etiológiáját, és kiemeljük a hasi ultrahang szerepét a diagnózisban. Esetünkben az ultrahangvizsgálat kimutatta az alvadék meglétét az epehólyagban. A klinikai képet a kolecisztektómia elvégzésével oldották meg, a beteg tünetmentes maradt a műtét után.

Kulcsszavak: Hemobilia. Ultrahang Kolecisztitisz.

BEVEZETÉS

A hemobilia kifejezést Sandblom vezette be 1948-ban, utalva az epefába történő vérzésre az erek és az epeutak közötti kóros kommunikáció miatt (1). Glisson a 17. században írta le először ezt az orvosi entitást (2). Jellemzi a klasszikus hármas kolikás fájdalom a jobb felső negyedben, sárgaság és gyomor-bélrendszeri vérzés (3).

A hemobilia ritka szindróma, bár egyre gyakrabban ismerik fel, kezelése ellentmondásos. Az ultrahang hatékony és biztonságos technika diagnózisának és evolúciós kontrolljának, amely lehetővé teszi a vérrögök kimutatását az epe- vagy intravesikuláris fában; a máj artéria aneurizmájának vagy intrahepatikus haematoma jelenléte (4).

Bemutatunk egy epehólyag eredetű tüneti hemobilia esetet, amelyben a hasi ultrahang lehetővé tette a vérzés valószínű eredetének felkutatását. Röviden áttekintjük ennek a betegségnek az etiopatogenezisét, és kiemeljük az ultrahangvizsgálat fontosságát diagnózisában.

KLINIKAI ESET

Egy 57 éves férfi, akinek személyi kórelőzményében artériás magas vérnyomás, hiatal sérv, krónikus alkoholizmus volt, dohányos, és bal vesekő miatt műtötték. Szokásos kezelése a következő volt: akamprozát; klometiazol; hidroxi-kobalamin, piridoxin, tiamin; tiaprid és nifedipin.

A páciens két napig 39 ° C-os láz miatt érkezett az ügyeletre étvágytalansággal és aszténiával. 15 kg súlycsökkenésről számolt be az elmúlt hónapokban. Időnként idő-tér dezorientáció mutatkozott.

A fizikális vizsgálat 129 ütés/perc pulzusszámot mutatott, BP 131/64 Hgmm, a hónalj hőmérséklete 39 ° C volt. Tudatos és együttműködő beteg, bradysychicus, nyaki merevség nélkül, enyhe kötőhártya-sárgasággal. Csökkent hólyagos zörej a jobb tövön, néhány izolált rhonchi mindkét tüdőmezőben. Ritmikus szívhangok. Puha és lenyomható has, négy ujjának hepatomegalia és a jobb felső negyed fájdalmas puha tömege. Megőrzött perisztaltika. Az alsó végtagokban nincs ödéma, bár a trofikus rendellenességeket értékelték.

A kezdeti elemzésben leukocitózisa volt (14 700), 82% -os neutrofiliával, 10,3% limfocitákkal, 14,0 g/dl hemoglobinnal. Az alvadási vizsgálat normális volt. A kiemelt biokémia: teljes bilirubin 1,9 mg/dl, közvetlen bilirubin 1,4 mg/dl, közvetett bilirubin 0,4 mg/dl, GOT 133 U/L, GPT 109 U/L, FA 247 U/L, összes fehérje 6,3 g/dl, koleszterin 130 mg/dl és vércukorszint 158 ​​mg/dl.

A mellkasi és sima hasi röntgenfelvételek nem mutattak szignifikáns eredményt.

A beteget felvették tanulmányozásra és kezelésre. A következő napokban sötét székletet és hányingert mutatott be.

A hasi ultrahang kiterjesztett epehólyagot mutatott, heterogén echogén tartalommal, szonikus árnyékok nélkül, nem egyenletes falvastagítással, intravesikuláris vérrögökre és vastag epére utaló képek, kompatibilisek az epehólyag karcinómával, vérzéssel vagy kialakult gyulladásos folyamattal; máj patológiás foglalkozások vagy kolesztázis nélkül; a hasnyálmirigy feje közelében 6 mm-re mért közös epevezeték; a lép normális volt, és a máj hilumban vagy a retroperitoneumban nem volt lymphadenopathia.

A felvételt követő napon 39 ° C-os csúcspontja volt, soros vérkultúrát kapott, ami pozitív volt Escherichia coli. Az egymást követő napokban a láz eltűnt, amikor megkezdődött az antibiotikum-kezelés.

A felvételt követő hetedik és tizedik nap között számos súlyos epigasztrikus fájdalom ismétlődő epizódot mutatott be. A sárgaság fokozatosan nőtt. A tizedik napon 3,5 mg/dl teljes bilirubint igazoltunk; közvetlen bilirubin 2,9 mg/dl. A hematokrit 24,2% -ra, a hemoglobin pedig 7,8 g/dl-re csökkent. A széklet okkult vérvizsgálata pozitív volt. 3 zsák csomagolt vörösvértestet transzfundáltunk. A tumor markerek normálisak voltak, kivéve a CA 19,9-et: 127,6 U/ml.

Hasi komputertomográfiát végeztek, és szilárd kinézetű epehólyagot találtak, amely kompatibilis az epehólyag neopláziájával; a máj normál méretű és morfológiai.

Az epehólyag eredetű hemobilia diagnózisával feltáró laparotómiát jeleztek. Jobb subcostalis bemetszést végeztek. Megjegyezve egy normális megjelenésű, közepesen kitágult epehólyagot; kissé megnagyobbodott máj, normál megjelenésű; normális hasnyálmirigy-tapintás. A transzcisztás kolangiográfiát kóros leletek és az azt követő kolecisztektómia nélkül végezték el. Az epehólyag kinyitásakor nagy vérrög figyelhető meg benne.

A patológiai jelentés a következő volt: kolecisztektómiás minta 9 x 4 cm méretű; feszes és fényes külső felülettel és erodált, strukturálatlan nyálkafelülettel; a test szintjén van egy friss vérzési pont. Diagnózis: krónikus kolecisztitis nyálkahártya-fekély területeivel; a nyálkahártya rostos és ödémás megvastagodása; neoformatív folyamat hiánya (1. ábra).

A posztoperatív lefolyás jó volt, klinikai és analitikai javulással, normalizálva a hemogramot és a májfunkciós teszteket. A kórházi mentesítés a beavatkozást követő tizedik napon történt. Két év után nem mutatott be új emésztési vérzéseket vagy egyéb tüneteket.

Sandblom szerint a hemobilia fő okai a következők: véletlen trauma, műtéti trauma, gyulladásos sérülés, epekő, májdaganat és aneurysma (2). Jelenleg a hemobilia esetek 40% -a az epeutakon vagy a májon végzett diagnosztikai (5,6) és terápiás vizsgálatok után következik be (7,8). A hemocholecysta kifejezés az epehólyag belsejében lévő vérzésre utal; oka lehet kövek, daganatok és akut vagy krónikus kolecisztitisz, amelyek a nyálkahártya fekélyesedését és nekrózisát (9) vagy az edény közvetlen erózióját eredményezik. Az epének lítikus hatása lenne, amely örökre fenntartaná a sérülést. Esetünkben a hemobilia krónikus cholecystitis miatt következett be, a nyálkahártya fekélyesedésével; közelmúltbeli vérzési pontot mutat.

A klasszikus tünetek a sárgaság és a görcsös fájdalom a jobb felső negyedben, amelyet emésztőrendszeri vérzés követ. A fájdalom általában vérveszteség után javul. A sárgaság a közös epevezeték vérrögök általi elzáródásának mértékétől függően változik (3). Hepatomegalia vagy tapintható tömeg látható a jobb felső negyedben (9). A gyomor-bélrendszeri fájdalom és a vérzési krízisek ismételten megismétlődnek, amíg az etiológiai kezelés meg nem valósul. Betegünk sárgaságot, epigasztrikus fájdalmat, vérszegénységet, melenikus székletet, hepatomegalia-t és egy tömeget mutatott a jobb felső negyedben. Ha az emésztőrendszeri vérzés epeúti rendellenességekkel társul, akkor fontolóra kell venni a hemobilia diagnózisát (10). Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a morbiditás és a halálozás arányos a vérzés gátlásának késedelmével.

A hemobiliát be kell vonni az obstruktív sárgaság, az emésztőrendszeri vérzés, az anaemia és a felső hasi fájdalom differenciáldiagnózisába (1).

A felső gasztrointesztinális endoszkópia lehetővé teszi a vérzés egyéb gyakoribb okainak kizárását; a hemobilia esetek 30% -ában vérrögök alakulnak ki a papillán keresztül (5,11). Esetünkben az endoszkópia hozzájárult a beteg vizsgálatának befejezéséhez.

A hasi ultrahangvizsgálat hasznos módszer a hemobilia diagnózisának megállapításához, az alvadék jelenlétének kimutatásával az epehólyagban vagy az epevezetékben (4,12). Ez lehetővé teszi a következő elváltozások kimutatását is: máj hematóma, máj artéria aneurizmák, epevezeték daganatok, máj és hasnyálmirigy, amelyek igazolják a vérzés eredetét (5,13). Az epehólyagban mindkét vérrög, epeiszap, genny vagy a rák exofita növekedése hasonló ultrahang megjelenést mutat (14). Betegünknél az ultrahang egy nagy vérrög jelenlétét mutatta ki az epehólyagban, hátsó akusztikus árnyék nélkül.

A hemobilia eredetének megállapításához használt további kiegészítő vizsgálatok a következők: hasi CT, rezonancia kolangiográfia, szcintigráfia technéciummal jelzett eritrocitákkal, endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia és perkután transzhepatikus kolangiográfia.

A hemobilia diagnózisa a celiacia artéria arteriográfiájával is elvégezhető, amely a legnagyobb érzékenységgel rendelkezik a vérzési pont megtalálásában, feltéve, hogy megfelelő váladék van (1).

A hemobilia kezdeti kezelésében szelektív artériás embolizáció ajánlott, amely hatékony eljárás alacsony szövődményességgel (15,16). A műtéti indikációkat az embolizáció, a reszekálható daganat és a kolecystitis kudarcának vagy szövődményeinek eseteire kellene fenntartani, amint ez a páciensünknél előfordult, akiknél a vérzés, a fájdalom és a sárgaság megszűnt a kolecystectomia után.

Összefoglalva, a hemobilia ritka entitás, amely jelenleg főleg a májban és az epevezetékekben végzett beavatkozásokhoz kapcsolódik. Fel kell venni a sárgaságban és a gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő betegek differenciáldiagnózisába. A hasi ultrahang egy gyors, vértelen és hatékony diagnosztikai módszer a hemobiliát okozó különféle elváltozások kimutatására, és kezdeti diagnosztikai eljárásként az endoszkópiával együtt ajánlott.

BIBLIOGRÁFIA

1. Jó éjszakát JE Jr, Blaisdell FW. Hemobilia. Surg Clin North Am 1981; 61: 973-9. [Linkek]

2. Sandblom P. Hemobilia. Surg Clin North Am 1973; 53: 1191-201. [Linkek]

3. Whelan TJ Jr. Hemobilia. In: Davis-Christopher (szerk.). Sebészeti tankönyv. Sabiston DC. 11. kiadás Philadelphia: WB Saunders Co, 1977. o. 1230-5. [Linkek]

4. Escolano CM, Lozano C, Cuesta A, Bonilla F, Blázquez JC, Vigueras I és mtsai. Tüneti hemobilia májbiopszia után. Az ultrahang értéke ennek a szövődménynek a diagnosztizálásában és ellenőrzésében. Rev Esp Enferm Dig 1995; 87 (2): 169-73. [Linkek]

5. Defarges V, Loscos JM, Meroño E, Fernández Madrid J, Carda P. ERCP által megoldott hemobilia másodlagos fájdalma és sárgasága és endoszkópos sphincterectomia. Rev Esp Enferm Dig 1996; 88 (6): 443-5. [Linkek]

6. Cetta F, Montalto G, Zuckermann M, Cetta D. Hemobilia, fertőzés, epe stasis és intrahepatikus kövek a májtranszplantált betegeknél. Sebészet 1998; 123 (1): 115-7. [Linkek]

7. Hayashi N, Sakai T, Kitagawa M, Kimoto T, Inagaki R, Ishii Y. Amerikai irányítású baloldali epefolyó: Kilencéves tapasztalat. Radiológia 1997; 204 (1): 119-22. [Linkek]

8. Livraghi T, Goldgerg SN, Lazzaroni S, Meloni F, Solbiati L, Gazzelle GS. Kis májsejtes karcinóma: Rádiófrekvenciás ablációval történő kezelés az etanol injekcióval szemben. Radiológia 1999; 210 (3): 655-61. [Linkek]

9. Sáinz B, Sueiras A, Buera M, Sola M, López Cano M, Vicens C és mtsai. A kolecisztitisz, mint a hemobilia ritka oka. Cir Esp 1995; 58 (2): 165-7. [Linkek]

10. Sandblom P, Mirkovitch V. Hemobilia: Néhány kiemelkedő jellemző és okuk. Surg Clin North Am 1977; 57: 397-408. [Linkek]

11. Sánchez-Pernaute A, Pérez Aguirre E, Ochagavía S, González López O, Díez L, Roca V és mtsai. Hemobilia HIV-pozitív, thrombocytopeniában szenvedő betegnél. Splenectomiával történő felbontás. Cir Esp 1998; 64: 486-8. [Linkek]

12. Obi S, Shiratori Y, Shiina S, Hamamura K, Kato N, Imamura M és mtsai. A perkután etanol injekcióval járó haemobilia korai felismerése hepatocelluláris carcinoma esetén. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12 (3): 285-90. [Linkek]

13. Született: M, Ortlepp J, Bontikous S, Amthor M, Weiser HF, Bruch HP. A máj hemangioma okozta időszakos aktivitás által kiváltott hemobilia. Dig Surg 2000; 17 (3): 292-6. [Linkek]

14. Bruguera CA. Hemobilia. In: Hasi ultrahang. Barcelona: Salvat (szerk.), 1982. p. 87. [Linkek]

15. Alcindor K, Hernández M, Moles L, Moles JC, Marcos F. Szelektív artériás embolizációval sikeresen kezelt posztoperatív masszív hemobilia. Rev Quir Esp 1984; 11 (3): 157-61. [Linkek]

16. Van Os EC, Petersen BT. A perkután májbiopsziával társult hemobilia másodlagos hasnyálmirigy-gyulladása. Am J Gastroenterol 1996; 91 (3): 577-80. [Linkek]

17. Dousset B, Sauvanet A, Bardou M, Legmann P, Vilgrain V, Belghiti J. Szelektív sebészeti javallatok az iatrogén hemobilia számára. Sebészet 1997; 121 (1): 37-41. [Linkek]

В A folyóirat minden tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt áll