Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején

Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon

Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon

Kövess minket:

vérzés

A gyomor-bélrendszeri vérzés mindig vészhelyzet, amely sürgős kórházi felvételt igényel a hipovolémiás sokk kezelésére vagy megelőzésére, a vérző elváltozás gyors azonosítására és kezelésének folytatására, hemosztatikus vagy gyógyító célokra. Az elmúlt években számos, főként endoszkópos, de angiográfiai technikát vezettek be, amelyek nagyon hatékonynak bizonyultak a vérző felső vagy alsó emésztőrendszeri elváltozások kezelésében, bár esetenként sürgős műtétre is szükség lehet.

A gyomor-bélrendszeri vérzés az egyik legriasztóbb állapot, amelyet a sürgősségi osztályon és a kórházon kívüli munkában dolgozó orvos végezhet.

A jó terápiás hozzáállás és a követendő prioritások pontos ismerete lehetővé teszi az ilyen típusú betegek megfelelő kezelését.

A gyomor-bélrendszeri vérzést az emésztőrendszerből származó vérveszteségként definiálják, és hogy áttekinthetőbbé tegyük ezt az áttekintést, arra szorítkozunk, hogy az alsó gasztrointesztinális és a felső gasztrointesztinális vérzés kategóriába soroljuk.

A gyomor-bélrendszeri vérzés jelentős számú vészhelyzetet okoz a kórházakban, ami az orvosi-sebészeti felvételek 1-2% -áért felelős. Hematemezis (szájüregi vérzés), melena (részben vagy teljesen emésztett vér kiürítése a végbélen keresztül) és haematochezia (élénkvörös vér végbéléből való vérzés) kategóriába sorolhatók. A legszélesebb körben alkalmazott osztályozás azonban az, amely a vérzés eredete alapján történik, így azokat, amelyek a Treitz szöge fölött erednek, felső gasztrointesztinális vérzésnek, és azt, amely alatta ered, alsó gasztrointesztinális vérzésnek nevezzük.

Bár mindegyikük hozzájárulhat a hipovolémiás sokk kialakulásához, a leggyakrabban a felső gyomor-bél vérzése. A felső gasztrointesztinális vérzés leggyakoribb oka ebben a sorrendben: nyombélfekély, gyomorfekély és nyelőcső-varikáció. Egyéb okok az 1. táblázatban láthatók.

Tekintettel az ilyen típusú segítségre szoruló betegek érkezésére, az első intézkedés prioritásai:
a) értékeli a kardiovaszkuláris stabilitás hemodinamikai állapotát és helyreállítását; b) a vérzés eredetének szindrómás helye és az aktivitás értékelése, és c) azonosítsa a vérzés és a kezelés okát
alkalmas.

Rendkívül fontos meghatározni a vérzés mértékét. A vérnyomás és a pulzus szabályozása decubitusban és ülő helyzetben, valamint a perifériás perfúziós állapot becslést ad a hangerő szintjéről.

A hemoglobinértékek értékelése azonban nem hasznos paraméter a vérzés kezdeti számszerűsítésében, mivel a kompenzációs fázisban normális lehet.

Ezután meg kell kezdeni az intravaszkuláris térfogat helyreállítását a beteg hemodinamikai stabilizálása érdekében (2. táblázat).

A vérmennyiség pótlásához két nagy kaliberű perifériás vonalat (14 vagy 16G) kell csatornázni. A központi vonalra nincs szükség, hacsak két vastag perifériát nem lehet legalább kezdetben kanülelni.

A cserét izotóniás megoldások alapján hajtják végre. Plazma-expanzorok használata javallt masszív vérzések esetén.

Vérzés esetén az életjeleket (óránkénti diurézis, pulzus és vérnyomás) folyamatosan figyelemmel kísérjük. A hemoglobint és a hematokritot a laboratóriumban értékelik a felvételkor és 4 óránként. Alvadási és vércsoport-vizsgálatot is végeznek a kereszt-egyeztetés mellett, és 4–6 egység csomagolt vörösvértestet és 3–4 egység plazmát tartanak fenn, ha van idő hátra, ha szükséges homológ vérrel átömleszteni. Ha hatalmas gyomor- és bélrendszeri vérzés van exsanguinnal, kezdje az O csoport negatív vérével, amíg a kereszteződések meg nem érkeznek (kb. 45 perc). Nem aktív vérzésben és 25-30% feletti hematokritban szenvedő betegeknél a transzfúzió szükségessége egyedivé válik, figyelembe véve az anaemia esését és toleranciáját.

Súlyos véralvadási rendellenességben szenvedő betegeknél frissen fagyasztott plazmát használnak. Hasonlóképpen jelentős trombocitopénia (

Hozzáállás a felső emésztőrendszeri vérzéshez

A felső emésztőrendszeri vérzésnél a következőket kell figyelembe venni:

1. A vérzés korábbi kórtörténete.

2. Gyomor-eróziós másodlagos hatású gyógyszerek bevitele.

3. Kísérő betegségek: krónikus májbetegség portális hipertóniával, visszér jelenlétével stb., Valamint a korábbi hányás a Mallory-Weiss-szindróma és a stresszhelyzetek kizárására, mint égési sérülések, traumák, kardiotorakális műtétek, hipotenzió, mechanikus szellőzés stb.

A felső gasztrointesztinális vérzés közül a peptikus fekély a leggyakoribb ok, amely az esetek körülbelül 50% -át teszi ki. A felső gasztrointesztinális vérzésre hajlamosító tényezők a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) alkalmazása. A felső gasztrointesztinális vérzés rosszabb prognózisával járó tényezők a következők: a) idős beteg, egyidejűleg krónikus betegségben; b) emésztési vérzés, amely hemodinamikai instabilitást okoz; c) NSAID-ok bevitele; d) a közelmúltbeli vagy aktív vérzés endoszkópos stigmái; e) az izzó posteroinferior oldalán és a kisebb görbület felső részén elhelyezkedő fekélyek prognózisa rosszabb, mivel a gasztroduodenális és a bal gyomor artéria közelében helyezkednek el, és f) az 1 cm szélességnél nagyobb fekélyek. átmérőjűek nagyobb valószínűséggel fellendül.

A negatív prognosztikai tényezőkkel rendelkező betegek kórházba kerülnek kezelésre, míg olyan fiatal betegek esetében, akiknek nincsenek aktív vagy közelmúltbeli vérzésük jelei, 12 órán keresztül megfigyelés alatt lehet tartani őket, és később elengedhetik őket.

Az emésztőrendszeri vérzés kezelése a következőkből áll:

1. A gyomormosásról nem bizonyították, hogy gátolná a vérzést, de nagyon hasznosak az endoszkópia diagnosztikai és terápiás értékének növelésére, valamint a területek nagyobb láthatóságára.

2. A gyomor antiszekretorjai (vazopresszin, szomatosztatin, H 2 antagonisták vagy protonpumpa-gátlók) (4. és 5. táblázat) nem bizonyultak hatékonynak a vérzés megállításában, de elősegítik a gyógyulást. Kezdetben intravénásan adják be, és amikor enterális táplálékot vezetnek be, akkor orális úton továbbítják, minimum 6 hétig tartva. Azoknál a betegeknél, akiknek anamnézisében nem szedtek NSAID-okat, a Helicobacter pylori fennállásának kizárására légzési tesztet vagy ureázvizsgálatot végeznek a fekély résében és/vagy szerológiát; Ha ezen tesztek bármelyike ​​pozitív, a felszámolási kezelést körülbelül 7 napig végzik, majd ezt követően újraértékelik (4. táblázat).

3. Endoszkópos kezelés: az endoszkópiát diagnosztizálásra, a fekély elhelyezkedésére, prognosztikai értékelésére és kezelésére használják. A követendő terápiás manőverek az egyes központoktól függően változnak (elektrokoaguláció, lézeres koaguláció és szklerotizáló anyagok, például etanol-amin vagy etoxiszklerol injekciója). A szklerotikus kezelést akkor jelzik, ha aktív vérzés vagy látható ér látható a fekélyben; kiújulás esetén a kezelés megismételhető.

4. Sebészeti kezelés: a műtéti kezelést a következő esetekben kell elvégezni: a) súlyos vérzés, amely intenzív hemodinamikai instabilitást eredményez, és b) visszatérő vérzés az endoszkópos kezelés után.

5. Terápiás angiográfia: ezt a kezelési lehetőséget azoknál a betegeknél kell értékelni, akiknél az endoszkópia nem volt hatékony és nagy kockázatot jelent, ha műtéti beavatkozáson esnek át.

Abban az esetben, ha a gasztrointesztinális vérzést a nyelőcső varikációi okozzák, kezdetben endoszkópos szkleroterápiát hajtanak végre (választott kezelés); egy másik terápiás intézkedés az endoszkópos visszeres ligálás.

Az ebben az esetben jelzett farmakológiai kezelések a következők:

Szomatosztatin. Szelektív splanchnicus érszűkületet produkál, csökkent portál áramlási nyomással. 250 µg-os intravénás dózis után folyamatos 3 mg-os infúzió jön létre 500 ml fiziológiás sóoldatban 12 óránként, 48-72 órán át, az elkövetkező 24 órában a felére csökkentve, majd szüneteltetve.

Oktreotid. Ez a gyógyszer a szomatosztatin alternatívája. 50 µg-ot intravénás bolus formájában adunk be, majd ezt követően 50 µg/h folyamatos infúzióval 48 órán át.

Vazopresszin. Ez az előző kettő alternatívája, bár a környezetünkben nagyon kevéssé használják; megfelelő monitorozással kell beadni a súlyos kardiocirkulációs problémák elkerülése érdekében. Szintetikus analógja a glicpressin, amelynek aktivitása hasonló a szomatosztatinéhoz.

Sengastaken-Blakemore (1. ábra) vagy Minnesota tubus tamponád

1. ábra: Sengastaken-Blakemore szonda.

Fő indikációja az endoszkópos szklerózis megelőzésére szolgáló masszív vérzés, amelyet gyógyszeres kezelés nem kontrollál. Ezt a csövet helyezve 24 órán belül el kell távolítani a gyomor vagy a nyelőcső nyálkahártyájának iszkémiás károsodásának megelőzése érdekében.

Transjugularis intrahepatikus portoszisztémás sönt (TIPS)

Ez egy kiterjeszthető fémprotézis elhelyezéséből áll a szuprahepatikus véna és a portális ág között, amely kezelés elfogadható eredményeket hoz. Ezt a technikát a következő esetekben kell alkalmazni: a) tartós vérzés a megfelelő visszatérő endoszkópos és farmakológiai kezelés ellenére, és b) vérzés méhen kívüli varikumok miatt. Ellenjavallt azoknál a betegeknél, akik a következő állapotok bármelyikében szenvednek: portális trombózis, az alsó vena cava elzáródása, policisztás májbetegség, elégtelenség
súlyos hepatocelluláris, súlyos koagulopathia, korábbi encephalopathia, hepatocelluláris carcinoma vagy szepszis.

Sürgős műtétet végeznek azokban az esetekben, amikor a beteg az első vérzést követő első 3 hónapban a magas visszerek miatt továbbra is vérzik.

Nyelőcső-varikációban szenvedő betegeknél a vérzés megelőzése, mivel az első 3 hónapban gyakori, szkleroderma, szulfralfát, béta-blokkolók, TIPS és bypass műtét.

A nyelőcső-varikációkban a béta-blokkolók használata elfogadott, ha legalább II/IV vagy annál magasabb szintű visszérbetegségről van szó, vannak visszérgyulladások eritemás striae-val, cseresznyevörös foltokkal vagy diffúz vörösséggel (endoszkópos jelek, amelyek
vérzés gyanúja) és előrehaladott májműködési zavarban szenvedő betegek.

Hozzáállás az emésztőrendszer alsó vérzéséhez

Az ilyen típusú vérzés lehetséges etiológiájának mérlegelésekor figyelembe kell venni, hogy az idős betegeknél a leggyakoribb ok a diverz ticulosis és az angiodysplasia. A fiatal betegek alsó gasztrointesztinális vérzésének leggyakoribb okai az aranyér és az anális repedések, valamint a krónikus gyulladásos betegségek. Az alsó gyomor-bélrendszeri vérzéses betegek kórtörténete azt mutatja, hogy többségük visszatérő. A széklet megjelenése fontos adatokkal szolgálhat számunkra, így a vérrel borított széklet perianális eredetre mutat, míg a vérrel kevert széklet általában vastagbél eredetű.

Az etiológiai diagnózis eléréséhez klinikai kórtörténetet és alapvizsgálatokat kell végezni, és az anuscopy és/vagy rectosigmoidoscopy kell a kezdeti diagnosztikai teszt.

Egyéb vizsgálatok a diagnózis elmaradása esetén: a) szcintigráfia 99m Tc-vel jelölt vörösvértestekkel; Ez a technika érzékenyebb, mint az arteriográfia, mivel legalább 0,1 ml/perc áramlású vérző elváltozásokat észlel, de nem azonos pontossággal lokalizálja a vérző fókuszt, és nem teszi lehetővé a terápiás kezelést. b) az arteriográfia diagnosztikája érdekében a vérzés mennyiségének 0,5 ml/m-nek kell lennie; ezért azt jelzik, amikor a beteg erősen vérzik, és más vizsgálatok nem vezettek a diagnózis felállításához, és c) a bárium radiográfia nem hasznos az akut fázisban, de más technikákkal elérhetetlen vékonybél elváltozásokat képes lokalizálni. A kezelés, ha a vérzés nem áll le, és etiológiájától függően műtéti lehet.

Baena Díez JM, Sancho Perpiñán A, López Mompo C, Rams Rams F, Jiménez Navarrete S, Jaumet üstökös D. Omeprazollal, klaritromicinnel és amoxicillinnel végzett kezelés egy hétig. Hatékonyság és tolerancia a Helicobacter pylori felszámolásában az alapellátásban. Aten Primaria 1998; 22: 547-551.

NHI Konszenzus Konferencia. Helicobacter pylori peptikus fekélybetegségben. JAMA 1994; 272: 165-168.

Saltzman JR, Zawacki JK. A vérzéses peptikus fekélyek terápiája. N Engl J Med 1997; 338: 1091-1093.