Ez a teljes szöveg a 2002. december 4–5-i Santiagóban, a XX. Chilei Gasztroenterológiai Kongresszuson tartott előadás átdolgozott és szerkesztett átirata.
Társaságelnök: Dr. Juan Carlos Weitz V.
A peptikus fekélyek vérzésének gyakorisága csökkent. Egyes kockázati tényezők nem módosíthatók, és fontos felismerni a vérzés stigmáit. Leírják a látható, nem vérző ér, fekély, csatolt vérrögök, sugárvérzés jellemzőit és kezelését. Ezen elváltozások kezelése endoszkópos terápiával, amely ötvözi az adrenalin injekciót és a koagulációt, jelentősen csökkentette az újravéreztetési arányokat, összehasonlítva a monoterápiában egyedül részesülő betegeknél tapasztaltakkal. Egyéb sérülések, például nappa vérzés, foltok és tiszta alap fekély, nem igényelnek kombinált kezelést, és ambulánsan kezelhetők. Végül a műtét javallatait vérző fekélyes betegeknél jelzik.
Vérzés a peptikus fekélyből
Korábban a Los Angeles-i Egyetem Kórházának gasztroenterológiai szolgálatában a gyomor-bélfekélyből származó vérzés okozta a felső gyomor-bél traktusból származó összes vérzés 55% -át; ma ez a szám megfeleződött.
Az orvosok ismerik a kockázati tényezőket és a mortalitást, és mindig figyelembe veszik azokat. Néhány kockázati tényező nem változtatható meg a kezeléssel, mint például az életkor, a komorbiditás vagy a sokk kialakulása, de befolyásolható a diagnózis, a vérző megbélyegzések felismerése és a vérzés.
Látható erek
A látható, nem vérző edény a fekély tövében egy, általában három-négy milliméternél kisebb, kiemelkedő terület, amely nem látszik alvadék formájában, de különböző színű lehet, és a súlyos vérzés, kb. 50% -os újrakivérzéssel.
A fekély hisztopatológiáját többször lyukként írták le a mögöttes artériában. A látható erek átmérője általában kevesebb, mint 1 mm, és endoszkópos kezeléssel elérhetők. A felismeréshez szükséges másik elem az, hogy az ér a legközelebb van a felszínhez, vagy hogy a látható ér behatol a fekély alapjába; így ha az alatta lévő eret kezelni akarjuk, akkor a legjobb hely a látható érterületen és környékén van.
A látható erek átmérőjét tekintve a legtöbb fekélynek látható érei vannak, a gyomorfekélyeknél pedig az átmérőjük kevesebb, mint egy milliméter. Ezek a fekélyek a másodlagos vagy harmadlagos ágak behatolását jelentik, és nem a fő törzset. Kevés adat áll rendelkezésre a nyombélfekély látható hajóiról; boncolási vizsgálat van a nyombélfekély halálos vérzése esetén, amelyben az erek egyharmada nagyobb volt, mint két milliméter. Emlékeztetni kell arra, hogy ezek olyan betegek voltak, akik meghaltak, és a boncolások több mint 50 éves periódusnak felelnek meg. Becslések szerint a vérző nyombélfekélyben szenvedő betegek többségében az erek hasonlítanak a gyomorfekély erekhez, kicsiek és endoszkóposan kezelhetők.
Több mint húsz évvel ezelőtt közöltük a koaptatív koaguláció nevű alapelvet; szondát veszünk, amely lehet bipoláris vagy hőelektrokauter (bipoláris vagy fűtőtest) és az edényt megnyomják, hogy összenyomódjon és megszakítsa a véráramlást, és kis hő hatására lezárja. Ez laboratóriumban végezhető el, és lehetővé teszi az edények legfeljebb két milliméteres lezárását. Nagyobb ereknél ez a fajta hőterápia nem működik, és ligálást kell alkalmazni.
Munkálatokat végeztek fekélyek vagy nem visszeres vérzések endoszkópos hemosztázisának mechanizmusain, amelyek a következők: a vérlemezkék koagulációjának hő általi aktiválása; másodlagos ödéma (ami gyulladásos reakció); összehúzódás, egyes esetekben hővel vagy olyan vegyületekkel, mint az epinefrin; a már említett koaptáció; és mechanikus zárás, amelyre jelenleg nincs jó módszer.
Jet vérző fekélyek
Sugárhajtású fekély esetén jelenleg kombinált terápiát alkalmaznak; vagyis először az adrenalint injektálják, majd alvadási szondát alkalmaznak. Többpólusú elektrokoagulációs szonda vagy bármilyen más termikus technika alkalmazható, akár hőpróbával (fűtőtest), mint a bipoláris elektrokauterálásnál.
A kombinált terápia előnyeit leginkább a sugárvérzésnél értékelhetjük. Egy nagy, randomizált vizsgálat sugárvérzéses fekélyeket tartalmazott, amelyeket epinefrin injekció kombinált terápiájával, plusz multipoláris elektrokoagulációval vagy elektrokoagulációval kezeltek. Az elsődleges hemosztázis aránya a kombinált terápiás csoportban 100%, a másik csoportban pedig 80%. Emiatt az egyik technikával csökkenthető a vérzés, majd a másik módszerrel végleges vérzéscsillapítás érhető el.
A hongkongi csoport ugyanezeket az eredményeket érte el az epinefrin elektrokoagulációval kombinált alkalmazásának értékelésében, önmagában az epinefrinhez képest, sugárvérzéses fekélyekben: 100% hemostasis a kombinált csoportban és 93% a másik csoportban.
Az aktív sugárhajtású vérzéssel szemben emlékeztetni kell arra, hogy a súlyos fekélyes vérzés előfordulása 10–15%; Először az öntözést és a széles csatornás műszert használják. Ha gyógyszeres kezeléssel, bármilyen gyógyszerrel kezelik, az újravérzés kockázata nagyon magas, 80% -ról 90% -ra, és jelenleg az adrenalin és a hőterápia kombinációja ajánlott, amellyel az újbóli vérzés kockázata 15%, ha ezt később protonpumpa blokkolók.
Látható edény
A következő elvérzés, amelyet vérző megbélyegzésként ismerünk fel, a látható ér; az alján van egy gyöngyházszerkezet és talán egy alvadék, ami zavaró lehet, de mosáskor az üveg.
A kezelési lehetőségek a kombinált terápia, amely az epinefrin injektálása körülötte, majd az aljzat közvetlen koagulálása, így kavitált területhez jut; erős nyomás és jó koaguláció esetén az egész aljzat látható lesz.
A kérdés az, hogy a fekélyek kombinált terápiája látható edénnyel segíti-e az eredményt; Ugyanebben a randomizált vizsgálatban volt egy olyan betegek egy alcsoportja, akiknek látható erét csak multipoláris elektrokoagulációval vagy injekcióval plusz elektrokoagulációval kezelték, és a fő eredmény az újbóli vérzés tekintetében ugyanaz.
Figyelemre méltó az a tény, hogy a korábbi vizsgálatokkal ellentétben a koagulációt követően ezeket a betegeket kétszeres dózisú orális protonpumpa-blokkolókkal kezelték. Úgy gondolják, hogy ez elindítja a fekély gyógyulását és talán stabilizálja az alvadékot.
Összefoglalva: a látható ér 20-25% -os gyakorisággal rendelkezik a vérző fekélyek között. Az újbóli vérzés aránya az orvosi kezeléssel a legtöbb kórházban 40-50%. Meg kell vizsgálni, hogy van-e emelt edény öntözéssel, majd kombinált vagy monoterápia is alkalmazható, amíg a terület kavitálódik.
Cobs
Ez egy nehezebb sérülés, amiről nemrégiben beszámoltak Gasztroenterológia; ez egy vérrög egy fekélyben, amelyet nem lehet lemosni. A kezelés oka az, hogy feltételezzük, hogy valamilyen mögöttes érhez kapcsolódik, amely nem látható. Komorbiditással és krónikus patológiával rendelkező betegek tapasztalataink szerint a vérzés mértéke 25-35%, ami nagyon magasnak tekinthető. Ezen túlmenően az alvadék kétségtelenül elrejt egy mögöttes megbélyegzést, amely legtöbbször látható ér, bár lehet folt vagy nagyon ritkán semmi.
Korábban, amikor a vérrögök kezelésére monoterápiát alkalmaztak, anélkül, hogy eltávolították volna őket, az eredmények gyengék voltak, és a cauterizációval, injekciókkal vagy orvosi kezeléssel történő újrakivérzés aránya nem mutatott különbséget közöttük (33% - 38%).
Ami jelenleg folyamatban van, a csatolt alvadékok kombinációs terápiájának technikájának finomítása. Első lépésként 1/10000 epinefrint kell beadni a vérrög alapjába, a fekély belsejébe, majd az alvadékot hurkkal elvágják hő felhasználása nélkül, mint például sajtot vágva, majd egyesekkel koagulálják. hőtechnika (általában egy pohár alvadt), majd természetesen az orvosi kezelés és a korai etetés.
Így az alvadék széle köré fecskendezik be, hurokkal elvágva; ha ez egy kis edény, akkor a perem körül ismét adrenalin adható be. Ezután a bipoláris koagulátorral közvetlenül alvad, amíg semmi sem látszik, majd a szokásos orvosi kezelést kapja.
Ezt a technikát egy szerény méretű, randomizált vizsgálatban alkalmazták, és az újravérés aránya a protonpumpa-blokkolókkal kezelt orvosi csoportban endoszkópia vagy vérrög eltávolítás nélkül 35% volt a kibocsátás előtt; ezzel szemben az endoszkópos kezelési csoportban 0% volt a vérzés. A Mayo Clinic csoport egyik tanulmányában tapadt vérrögökkel, amelyeket epinefrin injekcióval és elektrokautírozással kezeltek, az újravérzés aránya 5% volt; az orvosi csoportban 34% volt.
Két szerény méretű tanulmányról van szó, amelyek ugyanazt az üzenetet közvetítik, vagyis hogy a fekélyekben a vérrögök előfordulása alacsony, 10% és 15% között van, de csak orvosi kezeléssel a vérzés mértéke 30% körüli. Kombinált terápia javasolt, adrenalin, hideg zselatin injekcióval, az alvadék eltávolításával, majd a tipikus hőterápiával. A betegeket biopsziával kell felismerni H. Pylori és rengeteg folyadékot kapnak, amint felépülnek a szedációból. Ha van újravérzés, újra kezelik őket. Legtöbbször 48 órán keresztül kórházba kerülnek, majd elbocsátják őket.
Egyéb sérülések
A Nappa vérzése, ha nincs látható alvadék vagy ér, kevésbé jelent problémát. A hongkongi tanulmányban alkalmazotthoz hasonlóan a kombinációs terápiának nincs előnye. Minden terápia, még az epinefrin önmagában is, az esetek 99% -ában éri el a vérzéscsillapítást. Alacsony kockázatú sérülés.
A nappa vérzésének előfordulása 14% körüli, és az újbóli vérzés tekintetében orvosi kezeléssel a Los Angeles-i Kórházban csak 10% volt. Más országokban, például Hongkongban ez az arány megközelíti a 30% -ot. Ha öntözéssel folytatódik a vérzés az endoszkópia során, bármilyen típusú monoterápia alkalmazható, és biopsziát lehet végezni H. pylori.
A foltok minimális problémát jelentenek, a súlyos vérző fekélyek körülbelül 10% -át teszik ki. Megmossuk és érintőlegesen tanulmányozzuk, hogy lássuk, nem emelnek-e fel, más szóval, hogy ez nem pohár. Az újravérzési arány nagyon kicsi: orvosi kezelés esetén 5% és 7% között van. Az endoszkópos kezelés nem javallt, mert nem jelent nagyobb előnyöket.
A tiszta alapú sebek nehézségekbe ütközhetnek, mert egyértelmű, hogy a beteg valahonnan elvérzett, és le kell mosni, hogy megbizonyosodjon arról, hogy nincsenek-e látható erek, még csak gyöngyház vagy kicsi sem. Alaposan meg kell nézni minden oldalról, ami néha nehéz lehet, különösen nagy mozgékonyság esetén, de tanácsos még néhány percet eltölteni olyan betegeknél, akiknek hipotenziója és súlyos vérzése van, annak biztosítása érdekében, hogy ne legyen rejtett ér . A tiszta bázissal rendelkező fekély prevalenciája 30%, az újravéreztetési arány pedig kevesebb, mint 3%. Az ilyen beteget korán engedik ki, sőt ambulánsan is kezelhető.
Sebészeti indikációk vérző fekélyben szenvedő betegeknél
A vérző fekélyek műtéti javallatai a következők:
- amikor az endoszkópos kezelés nem képes szabályozni a sugárvérzést;
- újravérzés, miután kétszer kezelték hőterápiával, azaz kombinált terápiával és protonpumpa blokkolókkal;
- amikor a vérzés az endoszkópos hozzáférés megkísérlése után folytatódik, például műtét után vagy valamilyen szűkület miatt;
- szövődmények, például perforációk esetén, amelyek ezeknél a technikáknál nagyon ritkák;
- a rosszindulatú fekély diagnózisa, amelyet gyakran összekevernek a gyomorfekélyrel, bár az Egyesült Államokban az esetek kevesebb mint 2% -ában tapasztalhatók.
Összegzés
Orvosi kezelés esetén fontos az újravérzés mértéke aktív sugárvérzéssel járó fekélyben, látható érben vagy csatolt alvadással, ezért ezeket a klinikai helyzeteket orvosi és endoszkópos kezelésben kell részesíteni.
Stigmata nélküli vérzésben: ha abbamarad, nem szükséges kezelni; ha nem áll le, elegendő a monoterápia.
Alacsony kockázatú elváltozások, például tiszta alapú fekélyek vagy lapos foltok esetén a betegeket mozgósítani és kórházban kezelni, vagy elengedni.
A gasztroenterológusnak szem előtt kell tartania, hogy a fekélyek gyakorisága nem számít, sokkal inkább az, hogy a stigmata előfordulása azt jelzi, hogy manapság 40% -ukat nem kezelik endoszkóppal, amelyek lapos foltok (10%) és tiszta alapú fekélyek (30). %). A fennmaradó esetekben (60%) sürgősségi endoszkópiára van szükség súlyos vérzéssel járó fekélyek kezelésére; jelölteket a leírt kezelésekhez.
Ez a teljes szöveg a 2002. december 4–5-i Santiagóban, a XX. Chilei Gasztroenterológiai Kongresszuson tartott előadás átdolgozott és szerkesztett átirata.
Társaságelnök: Dr. Juan Carlos Weitz V.
Kiállító: Dennis Jensen [1]
Társulás:
[1] UCLA, Kaliforniai Egyetem, Los Angeles, Egyesült Államok
Idézet: Jensen D. A gyomor-bélrendszeri vérzés a peptikus fekély miatt: megbélyegzés és kezelés, monoterápia vagy kombinált terápia. Medwave 2003. június; 3 (5): e786 doi: 10.5867/medwave.2003.05.786
Megjelenés dátuma: 2003.01.06
Megjegyzések (0)
Örülünk, hogy érdekel egy cikkünk kommentálása. Megjegyzését azonnal közzétesszük. A Medwave azonban fenntartja a jogot, hogy később eltávolítsa, ha a szerkesztőség vezetése megjegyzését a következőképpen tekinti: bármilyen módon sértő, irreleváns, triviális, nyelvi hibákat tartalmaz, politikai harangokat tartalmaz, kereskedelmi célokra szolgál, különösen valakitől származó adatokat tartalmaz, vagy olyan változásokat javasol a betegkezelésben, amelyeket korábban nem publikáltak egy szakértői lapban.
Még nincsenek hozzászólások ehhez a cikkhez.
A hozzászóláshoz be kell jelentkezned
A Medwave cikkenként HTML nézeteket és PDF-letöltéseket tesz közzé, a közösségi média egyéb mutatóival együtt.
A statisztikák frissítése 48 órás késéssel fordulhat elő.