Emésztési vérzés

emésztési

10.1. FELSŐ GASTROINTESTINÁLIS VÉRTÉS

Dr. Germбn Cabrera Romero,
Victor Macedo Peсa


MEGHATÁROZÁS

Különböző betegségek által okozott vérveszteség, amely befolyásolja az emésztőrendszert az oropharynxtől a Treitz szalagig. A veszteség mennyisége szerint:

? Enyhe gasztrointesztinális vérzés (krónikus vérszegénység),
? Mérsékelt emésztőrendszeri vérzés,
? Hatalmas gasztrointesztinális vérzés (a vérmennyiség 30-40% -át meghaladó veszteség).

A következőképpen lehet bemutatni:

Hematemesis: A gyomorszekréció által nem emésztett friss vér hányása, az oropharynx és Treitz közötti vérzés, és Melena kísérheti.

A vérzés jellege a következőktől függ:

- A vérzés helyéről,
- A vérzés gyorsaságáról,
- A gyomor kiürülésének sebességétől,
- Lehet: makroszkopikus és mikroszkópos.

Melena: A fekete széklet kiutasítása - csak 50-150 ml vérzésre van szükség annak előállításához. A gyomor-bél traktus vérzésének kátrányos színe annak köszönhető, hogy a sósav hemoglobinra kifejtett hatása révén savas Hematin termelődik, vagy a HEM-ből kén termelődik. Hidrogén-szulfid hatására a Hb vasára.

A hematemesis nélküli sörény általában disztális pylorus sérülést jelez.

1. ETIOLÓGIA

1.1. Gyomorfekély

A nyombélfekély vérzése négyszer gyakoribb, mint a gyomorfekély, de mindkettőnek ugyanaz a vérzési hajlama.

A masszív vérzés gyakorisága 10-15%, amelyet általában a regionális artéria gyulladásos folyamata perforál.

* Hely:

a) Duodenalis izzó.
b) Kisebb görbület.
c) Prepyloric zóna.

Ezek közül a kisebb görbület gyakoribbá teszi a masszív vérzéseket, de általában a duodenális a leggyakoribb.

A fekély helye és a vérzés súlyossága közötti összefüggés oka a fő artériák, a kisebb görbület, a koszorúér, a pyluricus és a gastroduodenalis károsodás.

* Gépezet:

1.2. Akut nyálkahártya-sérülések/gyomorhurut

Ezek a sérülések lehetnek:

Magányos vagy többszörös (a leggyakoribb).

A teljes nyálkahártya kompromisszuma (vérzéses nekrózis).

Nem érik el a nyálkahártya izmos részét; tehát nem valódi fekélyek.

Gyakoribb hely: test, szemfenék és nagyobb görbület, ellentétben a jóindulatú fekélyekkel, amelyek az antrumban helyezkednek el, és a kisebb görbület.

Stressz fekélyek:

Ebbe a kategóriába tartoznak, és akut gastroduodenalis sérülések, sokk, posztsebészeti szeptikémia, traumás vagy égési sérülések. Ebben az esetben a sósav vagy a gyomor szekréciója nem növekszik, hanem a splanchnicus véráramlás csökken; akkor a felszínes gyomornyálkahártya iszkémiás károsodása következik be. Ezenkívül a szepszisben koagulációs rendellenességek vannak, vagy a következők beadásával:

Nem szteroid gyulladáscsökkentők.

Alkohol: gyomorszekréció.

1.3. Nyelőcső-varices

Ez a vérzés leggyakoribb oka cirrhosisban vagy a Porta véna extrahepatikus obstrukciójában (portális véna trombózis).

Jellemzők: Hirtelen és hatalmas. A krónikus vérveszteség ritka.

Ennek oka lehet: akut hepatitis vagy májzsír beszivárgás.

1.4. Hiatus hernia

1.5. Neoplazmák

Ezek nem rendszeres okok; a gyomorrákkal társuló vérzést a daganat mögöttes erek eróziója okozza. Általában; enyhe mérsékelt.

1.6. A nyelőcső nyálkahártyájának könnye

Mallory-Weiss szindróma

1.7. Érrendszeri elváltozások

1.8. Arterioszklerotikus hangi aneurizmák

1.9. Elsődleges vérdiszkrasiák

1.10. Uremia

2. KLINIKAI KÉP

Ha lokalizált vagy diffúz fájdalom van:

* Fizikai vizsga

Vérszegény komponens és reakcióképes érszűkület, Halvány bőr és nyálkahártyák.

Sápadtság sárgás árnyalattal: Hemolysis és bilirubin szöveti impregnálás.

A bőr perfúziójának hiánya: Distalis hidegség. A körömágy késői bőrpírja.

Szimpatikus hiperaktivitás: Hideg izzadás.

Keringési rendellenességek: Agy hipoperfúziója: szédülés, apnoe, vertigo, homályos látás, fülzúgás.

* A vérzés nagysága

(Egy átlagos férfi teljes vérmennyisége a teljes testtömeg körülbelül 8% -át teszi ki).

I. OSZTÁLY:
Az elveszett hangerő kevesebb mint 15% -a - normál beolvasás.

II. OSZTÁLY:
20-25% -os vérveszteség. Pulzus több mint 100/perc.
A légzési sebesség meghaladja a 25 µm-t. Csökkent pulzusnyomás.
Szomjas és szorongó beteg.

III. OSZTÁLY:
30-35% -os vérveszteség. Pulzus több mint 120/m légzési sebesség több mint 30/perc.
Csökkent szisztémás nyomás, oliguria és zavartság, mentális.

3. FELSŐ EMLÉDÉSI HEMORHAGYÁS KEZELÉSE

Nagy jelentőségű és gyakoriságú orvosi-sebészeti sürgősségről van szó, amelynek morbiditását és mortalitását egy időben történő, koherens menedzsment befolyásolja, amelyben szükség esetén több szakember is részt vesz, lehetőség szerint csapatként szervezve.
Nyilvánvaló, hogy a csapat menedzsmentje és a magas kockázatú betegek azonosítása válik a legfontosabb fegyverként a betegség jelenlegi kezelésében.

I. FÁZIS: REANIMÁLÁS

Ez a szakasz a következőkből áll:

1.- Tömör és teljes kórtörténet készítése.
2.- Specifikus újraélesztési intézkedések.
3.- Kiegészítő vizsgák iránti kérelem.
Ezeket a cselekményeket egyszerre hajtják végre, és céljaik:
Stabilizálja a beteget hemodinamikailag, és meghatározza a prognosztikai kritériumokat
kezdeti kockázat.

* A klinikai diagnózist a következők jelenléte állapítja meg: Hematemesis.

- A nagyon egyszerű eljárások nagy diagnosztikai hasznot jelentenek:
- A nasogastricus cső (NGS) korai telepítése.
- Végbélvizsgálat a fizikális vizsgálat során.

* A specifikus újraélesztési intézkedések a következők:

- Tartson fenn egy állandó légutat, amely gyomormosással védi a szívástól, hányástól vagy vértől.

* A légcső intubációja végezhető bőséges vérzéssel és ismételt nagy volumenű hematemezisben szenvedő betegeknél, súlyos sokkban és érzékszervi zavarokban szenvedő betegeknél, valamint pszichomotoros agitációval és hematemesis esetén.

- Hozzáférés a forgalomhoz egy megfelelő periférikus és/vagy központi úton. Ez utóbbi szükséges kardiorespirációs betegségekben szenvedő idős betegeknél, valamint olyan betegeknél, akiknek kialakult hipovolémiás sokkja van, mivel ez nemcsak az elveszett vérmennyiség pótlását teszi lehetővé, hanem a központi vénás nyomás (PVC) monitorozását is lehetővé teszi, ez a központi út a folyadékok ésszerű beadása és a kórházi újravérzés korai diagnosztizálása, mivel egy újravérzési epizód során a PVC 4 cm-nél kevesebbet vagy nullára csökken kevesebb, mint 4 óra alatt.
- Az oxigén beadását rutinszerűen kell alkalmazni idős és hemodinamikailag instabil betegeknél, akiknek Hb-szintje kevesebb, mint 10 gr%, valamint ismert ischaemiás szívbetegségben szenvedőknél.

A fentieken kívül:

Helyezze az S.N.G. a sürgősségi endoszkópia előtt ellenőrizni kell a vér és az öblítés meglétét vagy hiányát.
Húgycső katéter a vizelet térfogatának monitorozására, amelyet 0,5 ml/kg/óra értéknél nagyobb értékeken kell tartani. Figyelje a létfontosságú funkciókat.

* Kiegészítő vizsgálatok célja a jelentős vérzés összbenyomásának ellenőrzése, a lehetséges szövődmények figyelése és az együtt előforduló betegségek azonosítása. Kérni kell: Hb, Mcto., Hgrm. Vércsoport és Rh, vérlemezkék, elektrolitok, májkémia, artériás gázok és EKG, ismert kardiopulmonáris betegségben és hemodinamikai instabilitásban szenvedő idős betegeknél.

II. FÁZIS DIAGNOSZTIKAI ENDOSZKÓPIA

A sürgősségi endoszkópia értéke már megállapításra került, a diagnosztikai hatékonyság meghaladja a 90% -ot, különösen akkor, ha a vérzés megjelenésétől számított 12 órán belül elvégzik.

A felső emésztőrendszeri vérzés leggyakoribb oka százalékos eltérésekkel a vizsgált populációtól függően: akut gyomornyálkahártya-sérülés (LAMG), gyomorfekély (nyombél-gyomor) és nyelőcső-varikációk, amelyek a szindróma okainak körülbelül 80% -át képviselik; ritkább okok: gyomorrák, Mallory-Weiss szindróma, nyelőcsőgyulladás stb.

Ez a teszt lehetővé teszi a prognosztikai érték endoszkópos jeleinek meghatározását a fekélyes és L.A.M.G. valamint Mallory-Weiss-szindróma, daganat és érrendszeri elváltozások esetén is. A visszatérő vagy tartós vérzés aránya nagyon magas, körülbelül 30% a Forrest I és IIa betegeknél, kevesebb, mint 10% a Forrest IIb esetén, és null a Forrest II-ben. Ha a beteg nem kapott endoszkópos kezelést, akkor az aktív vérzéssel és látható erekkel rendelkező betegek körülbelül 30% -ának sürgősségi műtétre van szüksége.

III. FÁZIS ORVOSI ÉS ENDOSZKÓPOS TERÁPIA

A H2 blokkolók a választott gyógyszerek a H.D.A. a peptikus fekély miatt, bár nem minden tanulmány jelzi, hogy kontrollálják az akut vérzést vagy új fokozatot kapnak.

A nyelőcső-varikózis vérzésének nem endoszkópos terápiája a következőket foglalja magában: módosított Sengstaken-Blackemore ballon, vazopresszin és nitroglicerin, szomatosztatin (amely csökkenti a BP-t) és a metoklopramid, amely növeli az alsó nyelőcső záróizom nyomását, ezért ezek az okok jelenleg kérdésesek.

Mivel a kórházi újravérzés legnagyobb százaléka 48 órán belül jelentkezik, fenn kell tartani az orális adagolás elnyomását ebben az időszakban, amely lehetővé teszi bármely endoszkópos terápiás eljárás elvégzését is.

A szkleroterápia jól bevált eljárás a vérző nyelőcső-varikumok kezelésében, amelyek hatékonysága a hatékony vérzés szabályozásában 74% és 100% között változik.

IV. FÁZIS Műtéti kezelés

Az indikáció időzítése és az elvégzendő technika a helyes döntés fő pillére. Az elvégzendő technikák a sebész tapasztalatának és a beteg műtéti kockázatának felelnek meg. Például: Truncularis pyloroplasztika vagotomia, gyorsabb és kevésbé traumatikus, kiküszöböli a vagális faktort, az alacsony posztoperatív mortalitást, de a vérzés nagy mértékű visszatérését .

A vagotomia plusz 4/5 gastrectomia megszünteti az összes vérzési faktort, amelyet más technikák sikertelensége esetén alkalmaznak.

Teljes gasztrektómia: különleges esetekben. A beteg általános állapota, életkora, elhízás, ismételt vérzés jelzi az alkalmazandó technikát.

A nyombélfekélynél a vagotomia plusz a piloroplasztika és a fekély varrása a legmegfelelőbb.

Gyomorfekély, gasztrektómia és fekélyvarrás: Bilroht I részösszeg Gasztrektómia, a fekély ék reszekciója

Nyelőcső-varikumok: Sengstaken vagy Linton tubus.

4. MAGAS KOCKÁZATI KLINIKAI KRITÉRIUMOK

2.- Fontos egyidejű betegségek:

- Gyakori kórházi ápolás.
- Ismételt vérkép.
- Gyakori sörény.
- Hasi fájdalom.
- Haemochezia
- Gyorsan bekövetkező ortosztatikus változások.

- Szisztolés hipotenzió kevesebb, mint 100 Hgmm.
- Ortosztatikus hipotenzió: a szisztolés nyomásesés nagyobb, mint 20 Hgmm.
- Szívritmus: tachycardia nagyobb, mint 100/m.
- Szénsavas vörösvér, S.N.G.

4. - Transzfúziók (egységek)

- Első 24 óra (4 u)
- 2 újravérző epizóddal
- Összesen 6-8 egység transzfúziója

* A prognosztikai érték endoszkópos jelei

I. ERDŐ:
Aktív vérzés jelenléte.
Ia: a jet vérzik.
Ib: Vérzés lapban.

FORREST II:
Legutóbbi stigmata vagy közelmúltbeli vérzés.
IIa: Látható, nem vérző ér.
IIb: Közvetett jelek: lapos foltok, vörös vagy feketés, a háttérben
fekélyes vagy csatolt sötét vérrög.

5. ENDOSZKÓPI ELJÁRÁSOK FELSŐ EMLÉSI EMLÉKEZÉSBEN

* Endoszkópos módszerek:

1.- A szövetekkel való érintkezést igénylő módszerek:
a) Endoszkópos injekciós technikák,
b) Elektrokoaguláció,
c) Hőszonda,
d) Ligature klipek.

2.- A szövetekkel való érintkezést nem igénylő módszerek:
a) Fotokoaguláció lézerrel,
b) Elektrohidrotermális szonda,
c) Endoszkópos permetezési technikák.

* Endoszkópos injekciós technika

Szkleroterápia: Minden szklerotizáló szer erős szöveti irritáló tulajdonságú vegyi anyag. A szklerozáns ideális koncentrációját biztonságossága és hatékonysága egyaránt meghatározta. A szklerotizáló szerek zsírsavszármazékokra oszthatók:
Etanolamin és szintetikus szerek: Polidocanol.

Elektrokoaguláció

Nagyfrekvenciás áramot használ, amely a vérző elváltozásra alkalmazott aktív elektródán keresztül áramlik. Az áram hővé alakul át, ami koagulációt okoz az elektróda és a szövet érintkezési pontjának nagy energiasűrűsége miatt. Az áram ezután egy lemezen keresztül tér vissza, széles területet létesítve a pácienssel.

Az endoszkópos bipoláris elektrokoagulációhoz két aktív elektródot használnak, amelyek közel vannak egymáshoz.

10.2. ALACSONY EMREZÉSI VÉR


Ez az emésztési vérzés alulról a Treitz szöge alatt, melena, enterorrhagia és rektális vérzéssel nyilvánul meg, azt mondják, hogy az alsó emésztési vérzésben az enterorrhagia dominál a melena eseteivel szemben (borvörös szín, ribizli).

A vérzést ki kell zárni, egy nasogastricus cső, amely tiszta epe képződik a szívás során, kizárja a felső emésztőrendszeri vérzést, és 15% -os hibahatár lehet.
A hatalmas alsó emésztőrendszeri vérzések ritkábbak, mint a felsőek, általában krónikusak és időszakosak, de amikor előfordulnak, nehéz diagnosztizálni.

A hatalmas alsó emésztőrendszeri vérzés diagnosztizálásához ugyanazokat a kritériumokat kell követni, amelyeket a felső emésztőrendszeri vérzés diagnosztizálásakor használnak.

Nincsenek pontos adatok a gyakoriságról és az eseményekről; számoljon be a divertikuláris betegség miatti vérzésről, mint a statisztikákban a vérzés leggyakoribb okáról. Az alsó gasztrointesztinális vérzés gyanúja esetén a vérzés helyének pontos diagnózisát kell felállítani a megfelelő technika végrehajtása érdekében.

Az anamnézisben vagy a jól elvégzett klinikai vizsgálatban a nasogastricus cső kizárja a magas vérzést.
Endoszkópos vizsgálat, proktoszkópia végbélvérzésben, kolonoszkópia fibroszkóppal.
Szcintigráfia, intravénásan injektált technesium 99 felhasználásával számítógépes szcintigráfiai vizsgálatokat végeznek a vérzés helyének meghatározásával, és pozitív eredményeket adnak percenként 1 ml-es vérzésig, nagyon hasznosak a vékonybél és a jobb vastagbél vérzésének pontjának meghatározásában.

Arteriográfia: a felső mesenterialis artéria segítségével lokalizációs diagnózist is ad, de szakértő radiológusokra van szükség.
Rx vizsgálat, amelynek segítségével megerősítik a lehetséges méltóságot a vérzés leállítása után; intussusception diverticula.

1. A VÉRZÉS OKAI

A vastagbél divertikuláris betegsége, masszívan vérezhetnek, 60 évesnél idősebb betegek, sötét vér vagy végbél vérzés elvesztése, a diagnózist kolonoszkópiával állapítják meg. Kezelés: monitorozás és bal oldali colectomia.

Vastagbélrák, a bal vastagbélből történő hatalmas vérzés esetei ritkák.

Kezelés: hemicolectomia.

Az arteriovenózus rendellenességek, az angiodysplasticus elváltozások vagy az érrendszeri daganatok bőségesen vérezhetnek, általában a jobb vastagbélben helyezkednek el. Az arteriográfia leginkább a jobb vastagbélben és a fiataloknál Meckel divertikulumában hasznos; a diagnózis (szcintigráfia) megerősítésére használja a technezium 99-et. A vastagbélpolipok gyakoriak a gyermekeknél, és a fekélyes vastagbélgyulladás vérezhet.

Vérző tnphikus fekély esetén tífuszban szenvedő, vérző tnicis fekélyű fiataloknál, több fekély mellett, beleértve a vakbélben és az emelkedő vastagbélben, jobb oldali hemicolectomiát és a terminális ileum egy részét, ileocolicus anastomosissal kell elvégezni. Aortointinális bélfisztulában, súlyos vérzéssel olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében műtöttek műtétet a hasi aortában. Ez egy súlyos kép.
Az általános orvosi diagnózis és kezelési eljárás hasonló ahhoz, mint amelyet a felső emésztőrendszeri vérzésnél alkalmaznak.

* Major vérzés

Azokat a betegeket, akik 24 órán belül 4 egység (500 ml) vagy annál nagyobb vérátömlesztést igényelnek, műtétnek vetik alá.

Az angiodysplasia következtében a vérzés leggyakoribb helye a vakbél, amelyet számos szerző említ; hogy igazolja a vérzést kontrolláló empirikus jobb oldali hemicolectomiát. A műtőasztalon: A bél lemosása és az intraoperatív kolonoszkópia segíthet a vérzés pontos helyének azonosításában, ha a beteg állapota stabil, cecostomnia által előidézett csővel vagy a vakbél tövével eltávolítva vagy beadva ezt a meleg sóoldatot., a vastagbél tisztítására (gondosan szívjon fel), majd kolonoszkópiával az anális úton, amíg meg nem állapítja a vérzési pontot, és így végezzen megfelelő szegmentális kolektómiát.