Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején

Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon

Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon

Kövess minket:

artériás

Hasonlóképpen, az idős népességen végzett különféle intervenciós vizsgálatok megmutatták a HT (EWPHE 4, STOP 5, MRC 6, Cope-Warrender 7), valamint az izolált szisztolés HT (SHEP 8, Syst-Eur 9) antihipertenzív kezelésének előnyeit., Syst-China 10, STONE 11), a kardiovaszkuláris szövődmények megjelenésének kockázatának csökkentésében, és a HT kontrollja az idősebb betegek csoportjának részesül leginkább. A globális populációra tervezett egyes tanulmányokban szereplő idősebb betegek specifikus alcsoportjait is értékelték (ANBP 12, HDFP 13).

Az idősek magas vérnyomásának kezelése azonban bonyolult feladat lehet, mivel szem előtt kell tartani az e betegcsoportra jellemző jellemzők sorát: megváltozott farmakokinetika, komorbiditás vagy gyakori többszörös gyógyszeres kezelés ezeknél a betegeknél. A jelenlegi vizsgálatok nagy része új gyógyszerek vizsgálatára irányul, kifejezetten 65 évesnél idősebb betegek számára, amelyek hatékonyságukkal együtt csökkentik a mellékhatások gyakoriságát, kényelmesek az alkalmazás módjában és nem nem avatkozhatnak be az egyéb kapcsolódó betegségekbe vagy az azokból származó kezelésekbe.

Élettani változások az öregedési folyamatban

Az öregedéssel járó változások, amelyek elősegítik a vérnyomás emelkedését (BP), nagyon sokak, és egyetemesen azokhoz a fiziológiai változásokhoz kapcsolódnak, amelyek testünknek az öregedési folyamat során vannak kitéve. Az egyes személyek életmódjával kapcsolatos tényezők (környezeti tényezők) szintén befolyásolják, például: az egész életük során követett étrendet, rendszeres sóbevitelt, az alkoholista szokások jelenlétét vagy hiányát, a fizikai aktivitás mértékét vagy a súlykontrollt. Mindez azt jelenti, hogy nagy az egyének közötti változékonyság.

Az öregedéssel összefüggő legállandóbb változások, amelyek az SBP fokozatos emelkedését okozzák az öregedési folyamat során, az artériás falban, valamint a neurohormonális szabályozó rendszerekben végbemenő módosításokból származnak. Ily módon az alapvető mechanizmus, amely az SBP progresszív növekedését okozza az életkor előrehaladtával, a nagy és közepes artériák rugalmasságának és megfelelőségének elvesztése, merevségük növekedésével és a perifériás vaszkuláris rezisztencia növekedésével (1. ábra).

1. ábra Az izolált szisztolés hipertónia kórélettana az idős populációban.

Másrészt az endothelium és az érfal élettanilag aktív marad az évek során, és a relaxáló faktorok (nitrogén-oxid és prosztaciklin) és a összehúzó tényezők (endothelin és angiotenzin II) egyensúlya továbbra is beavatkozik a tónus szabályozásába. . Az öregedést azonban az endothelium-függő érrendszeri válaszok módosulása kíséri, elsősorban a nitrogén-monoxid-rendszer romlása miatt. A hipertónia vagy az arteriosclerosis által károsított endothelium megváltoztatja a relaxáló és antiagregatív tényezők szekrécióját, és elősegíti az érszűkületet és a perifériás érellenállás növekedését. Hasonlóképpen, bizonyos anyagok, például interleukinek, endotelin vagy inzulinszerű növekedési faktor-1 endotheliális szekréciója szintén elősegíti a kollagén mátrix kialakulását az artéria falában, az erek rezisztenciájának növekedésével. Ez az endothel diszfunkció lehet az egyik oka az idősek szív- és érrendszeri betegségeinek magas előfordulásának.

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer szerepe a HT-ben időseknél kevésbé releváns, mint a fiataloknál, mivel az öregedési folyamat során csökken a plazma renin aktivitása. Időseknél a baroreceptorok érzékenysége is csökken, és ez megmagyarázná az ortosztatikus hipotenzióra való nagyobb hajlamot ezeknél a betegeknél. Valójában az idős népesség 10-15% -ának ortosztatikus hipotenziója van.

Hasonlóképpen, a szív- és érrendszeri-vese rendszer öregedése során a következő folyamatok figyelhetők meg: 14,15:

A bal kamra, különösen a hátsó falának bizonyos hipertrófiája, amely az életkorral kapcsolatos érrendszeri változások következtében megnövekedett utóterhelésnek tulajdonítható.

Fokozott szívfibrózis. Növekszik a subepicardialis és subendocardialis kollagén, valamint az amiloid lerakódása a szívizomban. Mindez kedvez a pitvarfibrilláció és néha a szívelégtelenség megjelenésének.

A szelepek és a szelepgyűrűk, elsősorban a mitrális szelep és kisebb mértékben az aorta szelep meszesedése. Ez növelni fogja a szubvalvuláris készülék merevségét.

A pacemakerként működő sejtek számának csökkenése, elősegítve a vezetési rendellenességek megjelenését.

Az intim réteg megnövekedett vastagsága a kalcium, a koleszterin és a kötőszövet lerakódása miatt. A középső rétegben kalciumlerakódások is láthatók. Mindez az artéria megkeményedéséhez vezet, megnövekedett merevséggel, a rugalmasság és az erek lumenjének csökkenésével, és ennek következtében a perifériás ellenállás növekedésével, ami nagyban hozzájárul a BP növekedéséhez.

Csökkent vegetatív béta adrenerg receptorok, különösen a ß1, amelynek sűrűsége sokkal nagyobb a szívszövetben, mint a ß2. Ezért és elméletileg annak érdekében, hogy idős betegeknél béta-blokádot érjünk el, magasabb dózisokat kell használnunk, mint a fiatal betegeknél.

Szklerózis és a glomerulusok számának csökkenése a hatékony szűrési felület fokozatos csökkenésével.

Csökkent térfogata a proximális tubulusnak.

Intim megvastagodás és média atrófia a vese érrendszerében.

Az időseknél megfigyelt enyhe bal kamra hipertrófiája, amely valószínűleg a nagyobb artériás merevség okozta utóterhelés növekedésétől függ, összefüggésben áll a kontrakciós periódus meghosszabbításával, a relaxációs fázis lassulásának rovására. Mindez magában foglalja a kamrai korai diasztolés töltési fázis lerövidülését, ami a diasztolé időtartamának (a szívizom perfúziós periódusának) relatív rövidülését vonhatja maga után, különösen akkor, ha a pulzusszám emelkedik. Nyugalmi állapotban az idős beteg fenntartja a normális kamrai funkciót. A testmozgás során azonban progresszív, az életkorral összefüggő képtelenség elérni a magas pulzusszám elérését, bár a szívteljesítmény alig változik a megnövekedett kilökődési mennyiség rovására.

Az érrendszer működését illetően az artériákban megfigyelt morfológiai változások fő következménye a BP, különösen az SBP növekedésének tendenciája.

A glomeruláris szűrés csökken. A kreatinin-clearance csökkenése, a vizelet kreatinin-kiválasztásának csökkenésével, az izomtömeg csökkenésével járó alacsonyabb termelés miatt.

A glomeruláris alapmembrán fokozott permeabilitása a fehérjék szempontjából.

Csökkent vese plazma áramlás.

Csökkent maximális glükóz- és foszfáttranszport.

A Henle hurok vastag részének megváltoztatása a nátrium megtartása érdekében, hajlamos arra, hogy könnyen dehidratáljon.

Károsodott vizeletkoncentráló képesség.

Csökkent képesség a 25-hidroxi-kolekalciferol hidroxilezésére. Ez megmagyarázhatja az idős lakosságnál néha megfigyelhető enyhe hipokalcémiát, valamint hozzájárulhat a csonttömeg csökkenéséhez.

Általánosságban elmondható, hogy olyan gyógyszer beadása esetén, amelynek eliminációja elsősorban vesén keresztül történik, csökkenteni kell az adagokat, vagy el kell hagyni az adagolási intervallumokat, az alacsonyabb glomeruláris szűrés és az alacsonyabb tubuláris transzport képesség miatt.

Öregedés és farmakokinetika

Idős betegek, különösen 80 év feletti betegek farmakológiai terápiájában figyelembe kell venni néhány, az öregedési folyamat következtében megváltozott farmakokinetikával kapcsolatos szempontot.

Ismeretes, hogy a gyomor-bél fiziológiai öregedési folyamata késik a gyomor ürítésében, ami módosíthatja a felszívódás sebességét és mennyiségét, a gyomor pH-értékének növekedését, amely befolyásolja a gyógyszerek ionizációját és szolubilizációját, valamint csökken a bél vér áramlása, ami a gyógyszer felszívódásának csökkenéséhez vezet. A gyógyszereloszlás kapcsán fel kell mérni a szívteljesítmény változását, a testösszetétel változását és a membrán permeabilitásának változását, amelyek módosíthatják bármely gyógyszer hozzáférhetőségét az egyes szervek számára. Ily módon ismert, hogy a szívteljesítmény minden évben 1% -kal csökken 30 éves életkor után, ennek következtében rosszabb a máj és a vese perfúziója, és ezáltal csökken az anyagcsere és a clearance kapacitás. Hasonlóképpen, az életkor előrehaladtával csökken az izomtömeg és nő a zsírszövet, és ez a helyzet a zsírban oldódó gyógyszerek nagyobb eloszlási mennyiségéhez vezethet. Figyelembe kell venni azt is, hogy az életkor előrehaladtával csökken a máj metabolikus kapacitása és a vesekiválasztás.

Mindehhez fel kell mérni a vérnyomáscsökkentő kezelés megfelelő kezdő adagját és annak adagolási intervallumát az egyes paraméterek függvényében. A kezelést fokozatosan kell megváltoztatni vagy módosítani.

Klinikai vizsgálatok idős populációban

Az elmúlt években különféle klinikai vizsgálatokat végeztek, amelyek értékelték a HT kezelését az idős populációban, valamint az izolált szisztolés HT kezelését (1. táblázat). MacMahon és mtsai 16 által 1993-ban elvégzett 5 klinikai vizsgálat áttekintésében, az antihipertenzív kezelésről, valamint az idősek kardiovaszkuláris morbiditásának és mortalitásának csökkentéséről a stroke előfordulásának 34% -os csökkenését dokumentálták, az epizódok számában koszorúér-betegség 19%, valamint a kardiovaszkuláris mortalitás 23% -os csökkenése. Ezeket az eredményeket 12-14 Hgmm-es SBP és 5-6 Hgmm-es diasztolés BP (DBP) csökkenése után figyeltük meg, 5 éves követési periódussal.

Az idősek hipertóniájával foglalkozó európai munkacsoport (EWPHE) 4 volt az első randomizált, placebo-kontrollos klinikai vizsgálat, amely 60 éves vagy annál idősebb betegeknél értékelték az antihipertenzív kezelés előnyeit. Ebben a vizsgálatban 840 olyan beteg vett részt, akiknek SBP-je 160-239 Hgmm és DBP 90-119 Hgmm volt, és randomizálták hidroklorotiazid + triamterén (25 + 50 mg) beadására, szükség esetén α-metildopa hozzáadásával. szükséges a jobb BP kontrollhoz, szemben a placebóval. Az aktív csoport a szív mortalitásának 38% -os csökkenését mutatta.

Az Idősek Orvosi Kutatási Tanácsának vizsgálata (MRC-idősek) 6 4396 65 és 74 év közötti beteget érintett, 160-209 Hgmm SBP-vel és 114 Hgmm DBP-vel. Három csoportba sorolták őket: placebo, atenolol (50-100 mg) és amilorid + hidroklorotiazid. Mind a diuretikumot, mind a béta-blokkolót kapó csoportban szignifikánsan csökkent a stroke előfordulása a placebóhoz képest. A vizelethajtó kezelés a koszorúér-események jelentős csökkenését is eredményezte, de a béta-blokkolóhoz rendelt csoport nem.

A szisztolés hipertónia az idősek programjában (SHEP) 8 4736, 60 éves vagy annál idősebb beteg vett részt, 160-219 Hgmm és DBP 5 SBP-vel, amelyet 927, 180 Hgmm-nál nagyobb és 90 Hgmm-t meghaladó SBP-vel végeztek 70 és 84 év között is értékelte az antihipertenzív kezelés előnyeit a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás szempontjából. Azoknál a betegeknél, akiket randomizáltak aktív kezelésre (atenolol, hidroklorotiazid, vagy amiloriddal, metoprolollal, pindolollal kombinálva), 4 éves követés után szignifikánsan alacsonyabb volt a kardiovaszkuláris események aránya, mint a placebóhoz rendelt csoportban.

Az európai szisztolés hipertónia (Syst-Eur) vizsgálatban 9 2398 beteget vontak be az aktív csoportba (nitrendipin, kiegészítve enalaprillal és hidroklorotiaziddal, ha szükséges a BP szabályozása), és 2297 beteget vettek be a placebo-kontrollos csoportba, és egy átlagosan 2 év. A cél az SBP elérése volt 10) 38% -kal csökkent a stroke és 37% -kal az összes kardiovaszkuláris eseménynél. Ebben a vizsgálatban a BP 20/5, illetve 11/2 Hgmm-rel csökkent az aktív, illetve a placebo csoportban.

Az eddigi vizsgálatok többségében főként vizelethajtókat (EWPHE 4, MRC 6, SHEP 8, STOP 5) és béta-blokkolókat (MRC6, STOP 5), és kisebb mértékben kalciumantagonistákat (Syst-Eur 9, Syst - Kína 10). A nifedipin időskorú Shanghai-próbája (STONE 11), 1632 olyan betegnél, amelynek vérnyomása> = 160/96 Hgmm, 60 és 79 év közötti, átlagosan 30 hónapig tartott, az első placebo-kontrollos vizsgálat, kimutatta a kardiovaszkuláris események, és különösen az agyi érrendszeri balesetek (CVA) csökkenését a késleltetett nifedipin formulával kezelt betegeknél a placebóval kezelt betegeknél. Néhány módszertani probléma, például az a tény, hogy a hozzárendelés nem véletlenszerű, hanem egymást követő, kevésbé érvényesítette eredményeit.

A közelmúltban közzétettek egy metaanalízist 17, amelyben áttekintették az izolált szisztolés magas vérnyomás vérnyomáscsökkentő kezelésének értékelésére idős betegek körében végzett három placebo-kontrollos vizsgálat eredményeit (SHEP 8, Syst-Eur 9, Syst-China 10 ). Az aktív kezelés együttesen 17% -kal, a kardiovaszkuláris mortalitás 25% -kal csökkentette az összes okból eredő mortalitást, mindkettő statisztikailag szignifikáns a placebóhoz képest. Ezek az eredmények megerősítik az antihipertenzív kezelés szükségességét, ha ismételt meghatározások esetén az SBP> = 160 Hgmm. Az ezekben a vizsgálatokban megfigyelt alacsony DBP-értékek, mind a felvételkor, mind a vizsgálat végén cáfolják azt a hipotézist, miszerint a DBP csökkenése veszélyeztetné a koszorúér-keringést, és kiválthatja a koszorúér-szövődmények megjelenését, nem pedig megakadályozhatja őket.

Mindezen eredmények alapján az idős hipertóniás betegek kardiovaszkuláris kockázatának rétegződése és az ebből fakadó terápiás döntések megegyeznek azokkal, amelyeket figyelembe kell venni az általános populációt érintő HT-ben, és ezek a közzétett irányelvek Egészségügyi Világszervezet és a magas vérnyomás Nemzetközi Társasága (WHO/SIH) 1999-ben (2. táblázat) 18 .

Nem gyógyszeres kezelés idős betegeknél

Emiatt, és bár az idősek különösen érzékenyek a nátrium-korlátozásra, a sóbevitel napi 6 g alatti értékre történő csökkentésének ajánlása továbbra is érvényes, bár nagyobb megengedhetőség érhető el náluk. Az elhízott betegek testsúlycsökkentése szintén az egyik kiemelt cél az idősek magas vérnyomásának kezelésében.

Ideális vérnyomáscsökkentő gyógyszer a geriátria területén

Az öregedési folyamatot kísérő és az idős népességet jellemző fiziológiai változások miatt az ebben a populációban alkalmazandó vérnyomáscsökkentő gyógyszer teljesítésének követelményeit a 3. táblázat foglalja össze. A mai napig nem vették figyelembe az öregedés fiziológiai folyamatának sajátosságait, így a megfigyelt mellékhatások némelyike, vagy akár a koszorúér-epizódok csekély csökkenése az agyi érrendszeri eseményekhez képest, bármelyik betegség súlyosbodásának tudható be. az öregedést kísérő változások. Ezért a farmakológiai kezelést egyedivé kell tenni, és a legkevesebb mellékhatást kiváltó BP-t legjobban szabályozó gyógyszert kell alkalmazni, figyelembe véve, hogy az öregedő testre és gyakran más kapcsolódó betegségekre hat (4. táblázat).