| В В | В |
Igény szerinti szolgáltatások
Folyóirat
- SciELO Analytics
- Google Tudós H5M5 ()
Cikk
- Cikk xml formátumban
- Cikk hivatkozások
Hogyan lehet idézni ezt a cikket - SciELO Analytics
- Automatikus fordítás
- Küldje el ezt a cikket e-mailben
Mutatók
- Idézi SciELO
- Hozzáférési statisztikák
Kapcsolódó linkek
- Hasonlóak a SciELO-ban
Compartir
Costa Rica-i gyermekgyógyászati törvény
Nyomtatott verzió ISSN 1409-0090
1950 körül az akut promyelocytás leukémiát (APL) az akut limfocita leukémiától eltérő klinikai entitásként ismerték el. Az APL klinikai képét a kóros vérzés megnyilvánulása jellemzi, amelyet általában súlyosbít a kemoterápia citotoxikus kezelése, ami nagyon magas halálozási arányhoz vezet. [1, 2] A halálos vérzéses kép előfordulása sorozatban A legújabb változások tartománya 8% és 47% között van, és összefüggésbe hozhatók a leukocytosis, a thrombocytopenia, a hypofibrinogenemia és a vérzés súlyosságával a diagnózis idején. [2,3]
Az ilyen típusú leukémia klinikai viselkedése eltérő, ezért a diagnózis és a kórélettan is eltérő. [4] Az akut promyelocytás leukémia ritka a gyermekpopulációban, az összes akut myelocytás leukémia mindössze 5% -át teszi ki. [5]
Az APL-t a FAB-rendszer a 3. típusú akut myeloid leukémia kategóriába sorolja [6]. Jellemzője, hogy a promielociták általában nagy és diszplasztikus szemcséket mutatnak be, több Auer-testet is megfigyelve. [6] Agresszívebb formáról számoltak be, amelyet markáns leukocytosis és promieloblastok jelenléte jellemez, kevés szemcsével és bilobed vagy vese alakú maggal; Ezt a típust mikrogranuláris variánsnak hívják és M3v-nek nevezik. [3,4,6] A citokémiai foltok: szudán fekete pozitív; észteráz pozitív, fluorid nem gátolja. Az immunológiai markerek általában pozitívak: CD11b, CD13, CD15, CD33 és CD34 esetében. [6]
Az 1970-es évek körül Rowley és munkatársai megállapították, hogy az APL gyakran kromoszóma-rendellenességgel társul, amelyet a 15. és 17. kromoszóma hosszú karjai közötti reciprok és kiegyensúlyozott transzlokáció jellemez, [7,8] 1987-ben a retinsav-receptort kódoló gén az alfa a 17q2l kromoszómán található. [9] Ez az áttelepítés 15; 17 egyesíti a PML és a RAR-alfa génjeit, ami 2 transzkripciós fúzió szintézisét eredményezi: PML/RAR-alfa (megtalálható az eddig vizsgált betegek többségében) és RAR-alfa/PML (megtalálható a betegek). [7,8] Eddig az APL-ben a RAR-alfa gént érintő tipikus tranziensek 2 változatát találták. Ezek közé tartozik a t (5,17) és a t (11,17), [8] A kiméra fehérje, a PML/RAR-alfa, negatív gátló hatás révén, úgy tűnik, leukémiát indukál [101 A PML és a RAR-alfa egyaránt biológiai aktivitások, a promyelocytás szakasz differenciálódásának blokkolásához vezetnek egy érettebb formához. [7,8,10]
Ezek a betegek általában fiatalok, koagulopátia jellemzi őket, és alacsonyabb a fehérvérsejtszámuk, mint más típusú leukémiáknál. [4,11] Az APL-ben szenvedő beteg általában thrombocytopeniát mutat, alacsony fibrinogénszintet mutat, és a protrombin és a parciális thrombopiastin időtartama elhúzódik. . [4,12] Ezeket a laboratóriumi eredményeket hangsúlyozzák a kezelés megkezdése. Ezeknek a betegeknek, ha sikerül leküzdeniük a vérzés kockázatát és elérni a remissziót, jobb prognózisuk van, mint más típusú akut mieloid leukémiának. [1,2,12]
A legújabb tanulmányok és szakirodalmi áttekintések szerint a vérzéses halálozások előfordulása akár 10% is lehet. [1,4,11] A koagulopátia patogenezisének fő meghatározói a következők: [4,8,13,14]:
A robbanásokhoz kapcsolódó 1 tényező: a. prokoaguláns aktivitás,
b. fibrinolitikus és proteolitikus tulajdonságok,
1- citokinek, amelyek megváltoztatják a vaszkuláris endotheliumot; 2. citotoxikus terápia;
3. egyidejű fertőzések;
Robbanással társult tényezők: A blasztokban eddig három prokoaguláns anyagot találtak: szöveti faktor (TF), V faktor receptor és daganatos prokoaguláns. [13,14,15]. Az FT komplexet képez a VII faktorral az X és IX faktor aktiválásához. Az V. faktor membránreceptora megkönnyíti a protrombináz komplex összeállítását, amely akár 100 000-szeresére is felgyorsítja annak aktivitását. A neoplasztikus prokoaguláns pedig egy proteináz, amely közvetlenül aktiválja az X faktort, függetlenül a VII faktor jelenlététől. [4]. Míg ez a legtöbb robbantásnál bebizonyosodott, a neoplasztikus prokoaguláns magasabb koncentrációban található M3 leukémia esetén. [4]
A fibrinolitikus és proteolitikus tulajdonságok kommentálásához elengedhetetlen megemlíteni az annexin III-t. Az Annexin III megtalálható az endothel sejtekben, a makrofágokban és néhány tumorsejtben. A plazminogén és aktivátora, a szöveti plazminogén aktivátor (t-PA) receptoraként működik. Az Annexin II kofaktorként működik a t-PA-ban, és 60-szorosára növeli a plazminképzés hatékonyságát. [8,16] 1999-ben Mennel és munkatársai [16] különféle leukémiákban tanulmányozták az annexin expresszióját, és sikerült kimutatniuk, hogy a 15,17 transzlokációval rendelkező LPA sejtek nagyon magas szintű expressziót fejeznek ki az annexin II-ben. Ez megnöveli a plazmin termelését, hozzájárulva az APL vérzéses diatéziséhez. In vitro az all-transz-retinsavval kezelt t (15,17) -t tartalmazó LPA-sejtek szignifikánsan csökkentették az annexin II és így a plazmin sejt expresszióját. [16]
A blasztok képesek citokinek, köztük szöveti nekrózis faktor és interleukin-1 termelésére is. Ezek viszont zavarják a fibrinolitikus rendszert. [4.15]
Citotoxikus terápia (kemoterápia): 3 lehetséges mechanizmust írtak le a hemosztatikus egyensúly megváltozásának kemoterápiás gyógyszerekkel történő magyarázatára.
-
nak nek . prokoagulánsok és citokinek felszabadulása kemoterápiával károsított daganatos sejtek lízisével; [4]
c. A rákellenes gyógyszerek beadása után a természetes antikoagulánsok, például az antithrombin III, az S-fehérje és a C-protein szintjének csökkenését figyelték meg, különösen az L-aszparargináz alkalmazásával. [4] Egyidejű fertőzések: Azok a mechanizmusok, amelyekkel a fertőzés vérzést okozhat, többek között a trombocitopénia, az érrendszeri károsodás és a disszeminált intravaszkuláris koaguláció. [4]
Összefoglalva: az APL-ben a vérzés okai összetettek és mind összefüggenek egymással oly módon, hogy a kezelés nem egyszerű és elengedhetetlen a fent említett szempontok figyelembevétele.
Kemoterápiás szereket, például retinsavat (ATRA) tartalmazó protokollokat alkalmaznak az APL kezelésére. [2,3,13,17] 1986-ban Sanghajban az első promielocita leukémiában szenvedő betegeket transz-retinsavval kezelték. A testfelület négyzetméterére számított 10 és 100 mg közötti dózisokat alkalmazták. [7] Az ATRA megfordítja a hatást
PML-RAR gátló, mind RAR-ban, mind PML-ben; ami a promielociták érett granulocitákká történő teljes differenciálódását eredményezi. Annak ellenére, hogy az ATRA indukálja a leukémiás sejtek differenciálódását, nem képes felszámolni a leukémiás klónt; ezért kemoterápiával együtt alkalmazzák. Ez az előrelépés lehetővé tette a betegek számára, hogy visszatérjenek a normális vérképzéshez és a teljes remisszióhoz. [2,3,17]
Nem minden beteg reagál az ATRA-ra. Az ATRA hatékonysága bebizonyosodott, hogy közvetlenül kapcsolódik a 15, 17 transzlokációhoz, amely összefügg a RAR receptorral [7,10]. Olyan módon, hogy a betegek reagálásához t-t kell hordozniuk (15, 17). a promieloblastokban.
Az ATRA dózisa 10 és 100 Mg/M2/nap között van, napi egy-két adagban, és csak orális formában található meg, ami kellemetlenséget jelent azoknak a betegeknek, akik súlyosságuk miatt intubáltak vagy nem képesek Nyel. Ezekben az esetekben a gyomorcsövek használatát tapasztalt kezek veszik igénybe a magas vérzésveszély miatt. A remisszió eléréséhez szükséges idő 1-3 hónap (átlagosan 44 nap). [12,17] Az ezen betegeknél tapasztalt koagulopathia feloldódása gyakran az ATRA-ra adott válasz első jele. [1,2] Fontos megjegyezni, hogy az ATRA nem lépi át a vér-agy gátat, ezért a betegek intrathecalis kemoterápiát igényelnek.
Mellékhatások [2,7,17]:
-
1. Bőrgyógyászati: száraz bőr, viszketés, hámlás, szögletes szájgyulladás.
2. Neurológiai fejfájás, agyi daganat [5],
3. Anyagcsere: hipertrigliceridémia, hiperkoleszterinémia
4. Láz
5 Hematológiai: leukocytosis, trombózis
6. Emésztőrendszer: májenzimek változása és hiperbilirubinémia
7. Kardiovaszkuláris: CHF, pericardialis effúzió
8. Tüdő: légzési zavar, pleura effúzió
1. Alvadási vizsgálatokat rendszeresen el kell végezni. A következő irányelveket javasoljuk [4,8,11] a. Disszeminált intravaszkuláris koagulációban Adjon be vérlemezkéket és frissen fagyasztott plazmát, hogy a vérlemezkeszint meghaladja az 50 000/mm2-t és a fibrinogénszint legalább 100 mg/dl legyen. A heparin javallt azoknál a betegeknél, akiknek nagyon magas a fibrinogén bomlásterméke [14,15,19]
b. A fibrinogenolízis bizonyítéka esetén olyan termékeket használnak, mint a kapronsav-aminosav, azonban csak olyan betegeknél alkalmazzák, ahol a vérzés veszélyeztetheti az életet [15,20]
2. Miután az ATRA indukciójával eljutott a remisszióba, a beteget legalább 3 ciklusban kezelni kell a citozin-arabinosin és antraciklinek kezelésével, amelyet általában akut myeloid leukémia kezelésére használnak [1, 10, 17]
Fontos, hogy nem minden beteg reagál az ATRA-ra. A legújabb kínai tanulmányok kimutatták, hogy az ATRA-re reagáló és a rezisztens APL-esetek egyaránt kezelhetők arzén-trioxiddal (As2O3). Hatásmechanizmusa a kiméra fehérje PML részéhez való kötődése. Ez a kölcsönhatás előidézi mind a PML-RAR-alfa, mind a PML lebomlását ezen betegek promielocitáiban. Ez a terápia a blasztok apoptózisához vezet, anélkül, hogy differenciálódásuk indukálódna. [7,13,21]
Minimális maradvány betegség
A PML/RAR-alfa fúzió reverz polimeráz láncreakcióval történő kimutatásának lehetősége lehetővé tette ezt egy speciális laboratóriumi tesztként definiálni, amely közvetlenül korrelál a transz-retinsavra adott klinikai reakcióval. [17.22]
Az akut promyelocytás leukémia diagnózisa és kezelése drámai módon javult az elmúlt évtizedben, ami javította az ebben a betegségben szenvedő betegek prognózisát. A remisszió aránya világszerte egyes orvosi központokban több mint 85% -ra nőtt [17], a disszeminált intravaszkuláris koaguláció előfordulása csökkent, és a betegek 60% -áról 70% -ra jut hosszú távú túlélés. [2,3] Gyermekorvosként fontos felismerni, hogy az APL különbözik a többi leukémiától, és szükséges a szövődmények korai felismerése, valamint kezelésük.
Irodalomjegyzék 1- Di Bona E, Avvisati G, Castaman G et al. Korai haemorrhagiás morbiditás és mortalitás remisszió indukciója alatt all-trans retinsavval vagy anélkül akut promielocita leukémia esetén. Br J Haematol 2000.108: 689-95 [Linkek]
2- Taliman M, S, Andersen J.W., Schiffer C.A. et al. All-transz-retinsav akut promielocita leukémiában N Engl J Med 1997; 337: 1021-8. [Linkek]
3- Randolph T.R Akut promyelocytás leukémia (AML-M3) - 1. rész: Clin Lab Sci 2000, 13: 98-105. [Linkek]
4- Barbui T. Finazzi G, Falanga A. A vérzés és a trombózis kezelése leukémiában. In: Henderson E, S., Lister T.A. és Greaves M, F, ed. leukémia. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996: 291-497. [Linkek]
5–5-Schroeter T, Lanvers C, Herding H, Suttorp M. A pseudotumor cerebri all-transzretinsavval indukál egy akut promielocita leukémiában kezelt gyermekben. Med Ped Cink 2000,34: 284-86. [Linkek]
6- Krause J, R. Az akut myeloid leukémiák morfológiája és osztályozása. Clin Lab Med 2000-120: 1-16. [Linkek]
7- Warrell R.P., H, Wang Z.Y., Degos L, Akut promielocita leukémia. N Eng J. Med 1993, 329: 177-189. [Linkek]
8- Downing J.R. Akut promyelocytás leukémia. In: Pui C. H., szerk. Gyermekkori leukémia. Cambridge. Cambridge University Press, 1999: 220-227. [Linkek]
9- Lanzkowsky P. Az akut promyelocytás leukémia kezelése. In: Lanzkowsky P, Gyermekhematológiai és onkológiai kézikönyv. Kalifornia: Academic Press, 2000: 397-99. [Linkek]
10- Siack J.L., Rusiniak M.E. Akut kérdések az akut promyelocytás leukémia kezelésében. Ann Hematol 2000-179: 227-38. [Linkek]
11- Rodeghiero F, Avvisati G, Castaman G, Barbui T, Mandelli F. Korai halálozás és antihemarrhagikus kezelések akut promyelocytás leukémiában. GIMENA retrospektív vizsgálat 268 egymást követő betegnél. Blood 1990; 75: 2112-2117. [Linkek]
12- Mattei MG, Petkovich M, Mattei JF et al. Az emberi retinsav receptor leképezése a 17. kromoszóma q21 sávjába. Hum Genet 1988-180: 186-8. [Linkek]
13 - Zhu J, Guo W.M., Yao Y.Y. et al. Az akut promyelocytás leukémia és az endothel sejtek szöveti tényezőit a retinsav, az arzén-trioxid és a kemoterápiás szerek eltérő módon szabályozzák. Leukemia 1999-113: 1062-1070. [Linkek]
14- Ribeiro R.C., Pui C.H. Akut szövődmények. In: Pui C. H., szerk. Gyermekkori leukémia. Cambridge: Cambridge University Press, 1999: 453-456. [Linkek]
15- Tallman M.S., Kwaan H. Az akut promyelocytás leukémiával társuló hemosztatikus rendellenesség átértékelése. Blood 1992; 179: 543-53. [Linkek]
16- Annexin II és vérzés akut promyelocytás leukémia esetén. N Eng J Med 1999; 340: 994-1004. [Linkek]
17- Lengfelder E, Reichert A, Haase D és mtsai. Kettős indukciós stratégia, amely magában foglalja a nagy dózisú citarabint all-transz-retinsavval kombinációban: hatások újonnan diagnosztizált éles promyelocytás leukémiában szenvedő betegeknél. Leukemia 20001-14: 1362-70. [Linkek]
18- Taliman M.S., Andersen J.W., Schiffer C.A. et 44 akut promyelocytás leukémiában szenvedő beteg klinikai leírása, akiknél retinsav-szindróma alakult ki. Vér 2000; 95: 90-5. [Linkek]
19- Hoyie C. F., Swirsky D. M., Freedman L, Hayhoe F. G. J. A heparin jótékony hatása az APL-ben szenvedő betegek kezelésében. Br J Haematol 1998; 68: 283-89. [Linkek]
20- Avvisa G, Bülier H. R., Ten Cate J. W., Mandelli F. Tranexaminsav a vérzés szabályozására akut promyelocytás leukémiában. Lancet 1989; 122-124. [Linkek]
21- Warrell R.P. Arzénák és a hiszton-dezaktiláz inhibitorai rákellenes terápiaként. Haematologica 1999; 184: 75-7. [Linkek]
22- Weil C. Minimális reziduális betegség akut promyelocytás leukémiában Clin Lab Med 2000-.20: 105-117. [Linkek]