| В В | В |
Testreszabott szolgáltatások
Magazin
- SciELO Analytics
- Google Tudós H5M5 ()
Cikk
- Spanyol (pdf)
- Cikk XML-ben
- Cikk hivatkozások
Hogyan lehet idézni ezt a cikket - SciELO Analytics
- Automatikus fordítás
- Cikk küldése e-mailben
Mutatók
- Idézi SciELO
Kapcsolódó linkek
- Hasonló a SciELO-ban
Részvény
Perui Nőgyógyászati és Szülészeti Lap
verzióВ on-line ISSN 2304-5132
Rev. peru. gynecol. szülészet.В vol.64В no.3В LimaВ jul./set.В 2018
http://dx.doi.org/https://doi.org/10.31403/rpgo.v64i2114В
KLINIKAI ESET
Alsó végtag mélyvénás trombózis az első trimeszterben lévő terhes nőnél. Esetleírás
Alsó végtag mélyvénás trombózis az első trimeszterben lévő terhes nőnél. Esettanulmány
Fanny Ramírez-Calderón 1, a, Rolando Vásquez-Alva 1,2, b, Denys E. Lazo-Gordillo 1, c, Sara C. Zamora-Chávez 2, d
1 kórház E. Rebagliati M., EsSalud, Lima, Peru
2 Orvostudományi Kar, San Marcos Nemzeti Egyetem, Lima, Peru.
nak nek. Sürgősségi orvos, Sürgősségi osztály
b. Belgyógyász doktor, tanári és egészségügyi kutatómester
c. Radiológus, Radiológiai Szolgálat
d. Szülész, az egészségpolitika és a tervezés mestere
A vénás tromboembólia az anyák morbiditásának és halálozásának egyik legfontosabb oka, 1000 terhességből 0,5-2,2 előfordulással. A terhes betegek ötször nagyobb kockázattal rendelkeznek a nem terhes nőkhöz képest; ez a második halálozási ok ebben a populációban. Bemutatjuk egy 27 éves, 11 hetes terhességű, jelentős kórelőzmény nélküli terhes nő esetét, akit 24 órás fájdalom, megnövekedett alsó végtag térfogat és enyhe funkcionális impotencia miatt sétáltak be a Sürgősségi Osztályra. Az alsó végtagok vénás Doppler-ultrahangja a bal alsó végtag mélyvénás trombózisát tárta fel. Megvitatják a mélyvénás trombózis diagnózisát és kezelését a terhesség alatt, valamint az időben történő felismerés szükségességét.
Kulcsszavak: Terhesség, mélyvénás trombózis, antikoaguláció.
A vénás tromboembólia az anyák morbiditásának és halálozásának fontos oka, 1000 terhességből 0,5-2,2. A terhes nők kockázata ötször nagyobb, mint a nem terhes nőké, ez a második halálozási ok ebben a populációban. Bemutatjuk egy 27 éves, 11 hetes terhes, jelentős anamnézissel nem rendelkező nőbeteg esetét, akit 24 órás fájdalom és az alsó végtag megnövekedett térfogata, valamint funkcionális impotencia miatt vettek fel a Sürgősségi Osztályra. gyaloglás. Az alsó végtagok vénás Doppler ultrahangját végeztük, a bal alsó végtag mélyvénás trombózisát találtuk. Megbeszélik a mélyvénás trombózis diagnózisát és kezelését a terhesség alatt, az időben történő felismerés szükségességét, amely nem biztos, hogy egyértelmű.
Kulcsszavak. Vemhesség, mélyvénás trombózis, antikoaguláció.
Bevezetés
A mélyvénás trombózis (DVT) a terhesség tromboembóliás betegségei csoportjának része, amely viszont tüdőembóliát is magában foglal. Mindkét entitás osztozik az általános diagnosztikai és kezelési megközelítésben, ezért gyakran emlegetik őket terhesség alatt tromboembóliás betegségként (1). A vénás tromboembólia növekedése 5-10-szer nagyobb, mint a nem terhes nőknél, és négyszer nagyobb, mint a nem terhes, reproduktív korú nőknél; ez a kockázat a szülés utáni időszakban növekszik. A vénás trombózis tünetei és jelei, valamint a laboratórium nem biztos, hogy egyértelműek a terhesség alatt, tekintettel a terhesség alatti fiziológiai változásokra, beleértve a végtagok megnövekedett térfogatát (2,3).
A diagnózis magában foglalja a klinikai gyanút, figyelembe véve a kockázati tényezőket és a vemhesség idejét, a vénás Doppler ultrahanggal készített képeket és a laboratóriumot a D-dimer teszt segítségével. A trombofíliák jelenlétét ki kell zárni. Alacsony molekulatömegű heparint alkalmaznak előnyösen a kezelésben, és frakcionálatlan heparint alkalmaznak egyes klinikai helyzetekben. A vénás tromboembólia megelőzése az anya-magzat jólétének megőrzésének szükségessége miatt változik. A terápiás és profilaktikus dózis nincs pontosan meghatározva. Az alacsony molekulasúlyú heparin biztonságos és hatékony antikoagulációt jelent a terhesség alatt (4).
Klinikai eset
27 éves nőbeteg, a limai Cajamarca szülöttje, számviteli asszisztens foglalkozású, tagadta a gyógyszerallergiát, valamint a fontos kórtörténetet és családtörténetet. A második 11 hetes terhességről 24 órával a felvétel előtt beszámolt a bal alsó végtag térfogatának és fájdalmának növekedéséről. Az evolúció 12 órájában a fájdalom miatt nehezen tudott járni. Emiatt a nőgyógyászati-szülészeti sürgősségire ment.
A fizikai értékelésnél a beteg ébren volt, orientált, együttműködő, cianózis nélkül, vérnyomás 90/60 Hgmm, pulzus 86 x perc, légzési gyakoriság 16 x perc, hőmérséklet 37 ° C, súly 54 kg, magasság 1,63 cm, bőr enyhe sápadtsággal, vezikuláris zörej jól haladt mindkét tüdőmezőben, ritmusos szívhangok jó tónusúak és zörejek nélkül, lenyomható puha has, légfolyadék hangokkal. Világos és orientált voltam időben, térben és személyben. Megnövekedett térfogatot mutatott a bal alsó végtagban a combtól a lábáig, tapintással fájdalommal és pozitív Hoffman-jellel (1. ábra).
Szülészeti ultrahangot hajtottak végre, amely 125 x 79 x 60 mm-es anteverzióban mutatta ki a méhet; Belül egyetlen, 51,9 mm magzatot igazoltak, percenként 179 szívaktivitással. A felnőtt sürgősségi szolgálatra átadva az alsó végtagok Doppler-ultrahangját végezték el, amely a bal alsó végtag masszív mélyvénás trombózisát tárta fel (2. ábra).
A laboratóriumi vizsgálatok azt mutatták, hogy L dimer 4,25, H dimer 34,06, protrombin idő 13,84 mp, aPTT 60,29 mp, trombin idő 27,37 mp; a hemogram, a biokémia, az elektrolitok és a májprofil normális paraméterekkel rendelkeztek. Antinukleáris antitestek, anticardiolipin profil (IgG/IgM), anti B2 glikoprotein 1, lupus antikoaguláns mind negatívak voltak. Fehérje C 95,3% (70–140 VN), S-fehérje 39,6% (70–140 VN).
A kezelést frakcionálatlan heparinnal kezdtük, napi 20 000 egység, majd kis molekulatömegű heparinnal, napi 2 mg/kg enoxaparinnal, két adagra osztva. A magzati jólét ellenőrző teszt megfelelő volt. A páciens kedvezően fejlődött, csökkent a bal alsó végtag fájdalma és a végtag térfogata, amiért 10 napos kórházi kezelés után elengedték. A 13 nap utáni ellenőrzéskor a beteget Doppler ultrahanggal értékelték, és a bal comb vénáit tartalmazó reperfúzió jeleit okkluzív trombózist találtak (3. és 4. ábra).
A terhes nők mélyvénás trombózisa (DVT) ritka patológia, ugyanakkor nem olyan könnyű azonosítani, mivel a terhes nő általában az alsó végtagok ödémájával jár, és nem mindig gondolják úgy, hogy ennek oka lehet vénás trombózis mély, ahogy a bemutatott eset is.
A DVT nem gyakori, de a morbiditás és a mortalitás fontos oka. A terhességgel összefüggő incidencia 1000 terhességből 1 esetben fordul elő, és az előfordulása 4-5-ször nagyobb, mint a nem terhes nőknél. A tüdőembólia a második legfontosabb halálozási ok a magzatban, és 20% az esély az anyában (1).
A 27 éves betegnek jelentős DVT volt a bal alsó végtagban. A kockázati tényezők közül egy 35 évnél idősebb életkor van feltüntetve, és a kép bemutatása gyakrabban a bal alsó végtagban. Ennek oka a terhesség fiziológiai hemodinamikai változásai, amelyek kiemelkedő vénás betegségeket okoznak. Így a simaizomlazítás, az értágítás, a szelep inkompetenciája, a megnövekedett vérmennyiség, a csökkent vérsebesség és a pangás, a visszerek kialakulása a nők 8-20% -ában növeli a vénás hangsúlyt. Visszér a primiparous nők 13% -ánál, a másodlagos nők 30% -ánál és a multiparous nők 57% -ánál látható (5).
Terhesség alatt a méh összenyomja a bal csípő vénát, és az esetek több mint 80% -ában magyarázhatja a bal oldalon található gyakoribb DVT-t. Virchow triádja a pangásból, a hiperkoagulálhatóságból és az érfal károsodásából áll. A vénás pangás összefügg a vénák kapacitásának és kompressziójának változásával a gravid méh által; ez nagyobb az alsó vena cava-ban (4).
A páciens egyéb kockázati tényezőit nem bizonyították. Többszörös terhesség, alsó végtagi varikózis, gyulladásos bélbetegség, húgyúti fertőzés, cukorbetegség, nem szülészeti okokból történő kórházi kezelés (> 3 nap), testtömeg-index (BMI) ≥ 30 kg/m2. A szülés utáni időszakban a kockázat a legmagasabb az első hat hétben, valamint császármetszés, orvosi kísérő betegségek (szívbetegségek), testtömeg-index (BMI) ≥ 25 kg/m2, idő előtti szülés esetén.
Az antifoszfolipid szindróma viszonylag gyakran okoz vénás trombózist. A tüdő tromboembóliával vagy anélkül kialakuló mélyvénás trombózis eseteinek körülbelül 20% -a társulhat antifoszfolipid antitestekkel. Ezek a negatív antitestek a páciensben a lupus antikoaguláns és anticardiolipin antitest tesztekben mutathatók ki (8,9).
A leggyakoribbak a páciens által bemutatott tünetek, például 80–90% -os kényelmetlenség, 80–88% -os alsó végtagi ödéma. Alsó hasi vagy kismedencei fájdalommal társulhat, a medence vénájához való proximális kiterjesztése miatt, és tévesen a terhességre jellemző patológiának tekinthető. Post-thromboticus szindróma - krónikus lábfájdalom, kezelhetetlen ödéma és lábfekélyek jelentkezhetnek (4).
A figyelembe veendő klinikai előrejelzők a bal láb tünetei, a láb körüli kerület különbsége> 2 cm az első trimeszter időszakában, de nem elszigetelten, hanem más vizsgálatokkal (10).
Kompressziós ultrahang (kompressziós ultrahang CUS) és a Doppler az első vonalbeli technika a terhes nők DVT gyanúja esetén, mivel a részvétel nagyobb a proximális vénában náluk, mint a nem terhes nőknél, és ez magas embolizáció kockázatához vezet; ezért a CUS ajánlott (6). Chan et al. Áttekintésében azt találták, hogy a DVT-k 17% -a csípővénában volt; abban az esetben, ha az UUS negatív, venográfiát vagy mágneses rezonancia képalkotást kell végezni (9). A bemutatott esetben a beteg ultrahang, kompresszió és Doppler segítségével nyilvánvaló változásokat mutatott a mélyvénás trombózisban (10).
Alacsony molekulatömegű heparint (LMWH) adtak a betegnek a klinikai kép és az ultrahang eredmények alapján. Megemlítik, hogy a DVT magas klinikai gyanúja esetén empirikus antikoaguláns terápiát jeleznek a képeken alapuló diagnosztikai értékelés előtt, amelyet azokban a központokban lehet elfogadni, ahol ideiglenesen nem áll rendelkezésre ultrahang, amelyet időben meg kell próbálni.
A varfarin átjut a placenta gáton és teratogén, ezért használatát kerülni kell, különösen a terhesség első trimeszterében, amikor vérzést okozhat a magzatban, és növelheti a spontán abortuszok arányát. A terhesség második trimeszterében fennáll a magzati vérzés kockázata. Az orális trombin inhibitorok (dabigatrán) és Xa faktor (rivaroxaban, apixaban és edoxaban), amelyek szintén átjutnak a placentán (11).
Az alacsony molekulasúlyú heparin a terhesség alatt a kiválasztott antikoaguláns, mivel nem lép át a placentán és nem jut át az anyatejbe. A szakértői véleményen alapuló nemzetközi konszenzus szerint megemlítik, hogy a mélyvénás trombózisban szenvedő terhes nőknél az LMWH kezelését a szülés után hat hétig és minimum 3 hónapig kell folytatni (12).
A terápiás döntés bonyolult, és figyelembe kell venni a trombózis és a vérzés kockázatát. A szülési körülmények eltérnek a terhesség menetétől és a bekövetkező változások gyorsaságától. A kezelés az adagoláson és a kezelés időtartamán alapul (10).
Ez az esetjelentés segít megérteni, hogy minden terhes nőt átfogóan értékelni kell, figyelembe véve, hogy a fiziológiai változások elfedhetik a vénás trombózis képét, ezért jó fizikai vizsgálatot kell végezni, és meg kell látni a differenciáldiagnózisokat, és ezáltal azonosítani és időben kezelni kell őket. az anya és a magzat egyszerű szövődményének elérése.
Hála
Az EsSalud Egészségügyi és Kutatási Technológiáinak Értékelő Intézetéhez (IETSI) a kézirat kidolgozásának támogatása érdekében Mentorálás. Hasonlóképpen, annak a betegnek, aki lehetővé tette számunkra, hogy nyomon kövessük az esetét.
A szerzők hozzájárulása: Az FRC és az RVA részt vett a cikk megalkotásában és megtervezésében, valamint a kézirat végleges változatának jóváhagyásában. Az FRC elkészítette a cikk első tervezetét. Az FRC, az RVA, a DLG és az SZCH elvégezte az adatgyűjtést és a kritikus tartalom felülvizsgálatot.
Finanszírozási források: Saját finanszírozású.
Összeférhetetlenség: A tanulmány megfogalmazásakor és a cikk megjelenésekor a szerzők az EsSaludban dolgoztak.
Idézet mint: Ramírez-Calderón F, VásquezAlva R, Lazo-Gordillo DE, Zamora-Chávez SC. Alsó végtag mélyvénás trombózis az első trimeszterben lévő terhes nőnél: Esettanulmány. Per Peru Ginecol Obstet. 2018; 64 (3): 473-478. DOI: https://doi.org/10.31403/rpgo.v64i2114
Bibliográfiai hivatkozások
1. Sánchez MR, Martínez V, Gregorietti F, Guimaraenz M. Vénás tromboembólia terhességben Egy eset jelentése. 4. Szívelégtelenség. 2016; 11 (2): 104-7. [Linkek]
2. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos A-M, Vandvik PO. VTE, trombofília, antitrombotikus terápia és terhesség: Antitrombotikus terápia és a trombózis megelőzése, 9. kiadás: Amerikai mellkasi orvosok főiskolája, bizonyítékokon alapuló klinikai gyakorlati irányelvek. Mellkas. 2012. február; 141. (2 kiegészítés): e691S-e736S. DOI 10.1378/mellkas.11-2300. [Linkek]
3. Villani M, Ageno W, Grandone E, Dentali F. A vénás tromboembólia megelőzése és kezelése terhesség alatt. Rev Cardiovasc Ther szakértő. 2017. április 20.; 15. DOI 10.1080/14779072.2017.1319279. [Linkek]
4. Khan F, Vaillancourt C, Bourjeily G. A mélyvénás trombózis diagnózisa és kezelése terhesség alatt. Brit Med J., 2017. május 31., 357. DOI 10.1136/bmj.j2344. [Linkek]
5. Lohr JM, Bush RL. Vénás betegség nőknél: epidemiológia, megnyilvánulások és kezelés. J Vasc Surg. 2013. április 1.; 57 (4): 37S-45S. DOI 10.1016/j.jus.2012.10.121. [Linkek]
6. Kamel H, Navi BB, Sriram N, Hovsepian DA, Devereux RB, Elkind MSV. A trombotikus esemény kockázata a szülés utáni 6 hetes időszak után. N Engl J Med. 2014. április 3.; 370 (14): 1307-15. DOI 10.1056/NEJMoa 1311485. [Linkek]
7. Marik PE, LA üzem. Vénás thromboemboliás betegség és terhesség. N Engl J Med., 2008. november 6., 359 (19): 2025-33. DOI 10.1056/NEJMra 0707993. [Linkek]
8. James AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER. Vénás tromboembólia terhesség alatt és a szülés utáni időszakban: előfordulás, kockázati tényezők és mortalitás. Am J Obstet Gynecol. 2006. május; 194 (5): 1311-5. DOI 10.1161/ATVBAHA.109.184127. [Linkek]
9. Farmer-Boatwright MK, Roubey RAS. Vénás trombózis az antifoszfolipid szindrómában. Arteriosclerosis, trombózis és érbiológia. 2009. március 1.; 29 (3): 321-5. DOI 10.1161/ATVBAHA.108.182204. [Linkek]
10. McLean KC, James AH. A VTE diagnózisa és kezelése terhesség alatt. Clin Obstet Gynecol. 2018 június; 61 (2): 206. DOI 10.1097/GRF.00000000000000004. [Linkek]
11. Devis P, Knuttinen MG. Mély vénás trombózis terhesség alatt: incidencia, patogenezis és endovaszkuláris kezelés. Cardiovasc Diagn Ther. 2017. december; 7. (3. kiegészítés): S309-19. DOI 10.21037/cdt.2017.10.08. [Linkek]
12. D'Alton ME, Friedman AM, Smiley RM, Montgomery DM, Paidas MJ, D'Oria R és mtsai. Nemzeti partnerség az anyák biztonsága érdekében: konszenzus csomag a vénás tromboembóliáról. J szülésznői nők egészsége. 2016. szeptember 1.; 61 (5): 649-57. DOI 10.1111/jmwh.12544.
Levelezés:
Dra. Fanny Elizabeth Ramírez Calderón
Rebagliati Kórház Sürgősségi Szolgálat, szociális biztonság, EsSalud. Domingo Cueto 120. szám, Jesús María. Lima Peru
012654967 kiterjesztés 15313
[email protected]
Fogadott:2018. május 22
Elfogadott: 2018. június 7
В A folyóirat minden tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt áll