amiodaron

В
В 		В

Testreszabott szolgáltatások

Magazin

  • SciELO Analytics
  • Google Tudós H5M5 ()

Cikk

  • Spanyol (pdf)
  • Cikk XML-ben
  • Cikk hivatkozások
  • Hogyan lehet idézni ezt a cikket
  • SciELO Analytics
  • Automatikus fordítás
  • Cikk küldése e-mailben

Mutatók

  • Idézi SciELO

Kapcsolódó linkek

  • Hasonló a SciELO-ban

Részvény

Az orvostudományi kar évkönyvei

verzióВ nyomtatva ISSN 1025-5583

An. Fac. Med .В.72В.1.1 LimaВ 2011. január/március

ÁTTEKINTÉS CIKK

Amiodaron által kiváltott pajzsmirigy diszfunkció a klinikai gyakorlatban

Az amiodaron által kiváltott pajzsmirigy diszfunkció a klinikai gyakorlatban

Endokrinológiai Szolgálat, Edgardo Rebagliati Martins Nemzeti Kórház, EsSalud.
Orvostudományi Kar, San Marcos Nemzeti Egyetem.

Kulcsszavak: Amiodaron, amiodaron által kiváltott tirotoxikózis, amiodaron által kiváltott hypothyreosis.

Kulcsszavak: Amiodaron, amiodaron által kiváltott tirotoxikózis, amiodaron által kiváltott hypothyreosis.

BEVEZETÉS

Pajzsmirigy szintjén az AMD megváltoztathatja a pajzsmirigyhormonok anyagcseréjét, ami megváltoztathatja a pajzsmirigy működésének tesztjeit az euthyroid egyéneknél, és mind a hypothyreosisot, mind a hyperthyreosist okozhatja, ami amiodaron által kiváltott pajzsmirigy diszfunkció (DTIA) néven ismert .

AZ AMIODARON JELLEMZŐI

Az amiodaront a dealkilezés metabolizálja desetil-amddá (DEA), aktív metabolittá (5-7) .

AMIODARON ÉS TIRIDOIDOK

Ezek a hatások feloszthatók a vegyület pajzsmirigyre és HT anyagcserére gyakorolt ​​belső hatásaira (1. táblázat) és jód által kiváltott hatásokra (kizárólag a jód túlterhelésének farmakológiai hatásai miatt) (2. táblázat).

A pajzsmirigy-hormonok AMD okozta változásai az EUTHYROID alanyokban

Az AMD-ben részesülő betegek többsége továbbra is euthyroid. Az USA-ban végzett prospektív vizsgálat során 76 euthyreoid beteg nyomon követése, akik 16 hónapig kaptak AMD-t, azt mutatták, hogy 89% továbbra is euthyroid maradt (3). Mivel a pajzsmirigy rendkívüli jódterhelésnek van kitéve, fontos korrekciókat hajtanak végre a jód kezelésében és a pajzsmirigyhormonok anyagcseréjében annak normális működésének fenntartása érdekében, amelyet a pajzsmirigyfunkciós tesztek (PFT) is tükröznek (3. ábra). ).

Ezek a változások két fázisra oszthatók: akut (3 hónap) (3. táblázat).

Az AMD által kiváltott hipotiroidizmus

Kockázati tényezők

I (jód) bevitel:

Az AMD által kiváltott hypothyreosis (HIA) gyakoribb a jód-elegendő területeken. Így Toszkánában - Olaszországban (az I. hiányos zónája) ez 5%; míg Worcester - Massachusetts-ben (az I elegendő zónája) 22% (3,10,11) .

Ez a HIA kialakulásának és fennmaradásának leggyakoribb kockázati tényezője; nőknél gyakoribb, mint férfiaknál. A tartósan HIA-s betegek 70% -ának volt AcTPO (+), míg az AcTPO nélküli betegek 90% -ának átmeneti HIA volt, amely az AMD abbahagyásától számított 2–4 hónapon belül megszűnt. A szubklinikai Hashimoto T. (HT) betegek 71% -ánál alakult ki HIA, míg HT nélkül nem.

Az AcTPO jelenléte a HIA RR-értékét 7,3-nak adta; a női nem 7,9-es RR-t adott. Mindkét tényező 13,5 RR-t ad. Jelenleg azonban a következő kérdés megválaszolatlan marad: ² Az AMD alkalmazása antitireoid antitestek képződését idézi elő?

Kimutatták, hogy az AMD alkalmazása előtt a TSH alapszintjének emelkedése a HIA kockázati tényezője, valószínűleg tükrözi a mögöttes ETAI-t. Egy tanulmányban az átlagos TSH azoknál, akiknél HIA alakult ki, 5,6 mU/L volt, szemben az euthyroidos személyek 3,9 mU/L értékével (3) .

A Wolff-Chaikoff-effektustól való menekülés képtelensége lehet a legvalószínűbb mechanizmus; másrészt lehetséges, hogy az autoantigének felszabadulása a sérült pajzsmirigyből az autoimmunitás fokozásához vezethet, ezáltal felgyorsítva a TH természetes lefolyását (3,4)

Klinika és laboratórium

A HIA általában az AMD kezeléstől számított 6-12 hónapon belül jelentkezik. A HIA-ban szenvedő betegek között nincs különbség a klinikai megnyilvánulásokban azokhoz képest, akik más okok miatt hypothyreosisban szenvednek. A tünetek homályosak, a száraz bőr, a letargia, a hideg intolerancia és a koncentrálóképesség romlása. Myxedematous kómás esetekről számoltak be egy AMD-t szedő betegnél. A golyvát ritkán látják a HIA-val kapcsolatban (12)

A HIA-ban szenvedő betegek laboratóriumi eredményei hasonlóak a spontán hypothyreosisban szenvedőkhöz, vagyis emelkedett TSH és alacsony FT4; az emelkedett TSH-szint azonban nem túl hasznos az AMD-kezelés első három hónapjában, mert ebben a szakaszban megemelkedett.

A 20 mIU/L értékeket általában HIA-ban szenvedő betegeknél észlelik, eutireoid betegeknél azonban ritkák a kezelés során (13) .

Kezelés

A levotiroxinnal (LT4) való helyettesítés a választott terápia. Ha az AMD nem állítható le, az LT4 helyreállítja a biokémiai euthyreoidistát, a tünetek megszűnésével. Az LT4 terápia alacsony, 25-50 ug/nap dózisokkal kezdődik, és lassan növekszik, amíg a TSH normalizálódik (14). A TSH normalizálásához szükséges LT4 dózis magasabb lehet HIA-ban szenvedő betegeknél, mint a hagyományos hypothyreosisban szenvedőknél; valószínűleg az intra-agyalapi mirigy T3-termelésének csökkenése következtében, a 2-es típusú 5В ’dejodináz gátlása miatt.

Egy tanulmány kimutatta, hogy a TSH normalizálásához szükséges LT4 átlagos dózisa HIA-ban szenvedő betegeknél 256 µg/d, míg spontán hypothyreosisban szenvedő betegeknél 136 µg/d (15) .

Ha az AMD-t le lehet állítani, akkor az eutirodizmus spontán visszatérése 2–4 hónapon belül bekövetkezik azoknál a betegeknél, akiknek nincs alapul HT. Az LT4 beadható, ha a beteg tüneti (4. ábra).

AMD által kiváltott thyreotoxikózis

Az AMD a hyperthyreosis ismert és közismert okává vált. Beszámoltak arról, hogy az AMD által kiváltott tirotoxicosis (TIA) prevalenciája a jódbevitel függvényében különbözik a populációk között. A prevalencia különbsége valószínűleg a jódhiányos környezetben élő személyek jól megalapozott tendenciájára utal, hogy hipertireoidá válnak exogén jód (étrend-kiegészítő vagy jódtartalmú gyógyszerek) hatására. A jódhiány viszont a nem toxikus BMN jelenlétéhez kapcsolódik, amelyet jódhiányos egyéneknél észlelnek, érzékenyebbek az exogén jódra.

A TIA típusai

Bartalena et al. A TIA-t két altípusba sorolták (17):

Jód által kiváltott hyperthyreosisként definiálják, amely pajzsmirigybetegségben szenvedő egyéneknél alakul ki, és a HT fokozott szintézisének és felszabadulásának köszönhető. Jellemzően olyan személyeknél fordul elő, akiknek már fennálló nem toxikus BMN vagy mögöttes látens Graves-betegségük van, és akiknél a jódnak való kitettség kiváltja a hyperthyreosis kialakulását.

Ez egy gyógyszer által kiváltott destruktív pajzsmirigy-gyulladás, amely a pajzsmirigy-betegség mögött nem szenvedő egyéneknél fordul elő. A pajzsmirigy túlműködésének oka az előformált hormonok felszabadulása a keringésben, a sérült follikuláris hámból.

A pajzsmirigy-gyulladás más formáihoz hasonlóan a TIA-t a teljes gyógyulás előtt átmeneti hypothyreosis fázis követheti. Azonban néhány, autoimmun pajzsmirigybetegségben (ETAI) szenvedő beteg a 2-es típusú TIA epizódja után véglegesen hypothyreoidá válhat.

Járványtan

Nehéz megbizonyosodni a két TIA altípus relatív gyakoriságáról, mert valószínűleg változik a populáció jód-hozzáférhetőségi állapotától függően. Az 1. típusú TIA a világ jódhiányos részein (Európa) gyakoribb lehet, és anekdotikus bizonyítékok arra utalnak, hogy a 2. típusú TIA gyakoribb a világ jódhiányos területein (beleértve az Egyesült Államokat és az Egyesült Királyságot is). Ezenkívül valószínűleg vannak a TIA „vegyes” formái, ahol az egyének a TIA mindkét altípusának jellemzőivel rendelkezhetnek (21,22) .

Biokémiai szinten a szabad T4 növekedése, csökkent vagy elnyomott TSH és megnövekedett T3 növekedés tapasztalható, de lehet normális vagy az alsó határérték. A nemi hormonkötő globulin (SHBG) fokozott a TIA-ban, és normális a hyperthyroxinémiában szenvedő euthyreoid betegeknél. A TIA mindkét típusának jellemzőit az 5. táblázat ismerteti.

Kezelés

Ha lehetséges, ajánlott az AMD leállítása. Viszont egy retrospektív vizsgálat nem tudta dokumentálni a különbséget azoknál a betegeknél, akiknél a gyógyszert abbahagyták, és azokban, akiknél a gyógyszert fenntartották. Ha a gyógyszert életveszélyes kamrai ritmuszavarra írták fel, abbahagyásának előnye nem lehet nagyobb, mint a visszatérő ritmuszavarok kockázata (23,24). Ezenkívül a T4 T3 átalakulására gátló hatása, valamint béta-blokkoló hatása miatt klinikailag előnyös lehet.

Végül, még akkor is, ha a gyógyszert abbahagyják, hetekig, sőt hónapokig forgalomban marad, a zsírszövetben történő tárolása miatt. Trip és munkatársai a TIA sikeres kezeléséről számoltak be DAT-mal két betegnél, míg az AMD-vel folytatták (25) .

Pajzsmirigy-ellenes gyógyszerek

Kálium-perklorát

Versenyző gátlója az I pajzsmirigy-felvételének; így csökkenti az intratiroid I lerakódásokat. A dózis 200 és 1000 mg/nap között mozog, néhány héttől hónapig; Beszámoltak arról, hogy hatékonyan normalizálja a pajzsmirigy működését (26). A kálium-perklorát (KClO4) összefüggésbe hozható aplasztikus vérszegénységgel, de egyetlen esetről sem számoltak be, amikor TIA 1 kezelésére alkalmazták. Nagy dózisban DAT-ot és KClO4-et kapó betegeknél ésszerűnek tűnik a fehérvérsejtek kéthetenkénti ellenőrzését javasolni. számlálás (27,28) .

Rádiójód

Sajnos az I-131 ritkán adható be a TIA 1-ben, mivel az I-t alacsonyan veszik fel az AMD-ből származó keringő I magas szintje miatt. Európában, ahol a 24 órás felvétel a TIA 1-ben magasabb, egyes szerzők leírták használatát, de az USA-ban nem hasznos (28,29). Egy francia közlemény leírta az I-131 alkalmazását euthyreoid betegeknél, akik felépültek a TIA-ból, és akiknek szívritmus visszatérésük miatt kellett visszatérniük az AMD-be.

A korábban ismétlődő TIA aránya nem egyértelmű; bár egyesek 10% -os arányt találtak. Ez az ablatív kezelés ésszerű lehet, de kevés adat áll rendelkezésre annak igazolására, hogy a visszatérő TIA klinikai probléma (30) .

A 2-es típusú TIA-ban szenvedő betegeknél a prednizont (PDN) tekintik a választott kezelésnek, bár nincsenek prospektív, placebo-kontrollos vizsgálatok. Néhány, enyhe TIA 2-ben szenvedő, normális vagy minimálisan megemelkedett szabad T4 és T3 szint nem feltétlenül igényel specifikus kezelést, és gyakran spontán megszűnik a thyreoiditis. A TIA 1-ben ajánlottakkal ellentétben a gyógyszer abbahagyása nem választás.

Anekdotikus és publikált bizonyítékok azt mutatják, hogy a betegek kortikoszteroid terápiával gyakran javulnak, bár az AMD terápiát folytatták. A 40-60 mg/nap PDN alkalmazásával a pajzsmirigy működésében a legtöbb beteg gyorsan javul, gyakran egy héten belül (31). A kortikoszteroid terápiát 1-2 hónapon keresztül viszonylag magas szinten kell tartani, mivel a HT gyorsulása a gyógyszer gyors feltöltésével járhat. Egy nemrégiben végzett, randomizált, kontrollos vizsgálatban a kortikoszteroidokat (PDN) hasonlították össze egy orális kolecisztográfiai szerrel (iopánsav), amely hatással van a T4 T3-ra való átalakulására; ebben a kommunikációban a PDN volt hatékonyabb (6. táblázat) (28,32) .

A pajzsmirigy-eltávolítást általában súlyos pajzsmirigy-túlműködésben szenvedő betegek számára tartják fenn, ami életveszélyesnek tekinthető, és amikor az AMD leállítását nem tartják klinikailag lehetségesnek. A súlyos hyperthyreosisban szenvedő betegek műtéte azonban az aritmiák és a pajzsmirigy-vihar kockázatát hordozza magában (37–40)

A jopánsavat sikeresen alkalmazták a tirotoxicosis kezelésére a műtét előtt. Egyes jelentések a pajzsmirigy eltávolítását helyi érzéstelenítésben írták le, amelynek nyilvánvalóan alacsonyabb az invazivitása és valószínűleg alacsonyabb a morbiditása (41–44). A TIA nyomon követését és kezelését a 7. ábra mutatja be.

AMD A TERHESSÉG ÉS A SZoptatás idején

A súlyos hyperthyreosisban szenvedő terhes nők kezelése magzati hypothyreosisot és obstruktív golyvát eredményezett. Nemrégiben Bartalena áttekintette 64 AMD-nek kitett csecsemő kommunikációját Гєteróban, a golyva megtalálása csak 3% -ban és átmeneti hypothyreosis a gyermekek 17% -ában; enyhe mentális retardációt, valamint beszéd- és nyelvkárosodást találtak néhány AMD-nek kitett gyermeknél Гєteróban (45.46) .

Így az AMD ésszerűen adható terhes nőknek, ha refrakter és/vagy életveszélyes ritmuszavaruk van, és ellenállóak más antiarrhythmikákkal szemben.

SZŰRÉS A DTIA SZÁMÁRA

A betegeknek tanácsot kell adni a hyperthyreosis és a hypothyreosis tüneteivel kapcsolatban. Miután kimutatták a DTIA-t, a betegeket endokrinológushoz kell küldeni értékelésre.

Íme néhány tipp a DTAI nyomon követéséhez és kezeléséhez (50) .