Frissítés

általános populációban

Humán immunhiányos vírus által fertőzött betegek

Carlos Eduardo Gómez Vera, M.D., Iv rezidens általános műtét éve;
Mauricio Osorio Chica, M.D., Általános sebész; Edelberto mulett
Vasquez, MD., Általános sebész és koloproktológus, kórház
És a Caldas Egyetem, Manizales, Kolumbia.

Bevezetés

Emberben (HIV) szenvedő betegeknél gyakori az anorectalis érintettség. Az 1990-es évek elején a becslések szerint a betegek 5-35% -ánál jelentkeznek proktológiai megnyilvánulások (1).

Az évtized végére az anorectalis betegség a szeropozitív egyedek egyharmadában volt jelen (2, 3), és sebészeti referenciává vált; felüknél műtétre volt szükség (3).

A járvány jellemzői miatt a betegek ellátása a beutaló központokban fokozatosan áttér az alapellátás orvosaira.

Ezért fontos, hogy az orvos felismerje az anorectalis betegség spektrumát szeropozitív egyéneknél, valamint elvégezze annak megfelelő értékelését és megfelelő kezelését (4, 5).

A helyes eljárások három kategóriába sorolhatók: 1) gyakori betegség, amely a HIV-fertőzésben szenvedő beteget érintheti; 2) olyan betegség, amely a HIV-fertőzés következményeként fordul elő vagy ritkán lép fel; és 3) olyan folyamat, amely csak HIV-fertőzött betegeknél fordul elő (3, 6).

Ezenkívül ezek a betegek fokozottan veszélyeztetettek az anális neoplazmák, a lymphoma és a Kaposi-szarkóma kialakulásában (4, 7).

E betegek jobb túlélése a megfelelő antiretrovirális kezelésnek, valamint a legjobb profilaxis és kezelési lehetőségeknek köszönhetően arra utal, hogy az anorectalis patológia továbbra is gyakrabban jelentkezik (8).

Az anorectalis problémák sok páciensnél jelentkezhetnek a HIV-diagnózis előtt, vagy ők lehetnek betegségük első megnyilvánulása (3).

Első értékelés

A beteg megközelítése megfelelő és körültekintő kórtörténettel kezdődik, amely magában foglalja a tünetek jellegét és időtartamát, a székletürítéssel való kapcsolatát és a kapcsolódó patológiák jelenlétét (4).

Az anamnézis részletes szexuális előzményeket tartalmaz

Sok orvos kényelmetlenül érzi magát, amikor a betegek szexuális viselkedéséről kérdez, és úgy tűnik, hogy az anális kapcsolatokat a homoszexuális lakosságra korlátozva érti, figyelmen kívül hagyva, hogy a heteroszexuális populáció körében ez a viselkedés öröm vagy születésszabályozás kereséseként jelentkezik. Ezért a szexuális viselkedés feltételezése a beteg megjelenése alapján téves értelmezésekhez vezethet (9).

Ezután gondos perianalis vizsgálatot folytatunk, a fenék kíméletes tapadásával, amely általában jól tolerálható és javítja a láthatóságot, lehetővé téve többek között a külső aranyér, jóindulatú repedések és bőrelváltozások detektálását.

A digitális rektális vizsgálatot tömegek vagy fekélyek kimutatására, valamint az anális záróizom tónusának felmérésére nyugalmi állapotban és önkéntes összehúzódás során kell elvégezni.

Az anális manometria hasznos lehet egy sphincter diszfunkció kimutatására (4).

Egyes klinikusok tévesen feltételezik, hogy a meleg férfiak kényelmesebbek, mint az egyenes férfiak a digitális vizsgával.

Még az anorektális rendellenességek orvosi vonatkozásaiban még a rutin anális szexuális férfiak is nagyon gátoltak (10).

Az anális csatornát anoszkóppal tárják fel

Ezután az anális csatornát anoszkóppal vizsgálják, amely lehetővé teszi a belső aranyér, repedések, fekélyek és tömegek vizualizálását. Az anoszkópián látható elváltozás könnyen biopsziás lehet egy szokásos endoszkópos csipesszel.

Óvatosan kell eljárni a fogazattól disztális elváltozásokban, tekintettel a terület szomatikus beidegzésére és annak fájdalmas jellegére. A citológiai vizsgálathoz a fekélyeket meg kell ecsetelni. Ha egy gennyes folyamat társul fistulához vagy fekélyhez, mintákat kell venni a festéshez, valamint az anaerobok és aerobok tenyésztéséhez (4).

Bizonyos helyzetekben, különösen akkor, ha a beteg súlyos perianalis fájdalommal konzultál, az érzéstelenítéses vizsgálat a legjobb megoldás a megfelelő ellenőrzéshez és az elváltozások biopsziájának elvégzéséhez.

A szigmoidoszkópiát általában akkor alkalmazzák, ha az anoszkópia nem mutatja a betegség eredetét, vagy ha rektális elváltozásra utal, amelynek proximális margóját értékelni kell (4).

Klinikai megnyilvánulások

A perianális patológiában szenvedő szeropozitív betegeknél a leggyakoribb panasz a fájdalom, amely az esetek 55 és 79% -ában jelentkezik, majd az érintettek 19–28% -ában tömeg és a végbélből 12–26% közötti vérzés következik be (2, 8, 9, 11 ). Ritkább tünetek a felfúvódás, viszketés és prolapsus, az inkontinencia, a sürgősség és a láz ritka.

A domináns fizikai lelet a perianalis túlérzékenység (60%), ezt követik a condylomatosus elváltozások és a fekélyes elváltozások és repedések (38%). (8, 11)

A condylomák (43%) a leggyakoribb perianalis patológia a HIV-fertőzött betegeknél, majd repedések és fekélyek következnek, amelyek a betegek 32, illetve 29% -ánál fordulnak elő. A daganatos rendellenességek az érintett egyének 7% -ában fordulnak elő (2).

Gyakori sérülések

Aranyér

A perianalis fájdalom és a haematochezia általános tünetek az általános populációban és a HIV-fertőzésben szenvedő betegek körében; azonban a két csoport egyikében sem lehet előzetes anoszkópos vizsgálat nélkül aranyérnek tulajdonítani őket (5). A hemorrhoidális megbetegedések előfordulása a HIV-fertőzött populációban nem magasabb, mint az általános populációban (3, 5)

Külső aranyér, a fogazat vonalától disztális és perianalis bőr borítja, nem mutat különösebben eltérő viselkedést HIV-pozitív betegeknél. Trombózissá válnak, amikor trombózisban szenvednek, és kezelésük nem különbözik a szeronegatív betegekétől, és naponta kétszer 15-20 percig tartó ülőfürdőn, hét-tíz napig, valamint fájdalomcsillapítók beadásán alapul (4). Akut trombózis esetén a vérrög eltávolításával történő kivágást kell előnyben részesíteni.

A fogazat vonalához közeli és oszlopos hám (rektális nyálkahártya) borított belső aranyér vérezhet, tömeg- és fájdalomérzetet vagy prolapsust okozhat a tartó szövet gyengeségének következményeként. A vérzés a leggyakoribb tünet (4, 5).

A diagnózis megfelelő megállapítását követően anoszkópiával és rektoszigmoidoszkóppal az egyéb patológiák kizárása érdekében a kezdeti megközelítés magas rosttartalmú étrendből, lágyítók és székletbolus képzők, megfelelő folyadékbevitel és ülőfürdők használatából áll (3. 4. 5 ).

Néhány eljárás, például a szkleroterápia:

Az infravörös koagulációt, a bipoláris koagulációt, a krioterápiát és a szalag ligálást bőségesen alkalmazzák az általános populációban. A HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél azonban bizonyos tendencia van ezek elkerülésére.

Néhányan kiemelték a magas kockázatú sávszalagolást, számoltak be Fournier gangrénájának eseteiről (3). Van azonban vita, és nincs bizonyíték e megfigyelés alátámasztására, és éppen ellenkezőleg, ezek az eljárások biztonságosnak tűnnek a szeropozitív populációban (4).

A megfelelő nem operatív kezelés ellenére is fennmaradó tünetek műtéti hemorrhoidectomiát igényelnek (3-5).

Ezeknél a betegeknél bizonyos tendenciák figyelhetők meg a műtéti reszekció elkerülésére, néhány olyan megfigyelés alapján, amelyek késleltetik a gyógyulást, de éppen ellenkezőleg, különböző tanulmányok kimutatták, hogy ez az értékelés hamis, és nincs oka annak elkerülésére. műtét, ha erre szükség van, és a késleltetett gyógyulás olyan betegek egy részében jelenik meg, akiknél jelentős súlycsökkenés, anorectalis szepszis, neoplázia vagy preoperatív CD4-sejtek száma 50 sejt/ml alatt volt (4, 5).

A posztoperatív szövődmények nagyobb gyakoriságát nem igazolták, bár egyesek szerint a posztoperatív vérzés gyakoribb az intravénás gyógyszereket használó betegek körében (3).

Anális repedések

Az anális repedés egy lineáris szakadás az anális csatorna laphámjában, a disztális vonaltól disztálisan.

A végbélrepedés kardinális tünete a bélmozgást követő fájdalom; Általában lancináló jellegű és magától megszűnik, bár egyes betegeknél órákig fennmaradhat. Ez kis csillogó vérzésekkel, viszketéssel és nyálkahártya-váladékkal járhat (4).

A fizikális vizsgálat fájdalmas depressziót tár fel az anális peremben, és a tünetek reprodukciója az applikátorral való érintkezéskor megerősíti a diagnózist.

Az anoszkópos vizsgálatot ki kell zárni, amíg a hasadék meg nem gyógyul, és időnként érzéstelenítéses vizsgálatra van szükség (4). Az akut repedés felületes szakadás.

A krónikus repedés mély, feltárja a belső záróizom körkörös izomrostjait, az élek induráltnak tűnnek, és lehet egy őrszemes aranyér, amely éppen a hasadéktól távolabb helyezkedik el (5); meg kell különböztetni a fekélyektől, amelyeknek egy szakaszt szentelünk ebben a felülvizsgálatban.

Az anális repedések előfordulási gyakorisága a szeropozitív populációban valószínűleg magasabb, mint az általános populációban, mivel ezeknél a betegeknél a záróizom-hipertónián kívül különféle tényezők vannak jelen. Az anális közösülés traumája növeli a hasmenés és az antivirális gyógyszeres kezelés jelenlétét (4, 5).

Elsődleges anális repedések, más néven jóindulatú repedések:

Székletürítéssel és a záróizom hipertóniájával járó helyi traumából származnak.

Mindig a középvonalban helyezkednek el (hátsó, 90% és elülső, 10%), és kezelésük nem különbözik a HIV-vel nem fertőzött populáció esetében javasoltaktól: széklet kialakítói és lágyítói, ülőfürdők, rostokban gazdag étrend és szuszpenzió anális kapcsolatok (3-5). A gyógyulás két-négy hétig tart, és várhatóan magas a visszatérési arány (25%) (4).

Ezeket az ismétlődő képeket helyi nitroglicerinnel vagy műtéttel kezeljük, konkrétan laterális belső sphincterotomiával. A nitroglicerin-kezelés hatékony, de a betegek körülbelül 50% -a fejfájás miatt elhagyja azt (4). A műtét általában hatékony, de magában foglalja az inkontinencia kockázatát egy záróizomban, amely némi lazaságot mutat az anális közösülés eredményeként (4, 5).

A másodlagos végbélrepedések gyulladásos folyamatok következményei, beleértve a gyulladásos bélbetegségeket, a korábbi anális műtéteket és a fertőzéseket: szifilisz, tuberkulózis, chlamydia, gonorrhoea és herpeszvírusok.

Általában többszörösek vagy oldalirányúak, bár megjelenhetnek a középvonalban.

Diagnosztikai és terápiás megközelítése magában foglalja a kiváltó ok felderítését és a tüneti kezeléshez specifikus intézkedések hozzáadását, amelyek a megtalált etiológiai tényezőre irányulnak.

Ezeket az atipikus helyeken fellépő repedéseket három hétig empirikusan aciklovirral (800 mg, naponta háromszor) kezelték; azoknál a betegeknél, akiknél a repedés továbbra is fennáll, a lézió biopsziáját el kell végezni (5).

Perianalis tályog

Azt gondolhatnánk, hogy az immunszuppresszió állapota a perianalis szepszis magas gyakoriságát eredményezi a szeropozitív betegeknél, de az irodalom adatai ezen a ponton ellentmondásosak (3-5).

Úgy tűnik azonban, hogy a HIV-fertőzött, perianális tályogban szenvedő betegeknél nagyobb a szeptikus szövődmények, például nekrotizáló gangréna és áttétes tályogok előfordulása (5).

Egyesek az intersphincteris tályogok, a krónikus tályogok és a komplex tályogok magasabb gyakoriságára utalnak az AIDS előrehaladott stádiumában szenvedő betegeknél (3, 5).

Általában élesek. A tünetek mély, folyamatos anális fájdalomból állnak, amelyet a székletürítés fokoz.

A fizikális vizsgálat során gyengédség és ödéma jelentkezik, és ha a tályog közel van a felszínhez, erythematos tömeg figyelhető meg. A szupranevátoros tályog alsó hasi fájdalommal és vizelési tünetekkel járhat (4).

A peroptrális tályogok kezelésének a szeropozitív populációban agresszívnek kell lennie, és egy műtéti bemetszésen keresztüli elsődleges vízelvezetésből áll.

Úgy tűnik, egyetértés van az antibiotikumok használatában, különösen azoknál a betegeknél, akiknél nagyobb az immunhiány és a cellulitisz. A Sitz fürdők további terápiás intézkedések (3-5).