Daniel Hector Gomez, orvos.
Nehéz intubációról [7] a bariatrikus műtéten áteső betegek akár 13% -ánál számoltak be, és gyakoribb azoknál, akik alvási apnoe szindrómában szenvednek, és az ideális súly 75% -át meghaladó súlygyarapodás; ezenkívül ezekben a maszkkal történő szellőzés nehéz. A mallampati index - a légutak osztályozása a garat struktúráinak vizualizációja szerint - (1. ábra) különösen a skála szélsőértékeiben hasznos, amelyek megfelelnek a Mac Cormack index szélső értékeinek - a gége vizualizációja laryngospia- (2. ábra). Az elhízott betegek 10% -a IV-es fokozatú, amelyben csak a lágy szájpadlás látható, mindkét indexben [8].
A 40 cm-es nyaki kerületű beteg esetében 5% a valószínűsége annak, hogy nehéz intubálódni fog, de ha az átmérő 60 cm, akkor a valószínűség 35%, vagyis ennek a mérésnek az 50% -os növekedése 700% -os növekedésnek felel meg. nehézség. Ezért a méhnyak átmérője a legegyszerűbb és legjobb előrejelzője a nehéz intubációnak.
Észak-amerikai statisztikák szerint az intubációk 5% -a nehéz. Nagyjából egymillióan vannak az Egyesült Államokban, és ennek végső következménye az agyhalál; a népesség párhuzamosításakor országainkban tehát négyszázezer lenne. Cormack és Lehane III/IV fokozatú betegek, akiknek rossz a gége vizualizációja, valószínűleg 10% -kal több ilyen nehéz intubáció.
Tekintettel erre a lehetőségre, két operátornak kell jelen lennie az intubáláskor. Az első felemeli az állkapcsot, a nyakát túlnyújtja, és mindkét kezével biztosan rögzíti a maszkot, a második pedig mindkét kezével erősen nyomja a szellőzőzsákot.
Az első monitorozás, amelyet a bariatrikus beteg műtőbe történő befogadásakor végeznek, a pulzus-oximéter legyen, és mindig fel kell készülni a nehéz intubálásra; Ez egy nehéz manőver megjelenésére számíthat, és cselekvési tervet készít. Megfelelő felszereléssel kell rendelkezni a nehéz intubációkhoz - kocsikhoz vagy aktatáskákhoz -, amelyeknek tartalmazniuk kell a normál, különböző méretű és típusú pengéket tartalmazó géget, speciális Mc Coy, Bullard vagy Bellhouse típusú géget, elhízott betegek fogantyúját stb. A gégemaszkok nem hiányozhatnak, és a szekeret lehetőség szerint kiegészítik a száloptikás bronchoszkóppal és a műtéti légutakészlettel [9].
Miután ez megoldódott, meg kell akadályozni az artériás deszaturációt, amely háromszor gyorsabb, mint a nem elhízott pácienseknél, és nyolc és kilenc perc között is tarthat, tekintettel e betegek szűkös oxigénkészleteire, amelyet a kapacitás csökkenése feltételez. funkcionális maradvány. A deszaturációt elősegítő egyéb tényezők a megemelkedett hemoglobinszint és a bazális anyagcsere.
A megfelelő előzetes oxigénellátás elengedhetetlen, és a páciensnek félig ülő helyzetben kell lennie - 30 ° anti-Trendelenburg -, hogy hosszabb apnoe-időt érjen el, és több ideje legyen az intubáció elvégzésére.
Az előzetes oxigénellátásra vonatkozó javaslatok változatosak: egyesek szerint három perc normális légzés szükséges, 100% oxigénellátással 4 l/perc, vagy öt percig ugyanazzal a tápellátással, vagy négy létfontosságú légzéssel; az igazság az, hogy ezeknél a betegeknél nem lehet figyelmen kívül hagyni az előzetes oxigenizációt.
Megfelelő előzetes oxigenizálás és denitrogenizálás nélkül az anesztézia nyilvánvalóan komplikáció nélküli indukciója intubációban kockázati szituációvá válhat.
Ezenkívül az elhízott emberek által tolerált apnoe periódus hossza közvetlenül összefügg a túlsúlyos szintjükkel; a deszaturáció sebessége hasonló az idő előtti sebességhez; egy elhízott beteg kevesebb mint 100 másodperc alatt deszaturálódhat [11].
Az érzéstelenítő gyógyszerek beadása tekintetében a tiopentált, a midazolamot, a szukcinilkolint, az atracuriumot, a ciszatracuriumot, a fentanilt és a szufentanilt - utóbbit a fenntartás kivételével - az alany teljes tömegének (TBW) figyelembe vételével kell beadni, míg a propofolt - kivéve fenntartó, vecuroniumot, rokuróniumot és remifentanilt az ideális súlynak (IBW) megfelelően kell beadni. A defluoránt javasolták inhalációs érzéstelenítőként, gyorsabb és következetesebb gyógyulási profilja miatt [12-17].
A teljes izomlazítás nagyon fontos a szellőzés megkönnyítése és a megfelelő munkaterület fenntartása érdekében. A nem depolarizáló izomlazítóknak a becsült IBW-hez hozzá kell adni a dózis 20% -át, hogy belefoglalják a külön súlytömeget [18].
12 ml/kg árapálytérfogat és 12-14 légzés/perc légzési sebesség elegendő a normokapnia és a normális oxigénellátás fenntartásához.
Ezeknek a betegeknek átlagosan két órás műtéthez több mint négy-öt liter kristályoidra van szükség.
A posztoperatív fájdalom kezelésében a mellkasi epidurális fájdalomcsillapítástól a helyi érzéstelenítőkig mindent figyelembe kell venni, mint például a helyi infiltráció és az alapvető parenterális kábítószerek, beleértve a nem szteroid gyulladáscsökkentőket is. Utóbbi krónikus alkalmazását ki kell zárni [19].