A Májátültetés áll a egyik ember károsodott máját egy másik egészséges májával. A májat adó személyt hívják donor és aki megkapja, vevő.
Ezt a fajta transzplantációt nevezik egyik emberről a másikra allogén transzplantáció vagy allogén transzplantáció. Beszélünk ortotóp transzplantáció amikor a beteg máját a donor máj helyettesíti az eredeti anatómiai helyzetben.
Az egészséges májat általában egy olyan donortól nyerik, aki meghalt, számos követelménynek megfelel, és nem szenvedett májkárosodást.
De bizonyos esetekben, élő donor adományozhat egy részt májától kezdve családtagjáig vagy barátjáig hogy megköveteli. Ebben az esetben a részleges májtranszplantáció.
A májtranszplantációt eredetileg májelégtelenséggel járó helyzetekben hajtották végre, magas rövid távú életkockázattal a beteg számára, ezért a kockázat-haszon értékelés egyértelmű volt.
De ahogy az eljárásokat tökéletesítették, csökkentették a transzplantációs kockázatokat és javultak a műtét utáni eredmények, a terápiás lehetőség, hogy figyelembe vegyék az anyagcsere veleszületett hibáinak növekvő számát.
Mi alapján hasznos a májtranszplantáció az NDE-ben?
Figyelembe véve a az NDE-k okozta májkárosodás oka, A májtranszplantáció három fő jellemzőn alapulna:
- Hogy az ECM progresszív májkárosodást okoz, amely végül cirrhosishoz és májelégtelenséghez vezet, mi teszi a májátültetést létfontosságú eljárássá.
Ez a helyzet a Wilson-kór, az α-1-antitripszin hiány, az Ia/b és IV típusú glikogenózis, valamint az epesav szintézis és transzport rendellenességek esetén. Az I. típusú tirozinémia ebbe a kategóriába tartozott a nitizinon-kezelés megjelenése előtt; a transzplantáció ebben a betegségben csak olyan kiválasztott esetekben fordul elő, amelyek gyengén reagálnak a kezelésre.
Az ECM ezen harmadik csoportja esetében az érintett máj pótlása részben megoldhatja a problémát, mivel ez egy enzimatikus aktivitás forrása, amely korrigálja a többi szerv metabolikus egyensúlyát. Ez azonban nem akadályozhatja meg a toxikus metabolitok részleges felszabadulását, amelyek hosszú távon károsíthatják más szerveket, például a vese vagy az agy. Ezekben az esetekben a transzplantáció után bizonyos étrendi korlátozások fenntartása javasolt.
Figyelembe véve a hatékonyságot májtranszplantációs kezelés az ECM-ben, meg tudjuk különböztetni (Mazariegos G és mtsai, Mol Genet Metab 2014; 111 (4): 418-27 alapján):
- NDE, amelyben a májtranszplantációnak gyógyító hatása van.
- A májtranszplantációval javuló NDE-k.
- Külön figyelmet érdemlő NDE-k.
Metabolikus betegségek, amelyekben a májtranszplantációnak gyógyító hatása van
Juharszirup vizeletbetegség vagy leukózis
Az elágazó aminosavak és a ketosavak az elágazó láncú keto-sav-dekarboxiláz-komplex hiánya miatt halmozódnak fel.
Bár a korai diagnózis és a szigorú diétás kezelés szinte normális növekedést és fejlődést tesz lehetővé, a visszatérő betegségek vagy a fiziológiai stressz miatti metabolikus dekompenzációk kockázata metabolikus mérgezést okozhat, ami károsítja a neurológiai funkciókat.
A metabolikus krízisek és az agyi ödéma kockázata az optimális anyagcsere-szabályozás ellenére felveti a májtranszplantáció lehetőségét a klasszikus juharszirup betegségben.
A a májtranszplantációnak nagyon jó prognózisa van ebben az NDE-ben, lehetővé téve a fehérjeszegény étrend, a speciális tápszerek, az izoleucin és valin kiegészítők, valamint a kalóriák elhagyását.
A transzplantáció megvédi a befogadót a katabolikus válságtól, stabilizálja a neurológiai funkciókat, csökkentve vagy kiküszöbölve az agyi érrendszeri balesetek és az agyödéma kockázatát. Ez azonban nem fordítja meg a transzplantáció előtt már meglévő neurológiai érintettséget.
A domino transzplantáció (használja a befogadó májat más májbetegeknél) az NDE-ben szenvedő betegeknél sikeresen elvégezték, és nem figyelték meg a toxikus metabolitok emelkedését a máj receptorában.
Karbamid ciklushibák
A karbamidciklus hibáit az ammónium-méregtelenítési ciklust alkotó hat enzim egyikének vagy a ciklusban részt vevő egyik transzporter hiánya okozza.
Az első három hiba mitokondriális, és általában az újszülött korában jelentkezik, súlyos hiperammonémiával és rossz prognózissal. A szigorú anyagcsere-ellenőrzés ellenére a metabolikus dekompenzációk súlyosak lehetnek.
A három citoszolos defektus, bár előfordulhatnak az újszülött korában is, könnyebben képesek szabályozni az anyagcserét és jobb a prognózis.
Emiatt az első mitokondriális hibákban (különösen a karbamil-foszfát-szintetáz és az ornitin-transz-karbamiláz hiányában) a májtranszplantációval történő kezelést kezdettől fogva tekintik klasszikus kezelésnek (dialízis vagy hemofiltráció, majd fehérjékben és kelátképző szerekben korlátozott étrend követése). ammónia) a májtranszplantáció hídja a lehető leghamarabb.
Ezzel szemben a citoszolos hibáknál a klasszikus kezelés az első terápiás lehetőség.
Az Urea Cycle Defects Consortium (USA) jelenlegi konszenzusa azonban súlyos enzimhibával rendelkező újszülöttekben (a kevésbé súlyos N-acetil-glutamát-szintetáz és argináz-hibák kivételével) a következő diagnózist javasolja:
- Agresszív kezelés és stabilizálás.
- Helyezzen várólistát a májtranszplantációra.
Az európai protokollok nem annyira drasztikusak a citrullinémiában és az arginos-borostyánkősav-savban, és ajánlják csak bizonyos betegeknél vegye figyelembe a májtranszplantációt.
A májtranszplantáció azonban alapvetően méregtelenítő hatással van az ammóniára, de nem befolyásolja a többi neurometabolikus szempontot, ezért szükséges a ciklus közbenső metabolitjaival, például argininnel kiegészíteni.
A májtranszplantációval javuló NDE-k
Akut májelégtelenséghez, máj steatosishoz (zsírmájhoz), cirrhosishoz vagy időszakos májműködési zavarhoz vezető mitokondriális betegségek
Többnyire a mitokondriális DNS deléciói okozzák (a POLG, DGUOK, MPV17, SUCLG1 és a Twinkle gének mutációi okozzák) vagy a specifikus mitokondriális funkciókat befolyásoló nukleáris gének mutációi (mitokondriális légzési lánc, transzkripció, összeállítás) vagy fordítás). Nincs specifikus gyógyító kezelés, csak támogató terápiák (kerülje a mérgező gyógyszereket, optimalizálja a táplálkozást, az antioxidánsokat, a Q koenzimet és az L-karnitint).
A májtranszplantáció korrigálja a máj működését, de nem stabilizálja és nem normalizálja az érintett extrahepatikus szervek mitokondriális működését. Ezért a transzplantáció ellenjavallt olyan betegeknél, akiknek a mitokondriális funkció súlyos szisztémás megnyilvánulása van.
Mitokondriális májbetegségben szenvedő betegeknél többszerves értékelést (CNS, perifériás idegrendszer, szív, izom, retina, belek) kell elvégezni, mielőtt mérlegelnék a májtranszplantáció lehetőségét, amely csak nagyon válogatott betegeknél hasznos lehet.
Propionos és metilmalonsavak
Egyes aminosavak (treonin, valin, izoleucin és metionin) katabolikus útvonalaiban bekövetkező enzimatikus hibák (propionil-CoA karboxiláz, metilmalonil-CoA mutáz és CblC) okozzák. A súlyos újszülött formák hyperammonemia, ketoacidosis és neurológiai károsodásokkal járhatnak, amelyek végzetesek lehetnek.
A májtranszplantáció anyagcsere-stabilizációhoz vezet, javítja a szívműködést, úgy tűnik, hogy javítja a fejlődés késleltetését és javítja az életminőséget azáltal, hogy kevésbé szigorú étrendi korlátozásokat tesz lehetővé. Mindazonáltal nem akadályozza meg bizonyos neurológiai vagy vese szövődményeket (metilmalon-aciduria).
Jelenleg a májtranszplantáció kockázat-haszon arányát értékelték propionos acidémiák esetén, és transzplantációt javasolnak ezeknél a betegeknél. Korábban ki kell zárni az esetleges neurológiai, szív- vagy vesefunkciókat, hogy tudják, lehetséges-e a jelölt.
Kombinált máj- és veseátültetés jöhet szóba metilmalon-aciduriában, előzetes veseeljárással.
Különös figyelmet érdemlő NDE-k
A májglikogenózis, beleértve az I., III., IV., VI. És IX. Típust, súlyos májbetegséget okozhat. Az Ia és b glikogenózisban hepatocelluláris adenomák jelenhetnek meg, amelyek hepatocarcinomához vagy cirrhosishoz vezetnek, valamint a III és IV glikogenózisban is egyes betegek cirrhosishoz vagy hepatocarcinomához vezetnek. A VI és IX glikogenózis sokkal kevésbé súlyos.
Bár a transzplantáció kijavítja az elsődleges májenzim-hibát, az extrahepatikus megnyilvánulások (vese érintettség a glikogenózis I-ben, a szív- és myopathia a IIIa és IV-ben stb.) Bonyolíthatják a transzplantáció utáni kezelést.
A transzplantációt fontolóra kell venni a májglikogenózisban, a klasszikus kezelés ellenére gyenge metabolikus kontroll mellett, több adenoma, progresszív cirrhosis vagy májelégtelenség esetén.
Melyek a májtranszplantáció indikációi az ECM-ben?
A májtranszplantáció a gyermekkori anyagcsere-betegségek terápiás javallatainak 15-25% -át teszi ki, és úgy tűnik, hogy eredménye jobb, mint más krónikus májbetegségekben, például más okokból származó cirrhosisban.
Az orvosi szakirodalom szerint a túlélés a beavatkozás után 10 évvel meghaladja a 90% -ot, és a pittsburghi gyermekkórház (Egyesült Államok) tapasztalatai szerint 97%.
Kell, hogy legyen három esetben vegye fontolóra a májtranszplantációt:
- Az ECM strukturális májkárosodást okoz (például: cirrhosis, daganatok stb.).
- Az ECM csak a májban vagy más szövetekben fejeződik ki.
- Az NDE klinikai jellemzőinek súlyossága.
Kellene fontolja meg tovább:
- A betegség természetes kórtörténetét ismerni kell.
- A metabolikus betegség hatása a betegre és családjára.
- A jelenlegi és a közeljövőben lehetséges terápiás lehetőségek kidolgozása.
Az ECM specifitása és fenotípusának kifejezése (klinikai jellemzők) meghatározzák a transzplantáció sürgősségét, a műtéti lehetőségeket és a terápiás lehetőségeket.
Van-e májtranszplantációs korlátja az NDE-kben?
A donormáj nagyon korlátozott számán kívül (amely részben javulhat az élő donorátültetés vagy a részleges májtranszplantáció esetén), a számos NDE-ben bekövetkező súlyos műtéti beavatkozás és a gyógyszerekkel kapcsolatos kockázatokat immunszuppresszánsoknak kell tekinteni, amelyekre Önnek szüksége lesz. vegye át a transzplantációt.
A kockázat-haszon elemzést minden esetben fel kell mérni.
Melyek a májtranszplantáció jelenlegi előnyei az ECM-ben?
A sebészeti beavatkozások terén szerzett tapasztalatok növekedésével nőtt a transzplantáció utáni túlélés.
Az a megállapítás, hogy a transzplantáció előtt jó anyagcserezavarral rendelkező betegeknél jobb volt a műtéti eredmény, mint a rosszul kontrolláltaknál, fokozta az utánkövető orvosi csoportok és a sebészeti csoportok együttműködését.
Ezek a megfontolások meghatározták, hogy a transzplantációt nemcsak a beteg életének megmentésének, hanem életminőségének javítására szolgáló eljárásnak is tekintik.
Mi a Domino májtranszplantáció?
A domino májtranszplantáció olyan, amelyben az egészséges máj befogadója viszont szerkezetileg egészséges májának donora, de sajátos problémával küzd, például egy ECM, amelyet egy enzimhiba okoz.
Az új egészséges máj metabolikusan védi a befogadó páciens teljes szervezetét ECM-mel, és az ECM-mel rendelkező májreceptor hasonlóképpen kompenzálni tudja a májenzim hibáját a többi szervben kifejezett normális enzimatikus aktivitás révén, korrigálva ezzel a máj metabolikus hatását. disszidál.
Ez a fajta transzplantáció megkönnyíti a máj megszerzését bizonyos NDE-kben szenvedő betegeknél, csak egy adott funkciót érint, anélkül, hogy szerkezeti károsodást okozna a májban. A gyermekgyógyászati tapasztalatok azonban nagyon korlátozottak.
Részleges májtranszplantáció ECM-ben
A részleges transzplantáció a máj egy részének (kb. 2 szegmens) egy donorból a betegbe NDE-vel történő helyettesítését jelenti. Ez a receptort az enzimhiba egészséges hordozójává teszi.
Figyelembe kell venni, hogy a hordozó apa vagy anya, akinek enzimatikus aktivitása elméletileg már 50% -kal csökken, talán nem az optimális donor az ilyen típusú beavatkozáshoz.
Kombinált máj- és veseátültetés
Előnyös lehet az izolált máj- vagy vesetranszplantációval szemben az I. típusú glikogenózis, a metilmalon-acidemia és a primer hiperoxaluria esetén.
Mi a hepatocita transzplantáció?
A az izolált májsejtek szuszpenzióban történő átadása a beteg májba elegendő számban a túlélés és a károsodott funkció helyreállítása érdekében.
Ez a máj regenerálódásának képességén alapul. Ez egy reverzibilis terápiás lehetőség, kevésbé invazív, mint a májtranszplantáció, de kevés tapasztalattal rendelkezik. Hidaként szolgálhat a májtranszplantációhoz, ha rendelkezésre áll egy szerv.
Rövid távon biztonságos eljárás (az eddigi vizsgálatok korlátozottak és 2-3 éves követési időszakokkal rendelkeznek), de csak részben javítja az anyagcsere-hibát.
Végzi Májsejt terápia, donor hepatociták izolálásával, az infúzió szuszpenziójának elkészítésével, mélyhűtött tartósítással (hidegen) és a hepatociták beültetésével a befogadóba a portálrendszeren keresztül. A májsejtek életképessége köztudottan korlátozott, és több infúzióra is szükség lehet. Emellett immunszuppresszív kezelést igényel.
Metabolikus útmutató készlet. Dr. Dr. Angels García (Neuropediátriai Szolgálat), Cristina Molero és Silvia Meavilla (Gasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Szekció), a Sant Joan de Déu Kórház anyagcsere-betegségek osztálya.