policisztás

Ingyenes hozzáférésű, frissíthető elektronikus szerződés.
Nefrológiai ismeretek témakör navigátor.

A spanyol Nefrológiai Társaság Nefrológiai Szerkesztõcsoportjának kiadása.
Tekintse meg a S.E.N egyéb kiadványait.

Szerkesztők

Leire Madariaga Dominguez

Gyermeknefrológiai szekció, IIS Biocruces-Bizkaia, Baszkföldi Egyetem UPV/EHU, Cruces Egyetemi Kórház, Barakaldo, Bizkaia

Az autoszomális recesszív policisztás vesebetegség (PKRAR) egy örökletes betegség, amely a primer cilium ciliopathiáinak vagy változásainak csoportjába tartozik. Ezt a primer cilium működésében szerepet játszó fibrocisztint vagy poliduktin fehérjét kódoló PKHD1 gén megváltoztatásával állítják elő. Ez egy széles fenotípusos spektrumú betegség, amelynek súlyos tünetei lehetnek az újszülött korától kezdve, magas morbiditással és mortalitással. Hozzávetőleges előfordulása populációs szinten 1/20 000 élő újszülött. Autoszomális recesszív módon öröklődik, mindkét szülő általában egészséges hordozója ennek a génnek a mutációjában. A betegség átadásának valószínűsége 25% minden gyermeknél.

A PKRAR felnőttkorban is diagnosztizálható, bár nyilvánvalóan ritkább és sokkal nehezebb ezen a diagnózison gondolkodni. A betegeknél normál vagy kissé megnagyobbodott, erősen hiperoheikus vagy cisztás, változó mértékű májfibrózisos vesék vannak. Összekeverhető vese szinten a Cacchi-Ricci-vel, még néha lithiasis is jelentkezik a gyűjtő tubulusok ectasia miatt. Lehet, hogy csak az élet hatodik évtizedében igényelnek vesepótló kezelést. Ezekben az esetekben a két okozó mutáció közül legalább az egyik missensse típusú.

A PKRAR perinatális periódusával kapcsolatos klinikai megnyilvánulások és szövődmények

Azokban az országokban, ahol a terhesség ultrahangszabályozását szabályozott módon végzik, az ARPK-t a terhesség második trimeszterének ultrahangjával gyanúsíthatják, amikor a vese fejlődése nyilvánvalóbb, és a magzatvíz nagyrészt a magzat vizelettermelését tükrözi. Általában nagy vesék (> + 2DE a magzat életkorára) jelenléte figyelhető meg, jelentős hyperechogenicitással, amely a mikrocisztákkal + 2DE-vel járó súlyos vesediszplázia tükröződik). 'data-caption =' 1. ábra PKRAR-os magzat vese ultrahangos képe, amelyben nagyon hiperoheikus és nagy vesék (> + 2DE) figyelhetők meg. 'href =' http: //static.elsevier.es/nefro/monografias/1/259/1413.jpg '> (1. ábra) (2. ábra) + 2DE), hiperhangos és differenciálatlan. 'data-caption =' 3. ábra: Egy éves ARPK-s csecsemő ultrahangos képe: 125 cm-es vese (> + 2DE), hiperhangos és dedifferenciált. 'href =' http: //static.elsevier.es/nefro/monografias/1/259/1415.jpg '> (3. ábra). Az oligoamniosok vagy az anamniók kialakulása gyakran tükrözi a gyenge magzati vizelettermelést, ami viszont bonyolíthatja a terhességet. Valójában a magzati halálozások többsége ebben az időszakban vagy a közvetlen posztnatális időszakban a tüdő normális embriológiai fejlődéséhez szükséges magzatvíz hiánya miatt súlyos pulmonalis hypoplasia kialakulásának tudható be [1].

Bár az ARKP-s betegeknél végzett megfigyelési klinikai vizsgálatokban nagy a fenotípusos változatosság, a krónikus vesebetegség (CKD) az élet első éveitől kezdve gyakori. A terminális CKD kialakulása az élet első két évtizedében a betegek körülbelül 50% -ánál fordul elő [1] [2] [3]. A vese érintettségével kapcsolatos egyéb megnyilvánulások a hyponatremia (amely a betegek körülbelül 25% -ánál fordul elő) [1], amely egyes esetekben a megnövekedett tubuláris nátriumveszteségnek és más esetekben a plazma nátrium hígításának köszönhető. A hipertónia (HT) egy másik olyan megnyilvánulás, amely a CKD-t kíséri vagy megelőzi a betegek több mint felénél [1] [2]. A húgyúti fertőzések kialakulásának kockázata szintén jelentősen megnő (kb. 20%) [1].

Májszinten ARKP-ben szenvedő betegeknél veleszületett májfibrózis alakul ki, amely portális hipertónia megjelenését és a cholangitis kockázatának növekedését eredményezi. A portál hipertónia splenomegalia-hoz vezet, hipersplenizmussal és a nyelőcső varikák kialakulásával. Ezekben a betegeknél a lépmegkötés miatt gyakoriak a citopéniák (vérszegénység, leukopenia és thrombopenia), bár ez nem okoz nagyobb érzékenységet a fertőzések iránt (nem immunszuppresszált betegek). Továbbá, a fertőző állapotok összefüggésében ezek a citopéniák általában átmenetileg súlyosbodnak. Elméleti kockázata van a léprepedésnek a súlyos splenomegalia-ban szenvedő betegeknél, ezért egyes szakértők a kontakt sportok korlátozását javasolják ezekben az esetekben. Mindennek ellenére a splenectomia elvben nem az ARKP-ben jelzett kezelés [4].

A portál hipertóniában szenvedő betegeknél a nyelőcső-varikumok kialakulása súlyos bélvérzéshez vezethet. Rendszeresen endoszkópiával kell értékelni [5].

Az akut cholangitis epizódok gyakoriak az epebetegségben szenvedő betegeknél, és gyakran nehéz diagnosztizálni őket. Mindenekelőtt a fókusz nélküli lázat kell gyanítani, kizárva az egyéb fertőző folyamatokat. A láz, a sárgaság és a jobb hypochondriában fellépő fájdalom klinikai triádja, amely az akut cholangitisre jellemző, ritka a gyermekeknél. Bár a megelőző antibiotikumok alkalmazása nem javallt ezekre a fertőzésekre, ajánlott a profilaxist 6-12 hónapig fenntartani a cholangitis epizódja után [4]. Másrészt a visszatérő cholangitis epizódok jelenléte a májtranszplantáció egyik jelzése.

Egyéb kapcsolódó szövődmények

Neurológiai szinten lehetséges, hogy az ARKP-ban szenvedő gyermekeknél nagyobb a kóros rendellenességek kockázata a pszichomotoros fejlődésben és viselkedésben, a súlyos HT és CKD jelenlétéhez viszonyítva korán, a neurológiai fejlődés kritikus pillanataiban [6]. Mérsékeltebb érintettségű betegeknél azonban a neurológiai rendellenességek kockázata valószínűleg hasonló ahhoz, mint más okok miatt magas vérnyomásban és/vagy CKD-ben szenvedőknél [7].

Diagnózis Klinikai diagnózis

A megnagyobbodott vesék jelenléte, rossz kortikomeduláris differenciálódással és kétoldalú hiperechoikus megjelenéssel, valamint a májbetegség jelenléte képezi a diagnózis fő pillérét. A feltételezett diagnózist a legtöbb esetben a második trimesztertől kezdődő prenatális ultrahang segítségével állapítják meg, a klasszikus nagyméretű vesék (> + 2DE) és hiperechoikus + 2DE) megállapításával. 'data-caption =' 1. ábra PKRAR-os magzat vese ultrahangos képe, amely hiperechoikus és nagy veséket mutat (> + 2DE). 'href =' http: //static.elsevier.es/nefro/monografias/1/259/1413.jpg '> (1. ábra) a magzatvíz csökkenésével vagy anélkül, a vese érintettségének súlyosságától függően. A cisztás patológia hiánya a szülők vese ultrahangjában alátámasztja az RKKP diagnózisát a korán kialakuló autoszomális domináns policisztás vesebetegség súlyos formáihoz képest, amelyeket ultrahanggal néha nem lehet megkülönböztetni az RKKP-től.

Az elhunyt magzatok és a vesebiopsziák boncolásának klasszikus megállapításai (2. ábra) a többszörös mikroszkopikus ciszták korai kialakulása a disztális és gyűjtő tubulus szintjén, valamint a progresszív vese dysplasia. Ultrahangos szinten a hiperechoikus és dedifferenciált megjelenés tükrözi a fent említett diszpláziát, a tubuláris mikrociszták + 2DE jelenlétével együtt, hiperechoikus és dedifferenciált. 'data-caption =' 3. ábra: Egy éves ARPK-s csecsemő ultrahangos képe: 125 cm-es vese (> + 2DE), hiperhangos és dedifferenciált. 'href =' http: //static.elsevier.es/nefro/monografias/1/259/1415.jpg '> (3. ábra). A perinatális stádiumban túlélő betegeknél az évek során a veseméret és a testméret aránya csökken, nem annyira feltűnő, mint az első években, és gyakran látható ciszták alakulnak ki [3].

A veleszületett májfibrózis miatt másodlagos májbetegség az RRKP-ben gyakran finom, minimális rendellenességekkel jár a májfunkciós tesztekben (transzaminázok és koaguláció) és a képalkotásban. A splenomegalia jelenléte fizikális vizsgálaton és thrombocytopenia (genetikai diagnózis

A PKHD1 gén molekuláris analízise két patogén mutáció megállapításával megerősíti a PQRAR klinikai diagnózisát, és ez az arany standard az entitás diagnosztizálásában. Ezért, amikor csak lehetséges, molekuláris megerősítést kell végezni az ARKP klinikai gyanúja esetén. A PKHD1 gén nagy és nehezen tanulmányozható gén, számos mutációt írtak le az egész génben. Az ARKP-vel klinikailag kompatibilis esetekben a diagnosztikai hozam 80% –85% [8]. Jelenleg a masszív szekvenálással végzett molekuláris vizsgálat megkönnyítette a PKHD1 és a differenciáldiagnózis tanulmányozását más hasonló entitásokkal, amelyeket a következő szakasz említ [9]. Ennek a kórképnek a molekuláris megerősítése lehetővé teszi megfelelő genetikai tanácsadás felajánlását a család számára, valamint lehetőséget a megfelelő donorok kiválasztására a családban élő donor vesetranszplantáció esetén.

Vannak az ARPK fenokópiái, vagyis olyan entitások, amelyek az ARKP-hez nagyon hasonló módon tudnak jelen lenni (hiperechoikus nagy vesék, oligoamniók, korai veseelégtelenség vagy májelzáródás), de amelyek más gének mutációinak köszönhetők. Tehát az autoszomális domináns policisztás vesebetegség (ADPKD) az esetek 2% -ában fordul elő korai és súlyos fenotípussal, nagyon hasonló az ARKP-hez [10]. Sok ilyen eset a patogén variáns együttes öröklődésének köszönhető a PKD1 vagy PKD2 génekben és egy másik hipomorf variánsnak ezekben vagy más génekben (PKHD1, HNF1B) [11].

Másrészt a HNF1B gén mutációi, amelyek szerepet játszanak a vese és a hasnyálmirigy embrionális fejlődésében, a prenatális stádiumban nagyon súlyos cisztás veseműködési rendellenességekhez vezethetnek, amelyek nem különböztethetők meg a vesék PKRAR-ban való részvételétől [12].

Más ciliopathiák, például a nephronoptysis, a Bardet-Biedl-szindróma és a Joubert-szindróma hasonló klinikai képeket idézhetnek elő vese szinten, bár általában más szervek bevonásával [13].

Végül néhány kromoszóma-rendellenesség, valamint veleszületett CMV-fertőzés hiperechoikus veseként és oligohidramnionként jelentkezhet a prenatális időszakban.

Születésükkor e gyermekek jelentős hányada azonnali lélegeztetési támogatást igényel a magzatvíz csökkenése miatt másodlagos pulmonalis hypoplasia miatt. Később, különösen az élet első éveiben, ezek közül a betegek közül néhány részesülhet otthoni légzési támogatásban BIPAP vagy éjszakai CPAP segítségével a légzési paraméterek javítása érdekében, különösen a légúti szuperfertőzés epizódjai során.

Peritonealis dialízis vagy hemodialízis alkalmazható ARKP-s gyermekeknél, akiknek vesepótló kezelés megkezdésére van szükség. A veseátültetést akkor jelzik, ha elérik a minimális súlyt és stabil klinikai állapotokat. A veseátültetéssel járó közepes és hosszú távú graft túlélés és szövődmények hasonlóak a gyermekkori végstádiumú vesebetegségek egyéb okaihoz. Egyes tanulmányokban értékelték az egyoldalú vagy bilaterális nephrectomia előnyét ezeknél a betegeknél a magas vérnyomás vagy a légzőszervi megbetegedések kezelésében, bár a korlátozott előny nem tűnik nagyobbnak a fennmaradó diurézis és a műtéti beavatkozás kiküszöbölésének kockázatát súlyos és többszörös patológiájú betegeknél szervi érintettség [4].

Az ARKP-s gyermekek táplálkozása az egyik legkonfliktusosabb pont a kezelésben, nemcsak a CKD-ben rejlő anorexia miatt, hanem a hasi tér jelentős elfoglaltsága miatt is, amelyet a nagy policisztás vesék képviselnek. A megfelelő táplálkozás biztosítása érdekében gyakran szükség van gasztrosztómiára, különösen korai és súlyos vesebetegség esetén.,.

A magas vérnyomás megközelítését angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) inhibitorokkal vagy angiotenzin-receptor antagonistákkal (ARB) kell elvégezni. Extrapolációként más patológiákra, amelyek gyermekkori CKD-re fejlődnek, úgy tűnik, hogy a BP 50. percentilis alatt tartása lelassíthatja a terminális CKD-re való előrehaladást [14].

Az ilyen betegeknél gyakran előforduló hyponatremia csak nátrium-kiegészítőkkel kezelhető, ha a vizelet koncentrációjának hiánya és a hipovolémia iránti hajlam miatt másodlagos polyuria következik be. Ha oliguria van vagy hajlamos a hipervolémiára, a hyponatremia megközelítést folyadékkorlátozással kell végrehajtani. A nátriumbevitel növelése esetén a HTN romlásának kockázatának figyelemmel kísérése.

A betegség átterjedésének megakadályozására szolgáló módszerként egy korábban érintett gyermekkel rendelkező párokban az asszisztált reprodukciós terápia elvégezhető preimplantációs diagnózissal és embrionális szelekcióval. Elengedhetetlen a genetikai vizsgálat, valamint a mutáció és annak okozati összefüggéseinek előzetes ismerete az első gyermek betegségében.

Prognózis Perinatális mortalitás

Nehéz megbecsülni az ARKP által érintett magzatok valódi teljes túlélését, mert manapság a legtöbb olyan terhesség megszakad, amelyben az ARKP-t progresszív oligoamnionnal és a hyperechoikus nagy vesékkel gyanítják. A korábbi vizsgálatokban a perinatális mortalitási ráta becslések szerint körülbelül 30-50% [2] [15] [16], és főként a súlyos pulmonalis hypoplasia következtében fellépő légzési elégtelenséggel függ össze.

A végstádiumú vesebetegség és a helyettesítő terápia kockázata:

Általánosságban elmondható, hogy az újszülött periódusát túlélő betegek túlélési aránya elfogadható, bár a legtöbb esetben korai tünetek jelentkeznek, és sokuk számára extrarenalis clearance-módszerekre lesz szükség az élet első éveiben. Egy nemrégiben végzett, mintegy 400 ARKP-s beteggel végzett vizsgálat során a betegek körülbelül 10% -ánál számoltak be arról, hogy az első életévben dialízisre van szükség. A kapcsolódó kockázati tényezők a következők: oligoamniók vagy anamniók, megnövekedett prenatális veseméret, alacsony Apgar-pontszám a születéskor és a ventillációs támogatás szükségessége születéskor [17].

Hosszú távon a vesepótló terápia és a dialízis igénye változó. Nagyszámú beteggel végzett vizsgálatokban a betegek kb. Felénél az élet első két évtizedében a terminális CKD-t jelentették [1] [2] [3].

A PQRAR legsúlyosabb esetei általában két csonkoló mutáció jelenlétével társulnak a PKHD1 génben [8] [16]. Az újszülött periódusát túlélő betegek többsége általában legalább egy missense típusú mutációt hordoz, bár ez nem minden esetben áll fenn.

A PQRAR által érintett gyermekkel rendelkező szülők általában a PKHD1 gén minden egyes mutációjának hordozói. Ezeknek a pároknak 25% a kockázata annak, hogy minden terhességnél érintett gyermek születik. Ennek a patológiának a szokásos súlyossága ellenére azonban a klinikai megjelenés jelentős változékonyságot mutat a vizsgált testvérek körülbelül 20% -ában, ugyanazon mutációt hordozva [2].