A nefrológia a spanyol Nefrológiai Társaság hivatalos kiadványa. A folyóirat cikkeket közöl a nephrológiával, a magas vérnyomással, a dialízissel és a vesetranszplantációval kapcsolatos alapvető vagy klinikai kutatásokról. A folyóirat követi a szakértői értékelési rendszer előírásait, így minden eredeti cikket a bizottság és a külső bírálók is értékelnek. A folyóirat spanyol vagy angol nyelven írt cikkeket fogad el. A nefrológia az International Journal of Medical Journal Editors (ICMJE) és az Etikai Kiadványok Bizottsága (COPE) publikációs szabványait követi.

nyomaték

Indexelve:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus és SCIE/JCR

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

A PERITONEAL DIALYSIS KLINIKAI ESETEI

Szerkesztők: María A. Bajo Rubio és Maite Rivera Gorrín.

A PERITONEAL DIALYSIS KLINIKAI ESETEI

Szerkesztők: María A. Bajo Rubio és Maite Rivera Gorrín.

A dialízis kezdetétől bebizonyosodott, hogy ugyanazon dialízis séma minden beteg számára azt jelentette, hogy néhányuk mentes az urémia szövődményeitől, míg mások végül az urémiás szindróma szövődményei lettek. Ebből a gyakorlati bizonyítékból fakad a kezelés individualizálásának, a „dialízis számszerűsítésének” és a „mi a megfelelő dózis” meghatározásának szükségessége.

Így keletkezik a Kt/V, hogy megpróbálja meghatározni a dózist a hemodialízisben (HD) és a peritonealis dialízisben (PD) is. Ez egy karbamidon alapuló egység nélküli paraméter, amely méri a kezelés során a karbamidtól megtisztított vér térfogatát (HD-ként egy munkamenetben és PD-ben hetente), és viszonyítja azt a beteg testvízének mennyiségéhez.

És mi a megfelelő adag? Nos, az, amely felett nem kapunk hasznot, és amely alatt a halálozás növekszik. Jelenleg PD-ben az ajánlott dialízis dózisok két randomizált és prospektív 1,2 vizsgálaton alapulnak, amelyek a minimális Kt/V-t 1,7-ben határozták meg. Korábban a CANUSA-vizsgálat alapján az ajánlás 2 volt a Kt/V és a kreatinin-clearance (ClCr) 60 l/hét/1,73 m 2 volt. .

PD esetén a maradék vesefunkciót (RRF) adják a peritonealis Kt/V-hez a teljes heti Kt/V kiszámításához, azzal a meggyőződéssel, hogy a maradék 1 ml/perc hatékonyabb, mint a peritonealis 1 ml/perc 4 .

A "megfelelő" a latin adaequāre szóból származik, és azt jelenti, hogy közelítsük azt, ami hasonlónak tekinthető a szükségeshez. Az utóbbi időben, amit "megfelelő dialízissel" értünk, fokozatosan kibővítettük, különös figyelmet fordítva a hidratáció és a táplálkozás állapotára, és természetesen az RRF-re, amelynek döntő hatása van ezekre az összetevőkre. Ehhez hozzá kell tenni, hogy a dialízis akkor megfelelő, ha lehetővé teszi a jó életminőséget, a sav-bázis egyensúly korrekcióját, a célokon belüli hemoglobinszintet és a jó szívizom funkciót, a hiperparatireoidizmus szabályozását, a foszfort, a fertőzések megelőzését, a hozzáférés jó állapotban tartását stb.

A "megfelelő dialízis" célja ezen a ponton utópisztikus; Meghatározhatnánk azonban az ideális dózist, amely lehetővé teszi, hogy a dialízis alatt álló beteg várható élettartama hasonló legyen életkorának és nemének egyénéhez hasonlóan veseelégtelenség nélkül.

Bemutatjuk egy 36 éves, releváns kórelőzmény nélküli férfi esetét, aki a sürgősségi osztályra jött a jobb üreg fájdalma miatt. Akut veseelégtelenséget 253 mg/dl karbamiddal és 6,1 mg/dl kreatininnel fedeztek fel, ennek oka a kórházba kerülése, és a glomerulusok több mint 90% -ánál félholdas pauciimmun proliferatív extracapilláris glomerulonephritis diagnosztizált.

Megkezdték az intravénás szteroidok és a ciklofoszfamid kezelését, de a funkció tovább romlott. Helyeznek egy központi katétert és elindítják a normál HD-t. Két fistula meghibásodása után, az egyik nem működő, a másik gyengén fejlődő, vénás katétert tartottak fenn. Négy hónappal a HD-ben való tartózkodása után láz és bakterémia miatt vették fel, amelyet a jobb pitvarban trombusos jugularis katéternek tulajdonítottak. Tekintettel a HD-hez való állandó vaszkuláris hozzáférés végrehajtásának nehézségeire, a PD-t helyettesítő technikaként javasoljuk a betegnek, és elfogadja.

A krónikus ambuláns PD-t (CAPD) napi négy napi 2000 ml-es cserével kezdi (2 glükózpuffer-hidrogén-karbonát/laktát 1,36% -nál; 1 aminosav és 1 icodextrin éjszaka). Szokás szerint peritonealis egyensúlyi tesztet (PET) hajtottak végre 6 héttel a PD megkezdése után; Kiderült, hogy magas transzporter. Súly: 60,3 kg; testfelület: 1,73 m 2; méret: 1,72 m.

Miután egy évig CAPD-n maradtunk, és javult az RRF (karbamid: 57 mg/dl és kreatinin: 2,8 mg/dl MDRD-vel 27 ml/perc/1,73 m 2), úgy döntöttünk, hogy kivonjuk a beteget a technikából, és kövesse az evolúciót.

Négy hónapig nincs vesepótló terápia, ekkor a bakteriális tüdőgyulladás miatt a vesefunkció romlik és a CAPD újraindul. Amikor visszatért a dialízishez, mintája megegyezett azzal, amelyet távozásakor követett: 4 napi 2000 ml-es csere. A peritonealis katéter heparinnal történő alapozással és havi mosással továbbra is szabadalom maradt.

Fokozatosan elveszítette az RRF-t, és a 9. hónapban a dialízis dózisa nem volt elegendő, ezért automatizált PD-t (APD) indított el. Egy második PET azt mutatja, hogy még mindig magas szállítószalag. APD-s kezelési módja: árapálymód 50%, peritoneális töltési térfogat: 2200 ml; tartózkodási idő: 33 perc. A kezelés teljes térfogata: 17 000 ml. Éjszakai kezelési idő: 9 és fél óra. Napi csere 2000 ml icodextrinnel.

Több mint egy évvel később, és bár a teljes Kt/V értéke 1,8, a teljes ClCr értéke pedig 51,8 l/hét/1,73 m 2, mindkettő elfogadható, úgy döntöttünk, hogy kézi cserét vezetünk be 4 órával a kerékpároshoz való csatlakozás előtt, mert a beteg nincs jól, 3,49 g/dl albumint mutat be progresszív acidózisban, és folyadékot is visszatart.

8 hónap elteltével a beteg tünetmentes. Még nem volt peritonitis epizódja. Az elmúlt 18 hónapban kéthavonta számszerűsítettük a teljes testvizet a többfrekvenciás impedancia segítségével; a páciens túlfolyási állapota 0,2-2,1 l között mozgott.

A páciens a CAPD-t klasszikus adagolási renddel kezdte, napi 4 napi 2 l-es cserével. Nem a lehető legjobb módon indítottuk el a DP-t, vagyis programozottan és HD-n keresztül. Hiába volt 6 hónap HD, nem vesztette el az FRR-t. A PD első évében az RRF tovább javult, és lehetővé tette a dialízis kezelés felfüggesztését 4 hónapra.

Az RRF (általában a karbamid- és kreatinin-clearance átlagaként mérve) kulcsfontosságú tényező a PD-ben, mivel hosszabb túléléssel jár együtt. ezért minden erőfeszítést meg kell tenni annak megőrzésére. Ez volt a szándékunk, amikor a renin-angiotenzin rendszer blokkolóit adtuk a kezeléshez. A furoszemidet nagy dózisban, 240 mg/nap is alkalmazzuk a maradék diurézis és a natriuresis növelése céljából. A nefrotoxikus gyógyszereket mindig kerülni kell.

Betegünk 3,5 év alatt 7,14 ml/perc glomeruláris szűrési sebességről 0,5 ml/perc sebességre váltott, ami 0,15 ml/perc veszteséget jelentett.

Összefoglalva: a páciens által előírt kezelés idővel szükség szerint módosult. Kezdetben egy hagyományos CAPD-kezelési renddel kezdte, 1,2–1,4 közötti peritonealis Kt/V-t kapott, később a DPA-val kezdte az ikodextrin napi cseréjét, ezáltal peritoneális Kt/V-ját 1,7 -1,8-ra növelve. Végül egy extra nappali csere hozzáadása után a peritoneális Kt/V érték 2 volt.

Milyen gyakran kell mérni a megfelelőségi paramétereket?

Különböző 5–9. Útmutató található, amelyek ajánlásai:

a) A PD kezdetén a teljes Kt/V karbamidot és CrCl-t, valamint egy PET-t 4-6 héttel a dialízis megkezdése után kell elvégezni, legkorábban 2 héten belül, mert a peritonealis permeabilitás nem stabilizált.

b) Stabil beteg: a hashártya-clearance-eket csak 6 havonta kell megismételni, mivel azok stabilak maradnak a kezelés további változásáig. Elég lenne az FRR számszerűsítése a teljes hézag kiszámításához, 2-4 havonta.

c) A PD-kezelések megváltozása esetén: a hézagokat az új dialízis-kezelés megkezdése után 4 héttel meg kell mérni.

d) Ha az urémiához klinikai vagy biokémiai változások társulnak, gyakrabban kell meghatározni.

Mi az ajánlott minimális dialízis adag?

Kt/V> _ 1,7-nek kell lennie (a peritonealis + maradék összege). A spanyol 10. irányelv az optimális dózist> _ 1,8-ként határozza meg. Apró árnyalatok vannak a különféle útmutatókban (1. táblázat). A brit útmutató 9 minimális dózisként a Kt/V teljes karbamid 1,7/hét vagy a ClCr 50 l/hét/1,73 m 2 -et ajánlja. A Kt/V 1.7 megszerzése a minimum, de nem a cél.

Milyen indexet kell használni a dialízis dózisának számszerűsítéséhez?

A kanadai 6. irányelvben úgy vélik, hogy a peritonealis CrCl mérésében nincs bizonyított további előny a Kt/V karbamid mellett. A britek 9-ben úgy vélik, hogy nincs elegendő bizonyíték annak megállapítására, hogy a Kt/V karbamid-cél elérése jobb-e, mint a CrCl-cél elérése, vagy fordítva.

A mért Kt/V érték mindig mindig az adagolt?

Nem, mert az UF napról napra változik; a vizelet mennyisége is ingadozik, és a CI menetrend megváltozik, vagy néhány kimarad.

Olyan betegnél, akinek nem megy jól, ellenőrizni kell a kezelés betartását. A kínálat és a készlet figyelembevételével értékelhető; ha a beteg APD-ben van, kerékpáros kártya leolvasásával.

Az oldott anyag clearance-méréseit akkor kell elvégezni, amikor a beteg klinikailag stabil, és legalább egy hónappal a peritonitis epizódjának megszűnése után.

Hogyan kell elkészíteni a peritonealis dialízis receptjét?

Az előírandó alapvető paraméterek a következők: testméret, peritoneális transzportjellemzők, RRF és személyes preferenciák (1. ábra).

A testmérettől függően útmutatóként használható: 2. testfelület, töltési térfogat: 2000 ml; testfelület = 1,7-1,85 m 2, feltöltési térfogat: 2500 ml és testfelület> 1,85 m 2, feltöltési térfogat: 3000 ml (Spanyolországban CAPD esetén nem elérhető).

Betegünknél hiatalis sérv diagnosztizálódik, amely időszakosan tüneti, és emiatt 2 liter alatti mennyiségeket használunk. APD-ben decubitus esetén az intraperitoneális nyomás alacsonyabb, és nagyobb töltési térfogatok alkalmazását teszi lehetővé. Az Icodextrint gyakran használják éjszakai HF esetén CAPD-ben vagy nappal APD-ben.

A PET információt nyújt a kis molekulák peritonealis transzportjának jellemzőiről 11. A szállítási jellemzők 4 kategóriába vannak osztva (alacsony, közepesen alacsony, közepesen magas, magas). Általánosságban elfogadott, hogy az alacsony transzporterek számára, ha a dialízis dózisát növelni kell, nagyobb előnye származik a nagyobb mennyiségek használatából, míg a magas transzportereknél a fő probléma a folyadékretenció, bár a rövid távú cserék és a icodextrin alkalmazásával. Legalább évente PET-vizsgálattal ajánlott figyelemmel kísérni a hashártya működését.

A beteg kezelésének kiválasztásához számítógépes programot (Adequest ®) használunk, amely lehetővé teszi számunkra, hogy különböző kezelési rendekkel végezzünk szimulációt, és megjósoljuk, hogy melyik kezelési rend lehet előnyösebb minden egyes beteg számára a hashártya és a hasüreg funkciója szempontjából. testfelület. Ez egy gyakran használt lehetőség, és nagyon ajánlott.

Az 50-es árapály üzemmód a térfogat csak 50% -ának kiürítéséből és friss oldat feltöltéséből áll. Előnyei, hogy kevesebb az éjszakai riasztás, nincs időpazarlás a teljes kiürítésre és kitöltésre, különösen azokban az esetekben, amikor a katéter lassan működik; emellett kevesebb disszociáció van a karbamid és a kreatinin clearance-ek között, a dialízis folyadék hosszabb ideig érintkezik a membránnal, hogy jobb közegmolekulákat kapjon. Az 50% módot használjuk, mert ezzel kihasználjuk a dialízis folyadék hosszabb érintkezési idejét a membránnal anélkül, hogy elveszítenénk a hatékonyságot a kis molekula clearance-ben.

Milyen stratégiák vannak a hasmagasság növelésére?

DPCA-ban növelje a tőzsdénkénti mennyiséget és/vagy adjon hozzá egy további cserét. Az ötödik kézi csere hozzáadásakor azonban figyelembe kell venni a mechanikus szövődmények kockázatának kismértékű növekedését a cserénként növekvő mennyiség mellett és a kezelés be nem tartásának jelentős kockázatát.

Az APD leghatékonyabb stratégiája a hasmagasság növelésében az, hogy a has a nap folyamán tele legyen. A következő leghatékonyabb stratégia egy további cseréje napközben és a nagyobb töltési mennyiség éjszaka. További lehetőségek az éjszakai kezelési idő és/vagy a ciklusok gyakoriságának növelése.

Összeférhetetlenség

A szerzők kijelentik, hogy a cikk tartalmával kapcsolatban nincsenek potenciális összeférhetetlenségeik.

1. "Megfelelő dialízis": az RRF, a normohidráció és a vérnyomás, a normál felső határ közelében lévő plazma-hidrogén-karbonát és a legalább normális plazma-albumin megőrzése, valamint a megfelelő dialízis adagok.

2. Az FRR-t meg kell őrizni. Hasznos lehet a renin-angiotenzin rendszer inhibitorainak alkalmazása. A nefrotoxikus gyógyszereket körültekintően kell alkalmazni.

3. A nagy dózisú diuretikumok hasznosak a diurézis és a natriuresis fokozásában.

4. A dialízis dózisát kis molekulák, főként Kt/V karbamid kiürülésével mérjük .

5. Az összes Kt/V a peritonealis Kt/V és a maradék vesefunkció Kt/V összege.

6. A teljes Kt/V minimális dózisa ≥ 1,7.

7. A kezelési rend kialakításánál a következőket kell figyelembe venni: testméret/beültetett térfogat és peritoneális átjárhatóság/csere időtartama, valamint a maradék vesefunkció és a beteg életmódja.

8. Általában a DPCA naponta négy cserét hajt végre. APD-ben 3-5 cseréje 8-9 órás kezelés mellett plusz nappali csere.

9. Kerülje a „száraz” periódusokat a kezelés során, még akkor is, ha kis molekulatömeg-clearance célokat érnek el.

1. táblázat: A peritonealis dialízis célkitűzései a különböző irányelvekben

1. ábra A peritonealis dialízis felírásakor követendő lépések