költséghatékonysága

  • Összegzés
  • Bevezetés
  • Anyagok és metódusok
  • Dizájnt tanulni
  • Tanulmány végpontja
  • A költségek és a hatékonyság meghatározása.
  • Költségek
  • Hatékonyság
  • A magas vérnyomás kezelés költséghatékonysága.
  • Érzékenységvizsgálat
  • Eredmények
  • Vita
  • Összeférhetetlenség

Összegzés

Bevezetés

A magas vérnyomás az iszkémiás szívbetegségek és a szélütés rendkívül elterjedt kockázati tényezője az egész világon. A növekvő élettartam és a járulékos tényezők (pl. Elhízás) elterjedtsége erősen befolyásolja a szív- és érrendszeri események morbiditását és mortalitását a fejlett és a fejlődő országokban. 1 Ezért a magas vérnyomás megelőzése és kezelése jelentős közegészségügyi kihívást jelent.

2004-ben az iszkémiás szívbetegség 40 657 halálesetet okozott Franciaországban, 152 659 Németországban, 38 840 Spanyolországban és 106 142 az Egyesült Királyságban. Agyvérzéssel összefüggő halálozás Franciaországban 33 487, Németországban 68 498, Spanyolországban 34 250 és az Egyesült Királyságban 60 551 volt. Svájcban az iszkémiás szívbetegséghez kapcsolódó halálozások körülbelül 9 200. A meghalt férfiak fele 80 évnél idősebb, a nők fele 87 évnél idősebb volt. A szélütéssel összefüggő halálesetek 4083; Több mint felük 80 éves vagy idősebb volt. 2. 3

Számos magas vérnyomás-vizsgálatban megfigyelték a teljes halálozás relatív kockázatcsökkenését idősebb és fiatalabb felnőtteknél, ami jelentős általános előnyre utal. 4, 5 Turnbull és mtsai. 6 bizonyította a 80 évnél idősebb betegek relatív adathiányát, még akkor is, ha ez a csoport a magas vérnyomáshoz kapcsolódó halálozások több mint felét jelentette.

Becket és mtsai. 7 tanulmányozta a "Hypertension Trial in the Very Old" (HYVET) klinikai előnyeit a magas vérnyomásban szenvedő betegek kezelésében. Kettős-vak, randomizált, placebo-kontrollos, multicentrikus klinikai vizsgálatban 3845 80 éves vagy annál idősebb beteg vett részt, és értékelték a fokozatos ellátás terápiájának hatását, kezdve 1,5 mg indapamid SR-vel (nyújtott felszabadulás) és 2–4 mg hozzáadásával. perindopril, ha szükséges a célvérnyomás eléréséhez (BP150/80 Hgmm).

A tanulmány eredményei bizonyítékot szolgáltattak arra, hogy az indapamid SR-vel végzett antihipertenzív kezelés perindoprillal vagy anélkül előnyös nagyon idős embereknél: az aktív kezelés a fatális vagy nem fatális stroke arányának 30% -os csökkenésével járt (95% -os konfidencia intervallum (CI) ), −1 és 51 között; P = 0,06), és 39% -kal csökkent a stroke által okozott halálozás aránya (95% CI, 1–62; P = 0,05). Bármely okból vagy kardiovaszkuláris okból bekövetkezett halálozás aránya szintén 21% -kal (95% CI, 4-35; P = 0,02) és 23% -kal (95% CI, -1-40; P = 0,06) csökkent. . Végül Becket és mtsai. meghatározta a szívelégtelenség arányának 64% -os csökkenését az aktív kezelési csoportban. Kevesebb súlyos nemkívánatos eseményt jelentettek az aktív kezelési csoportban (358 vs 448 a placebo csoportban; P = 0,001). Ezért klinikai szempontból még nem késő elkezdeni az antihipertenzív kezelést nagyon idős egyéneknél.

A következő tanulmányban az antihipertenzív kezelés költséghatékonyságát becsüljük 80 éves és idősebb betegeknél a svájci egészségügyi rendszer szempontjából.

Anyagok és metódusok

Dizájnt tanulni

Retrospektív költség-hatékonysági elemzést végeztünk a HYVET tanulmányról, amelyet Becket et al. 7 Ezt a kettős-vak, randomizált, placebo-kontrollos klinikai vizsgálatot Nyugat- és Kelet-Európa, Kína, Ausztrálázia és Észak-Afrika 13 országában végezték el, és ezt használták a hatékonyság értékelésének alapjául (1. táblázat).

Teljes méretű asztal

Feltételeztük, hogy az antihipertenzív kezelés klinikai eredményekre gyakorolt ​​hatása átkerül Svájcba. A különösen releváns klinikai események klinikai eredményekre gyakorolt ​​hatásainak összefoglalását a 2. táblázat mutatja. A részletes HYVET protokoll széles körben megjelent. 8.

Teljes méretű asztal

Tanulmány végpontja

Ennek a költséghatékonysági elemzésnek a végpontja a Svájcban szerzett életévenkénti növekményes költség svájci frankban (CHF) kifejezve.

A költségek és a hatékonyság meghatározása.

Költségek

Az antihipertenzív kezelés és a placebó összköltségének meghatározásához a közvetlenül hozzárendelhető költségek négy csoportját vettük fel: (i) a gyógyszerek költségeit a HYVET-vizsgálatban alkalmazott dózisok szerint, (ii) az akut költségeket és a 2 évig tartó szívinfarktus, (iii) a stroke akut és 2 éves utánkövetésének költségei, és (iv) a szívelégtelenség 2 éven felüli költségei. A közvetett költségeket (például a munkahely elvesztésével kapcsolatos költségeket) és az immateriális költségeket (például a szenvedést, a fájdalmat) nem vették figyelembe. A svájci harmadik fél fizetőinek perspektíváját választjuk.

A magas vérnyomás-terápiával elkerülhető kezelési költségek meghatározásához a 2 év alatt 1000 betegre jutó elkerülhető eseményeket a HYVET vizsgálatból vettük, és megszoroztuk az egyes kezelések kezelési költségeivel (3. táblázat). A költségeket évi 5% -ban diszkontálták, ami a svájci egészségügyi beruházásokra alkalmazott általános kulcs. 12.

Teljes méretű asztal

Hatékonyság

Ebben az elemzésben a hatékonysági kritériumot az aktív kezelési csoportban megszerzett életévek képviselik a placebóhoz képest. A magas vérnyomásban szenvedő idős betegek átlagos várható élettartamának becslése a várható élettartam exponenciálisan csökkenő közelítésének (DEALE) módszerén alapult. 13,14 A svájci lakosság minden okból bekövetkező halálozását az életkor és a nemek szerinti megoszlás szempontjából a HYVET populációhoz igazították. 2006-ban egy 65 éves svájci átlagos várható élettartam a férfiaknál 83,3 év, a nőknél 86,8 év volt. 15 A 83,6 éves átlagéletkorú emberek hátralévő várható élettartama tehát 1,93 év. A HYVET vizsgálatban a túlzott mortalitás a placebo csoportban 0,0233 év volt betegenként. Ezt az értéket használták a betegség-specifikus túlhalandóságként. A túlhalandóság és a várható élettartam kombinációja a DEALE módszer szerint 1,84 év korrigált várható élettartamot eredményezett.

A magas vérnyomás kezelés költséghatékonysága.

A megtakarított életévenkénti költségeket (YOLS) úgy becsülték meg, hogy az aktív kezelési csoport és a placebo csoport közötti diszkontált költségkülönbséget elosztották az aktív kezelési csoportban megszerzett életévek számával.

Érzékenységvizsgálat

Az eredmények pontosságának és érzékenységének (azaz a YOLS-ra eső költségek) tesztelésére érzékenységi elemzést végeztek. A YOLS, a magas vérnyomás gyógyszerköltsége, valamint a stroke, a szívinfarktus és a szívelégtelenség kezelési költségei ± 20% -kal változtak. A legbefolyásosabb változók esetében küszöbérték-elemzéseket végeztünk.

Eredmények

A 3. táblázat mutatja az aktív kezelés és a placebo csoportban 1000 évre jutó gyógyszeres kezelés és kezelés költségeit 2 évig. Az aktív terápiás csoport minden egyes páciense 2 évig 841 CHF-os (1,15 CHF/nap) további gyógyszerköltséggel járt, ugyanakkor potenciális megtakarítást mutatott az elemzett végpontok tekintetében: a stroke, a miokardiális infarktus és a szívelégtelenség összes költsége 1666 CHF 2 évnél idősebb betegenként. A placebóval kezelt betegek összes kezelési költsége 2544 CHF volt. Ezért a teljes költségkülönbség a kezelési csoport javára nominális CHF 37/beteg 2 évig (kedvezmény: CHF 35).

A hatékonyság kiszámítása 0,0457 év további várható élettartamot eredményezett az aktív kezelési csoportban a placebo csoporthoz képest 2 év alatt (4. táblázat).

Teljes méretű asztal

Ez az elemzés nettó költségmegtakarítást eredményezett, ezért a YOLS nem igényel költségarányt.

Az érzékenységi elemzés (1. ábra) azt mutatja, hogy a költségváltozást leginkább befolyásoló tényezők a gyógyszeres kezelés, a stroke és a szívelégtelenség költségei. A gyógyszerköltségek 20% -os növekedése esetén a kezelés 2734 CHF/YOLS visszatérést eredményezne. Ezzel szemben a 20% -os csökkenés 4 284 CHF nettó hasznot eredményez.A stroke és a szívelégtelenség küszöbének eléréséhez 6,0% -kal, illetve 16,9% -kal kell csökkenteni a költségeit. Ez azt jelenti, hogy a stroke és a szívelégtelenség költségeit 2 év alatt 7012 CHF-rel és 3912 CHF-rel kell csökkenteni. A stroke költségeinek hipotetikus 20% -os növekedése 3378 CHF megtakarítást eredményez (domináns stratégia). Másrészt 20% -os csökkenés 1828 CHF megtérülést eredményez YOLS-onként.

Érzékenységvizsgálat. CHF, svájci frank; YOLS, megmentett életévek; HF, szívelégtelenség; MI, miokardiális infarktus.

Teljes méretű kép

Vita

A HYVET-tanulmányt etikai okokból 140 stroke után idő előtt abbahagyták; az aktív kezelési csoport már bizonyította az elsődleges és a másodlagos végpontok arányának csökkenését. A korai abbahagyás ellenére az antihipertenzív kezelés gazdasági értékelése 80 éves és idősebb betegeknél azt mutatta, hogy a diuretikum indapamid SR és, ha szükséges, az angiotenzin konvertáló enzim inhibitor, a perindopril, költséghatékony. Az előnyök elsősorban a stroke és a szívelégtelenség megelőzésének tulajdoníthatók.

A növekvő várható élettartam (0,0457 év (kb. 16-17 nap)) viszonylag alacsonynak tűnik. Mint azonban Wright et al. A 16. életév várható növekedését össze kell hasonlítani az ugyanazon célcsoportot megcélzó más beavatkozások nyereségével.

Sajnos a szigorú összehasonlítás más vizsgálatokkal nehéz, mivel a magas vérnyomás kezelés költség-hatékonysági elemzései általában fiatalabb betegeket tartalmaznak, vagy országspecifikus helyzeteken alapulnak. Például a losartan (1. típusú angiotenzin receptor blokkoló) költséghatékonysági elemzései magas vérnyomásban és bal kamrai hipertrófiában szenvedő betegeknél a LIFE vizsgálat eredményei alapján 17 beszámoltak 0,0495 év (kb. 18 nap) növekvő várható élettartamról Svájcban lehetséges 24 CHF megtakarítás és 864 € (1380 CHF), 4188 € (6689 CHF), 3195 € (5103 CHF) és 1,337 USD (1 347 CHF) megtérülés életévenként Hollandiában, Svédországban, Egyesült Királyság, illetve Kanada. 18, 19, 20, 21, 22 Azonban a LIFE-vizsgálat átlagos életkora 66,9 év volt, az összes beteg 55 és 80 év közötti volt.

Egy másik tanulmányban Tsevat et al. 23 becslés szerint a magas vérnyomásban szenvedő 35 éves férfiak 1,1–5,3 évet (13–64 hónapot) nyernének, ha diasztolés vérnyomásukat 88 Hgmm-re csökkentenék. A 35 éves nők esetében a várható élettartam növekedése 0,9-5,7 év (11-68 hónap) lenne.

Egy újabb elemzésben Gandjour et al. 24 ember úgy becsülte, hogy a 60–69 éves korosztály antihipertenzív kezelése a férfiak 0,2–0,6 éves (2–7 hónapos), a férfiak esetében 0,1–0,6 éves (1–7 hónapos) életnövekedést eredményez.

Meg kell jegyezni, hogy a HYVET tanulmány a kognitív funkció értékelését is magában foglalta, mivel a korábbi megfigyelési vizsgálatok pozitív összefüggést mutattak ki a magas vérnyomás és a demencia előfordulása között. 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 Ebben az alvizsgálatban 33 Peters et al. az aktív kezelés pozitív hatásának tendenciájáról számolt be a kognitív funkciók és a demenciák előfordulására (0,86, 95% CI 0,67–1,09 kockázati aránnyal). Mivel a vizsgálatot idő előtt abbahagyták, és mivel az utánkövetési időszak rövid volt, ez a megállapítás nem volt szignifikáns. Peters és mtsai. meta-analízissel kombinálták eredményeiket az antihipertenzív kezelés más, placebo-kontrollos vizsgálataival, amelyek során a kezelt betegeknél jelentős kockázatcsökkenést tudtak megfigyelni (kockázati arány 0,87, 95% CI 0,76–1,00, P = 0, 045 ).

Ebben a költséghatékonysági elemzésben úgy döntöttünk, hogy nem vesszük figyelembe az antihipertenzív kezelésnek a demencia előfordulására gyakorolt ​​hatását, mivel ezek önmagukban nem voltak szignifikánsak a HYVET-ben. Ugyanakkor meg kell említeni, hogy a demens emberek gondozásának pénzügyi és pszichológiai költségei nagyon magasak. 34, 35 Ezért az antihipertenzív kezelésből származó nettó megtakarítás ennél a populációnál még kedvezőbb lehet, és alábecsülhető ebben az elemzésben.

Ebben az elemzésben a nemkívánatos események költségeit is kizártuk, amelyek a HYVET vizsgálat aktív kezelési csoportjában szignifikánsan alacsonyabbak voltak (P = 0,001). Azt azonban figyelembe kell venni, hogy ezek a költségek még inkább az aktív kezelés mellett szólnának.

A HYVET-tanulmány és ennek következtében a költség-hatékonyság elemzés korlátja a cukorbetegséggel és a veseelégtelenséggel kapcsolatos adatok hiánya. Ezek a betegségek erősen befolyásolják az érintett emberek életminőségét, 36 nagyon elterjedt az időseknél, és meglehetősen drága, amint arról például Mullins et al. multinacionális klinikai vizsgálatokból származó, magas vérnyomáshoz kapcsolódó költségek összehasonlításában. 37, 38

Az elemzés másik korlátja, hogy a HYVET-tanulmány implicit módon homogén populációt feltételezett a vizsgálatban részt vevő összes országban. De a tanulmányt 13 országban végezték, amelyek nagymértékben különböznek egymástól a demográfiai jellemzők (például életkor szerinti megoszlás, etnikai összetétel, életmód stb.), Az egészségügyi ellátórendszer, a kockázati tényezők prevalenciája, a diagnózisok minősége, a kezelés szempontjából és monitorozás. . A HYVET vizsgálat eredményeit svájci kontextusba helyezték át, az országspecifikus demográfiai ráta és az egészségügyi költségek felhasználásával, de az elemzést nem sikerült a svájci lakosság és az eredeti vizsgálati populáció közötti összes különbséghez igazítani. Továbbá nem szabad megfeledkezni arról, hogy a HYVET vizsgálati populáció csak részben reprezentálja a hipertóniás betegek teljes csoportját, mivel jól definiált kizárási kritériumok voltak. További korlátozás, hogy a HYVET vizsgálat nem tartalmazott adatokat a betegek életminőségéről és a megfelelő rehabilitációs intézkedésekről.

Ennek az elemzésnek a végső korlátja az a feltételezés, hogy a gyógyszeres kezelés 100% -ban megfelel.

Társadalmunk demográfiai adatai minden eddiginél gyorsabban változnak. Az elmúlt évtizedekben az átlagos várható élettartam jelentősen megnőtt. A tanulmányterv tényleges szabványai, amelyek úgy tűnik, hogy a 80 évesnél fiatalabb betegeket tartalmazzák, elavultak. Új és újabb vizsgálatokra van szükség a gyógyszerek költséghatékonyságának elemzéséhez nagyon idős embereknél.

Összefoglalva: a nagyon idős emberek vérnyomáscsökkentő kezelése a HYVET tanulmány alapján és svájci szempontból végzett, csökkentette a stroke és a szívelégtelenség előfordulását, betegenként 0,0457 évvel növelve a várható élettartamot, és ezzel nettó költségmegtakarítást eredményezett. azaz domináns stratégiát tükröz.

Összeférhetetlenség

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.