Az Ilizarov-technika, amelyet először Gavriil Abramovich Ilizarov17 használt Kurganban, az egykori Szovjetunióban, az elmúlt 40 évben olyan technikává fejlődött, amely körkörös moduláris külső rögzítőt használ, amely a figyelemelterelés neohisztogenezisének biológiai elvein alapul.

tibiális

A fokozatos vontatás által stressz alatt álló élő szövet metabolikusan aktívvá válik, és aktív regenerációs és növekedési folyamaton megy keresztül (feszültség-stressz törvény) 15,16.

Az Ilizarov külső rögzítő egy kerekes konzol, amely 5/8 gyűrűs félgyűrűkből, teljes gyűrűkből áll, lyukakkal a szögek behelyezéséhez, Ilizarov huzalok, összekötő lemezek, zsanérok, alátétek, anyák és csavarok. Ezekkel az alapkomponensekkel körülbelül 600 különböző konfiguráció állítható össze. Az anyák és csavarok összekötik a félgyűrűket, hogy teljes gyűrűket képezzenek, ezeknek a gyűrűknek különböző átmérőjük van, amelyeknek 2-3 cm-es héjat kell hagyni. A gyűrűk különböző hosszúságú menetes rudakhoz vannak csatlakoztatva. A csont rögzítéséhez sima, 1,5-1,8 mm-es Kirschner-huzalokat használnak18. A transzfixiós vezetékeket réselt, kanülezett rögzítőcsavarok és anyák segítségével rögzítik a gyűrűhöz, amelyek anatómiailag biztonságosak. Ezeknek a huzaloknak (80-130 kp) hozzávetőleges szilárdsága megegyezik egy 4 mm-es szeggel18. Az egyik oldalon olívahuzalok vannak a töredékek csökkentése és a rögzítő nyírási szilárdságának növelése érdekében, a csuklópántok a szögdeformitások korrigálására szolgálnak.

A Kurgan-ban készült eredeti munka a neohistogenezis jelentős ultrastrukturális változásait mutatta a mozgásszervi csontban, a simaizomban, a fasciában, az idegben és a bőrben, amikor ezeket a töréseket fokozatos feszültségnek tették ki.

A rögzítés stabilitása, a periosteum és a medulla megőrzése az osteotomia szintjén, valamint a figyelemelterelés sebessége és ritmusa befolyásolja az osteogenezist.

Ideális esetben az oszteogenezis a figyelemelterelés helyén jelentkezik fizealis mintázatban, az új növekedés párhuzamosan áll a húzóerőkkel. Az intramembrán csont a porcos közbenső fázis megkerülésével képződik. A nem megfelelő rögzítés elősegíti a csontok nem megfelelő regenerálódását a hosszirányú orientáció elvesztésével és a rostos szövetek túlzott mértékű kialakulásával. A kialakult porcos szigetek ellenállnak a nagy nyíróerőknek. Stabil rögzítés esetén az osteogenezis gyorsabb és szervezettebb.

A későbbi Kurgan-i munka azt mutatta, hogy minél több lágyrész- és velőelem marad meg az osteotomia helyén, annál jobb a regeneratív csontképződés. A csontvelő és a periosteum elemek megőrzésével járó kortikotómiát tekintve a metafizealis kortikotómának jobb regeneratív tulajdonságai vannak, mint a diafízis kortikotómiájának.

A figyelemelterelés sebessége és üteme fontos tényező a csontképződésben. Ilizarov megállapította, hogy az 1 mm/nap sebesség terjedése 0,25 mm-es lépésekben optimális. Az 1 mm/napnál kisebb sebességek általában korai konszolidációt okoznak, az 1 mm-nél nagyobb sebességek pedig nem megfelelő regenerációt eredményeznek.

A kortikotomiát követő és a figyelemelterelés előtti 3-7 napos látenciaidő szintén befolyásolja a regeneratív csont minőségét. A semleges rögzítési periódusra, amely általában megegyezik a figyelemelterelési periódussal, általában szükség van a központi növekedési zóna csontosodásához és a regenerált csont kortikalizálásához.

A kezelés alatt a testtömeg viselése serkenti a gyógyulást az osteotomia helyén.

Biomechanikai elemzés szerint az Ilizarov-eszköz körülbelül 25% -ban merev, mint az egy- vagy kétágú rögzítők axiális irányban, miközben hajlító és torziós erők mellett megtartja körülbelül ugyanazt a merevséget. Ezek az anyagjellemzők lehetővé teszik az axiális mikromobilitás jótékony hatásainak elérését, kiküszöbölve a torziós és transzlációs nyírás káros hatásait.

Azok a tényezők, amelyek leginkább befolyásolják a szerelvény stabilitását, a huzal átmérőjével és feszültségével. A tartó merevségét befolyásoló egyéb tényezők a gyűrűk mérete, száma és elhelyezkedése; a vezetékek eltérései; vezetékek olajbogyóval és zavaró töltetek. Az egyes betegekre jellemző biomechanikai tényezők a súly, a kortikális folytonosság és a lágyrész integritása.

Indokolás

A végtagok egyenlőtlen hossza nemcsak esztétikai, hanem funkcionális probléma is. A rövid láb járása nehéz, növeli az energiafogyasztást a medence túlzott függőleges emelkedése és süllyedése miatt, és scoliosishoz és hátfájáshoz vezethet, ha az eltérések nagyok és tartósak.

A hosszbeli eltérésnél figyelembe kell vennünk a betegség természetes előzményeit, a beteg elvárásait és a kezelés várható eredményeit.

Hipotézis

Az Ilizarov-technika a sípcsont hosszának eltéréseinek kezelésében biztosítja a stabilitást a kívánt nyúlás eléréséhez, annak megszilárdulásához és a szögdeformitások korrekciójához.

célok

Általános rendeltetésű

Az Ilizarov-technikával kapott eredmények elemzése lábhossz-eltérésekben szenvedő betegeknél, az Instituto de Seguro Social, Atlantic szekcióban.

Konkrét célok

Végezze el a sípcsont hossza közötti eltérés Ilizarov-technikával történő kezelésének bibliográfiai áttekintését.

Értékelje a megnyúlás, konszolidáció és szövődmények indexének eredményeit.

Adjon információt a szülőknek, hogy tisztában legyenek a kezeléssel elérni kívánt célokkal, és működjenek együtt vele.

Anyag és módszerek

Jelen munka egy prospektív, longitudinális, leíró, megfigyelő tanulmány. 1992 januárja és 1997 júniusa között a javasolt változásokat minden olyan betegnél tanulmányozták, akiket műtéti úton Ilizarov-technikával kezeltek, hogy megkapják a tervezett megnyúlást, kortikalizálódását és a szögdeformitás korrekcióját.

A pácienseket az Ilizarov-fixátor eltávolítása után legalább 5 hónapig követték nyomon 5 éven keresztül, átlagosan 22 hónapos követéssel.

Felvételi kritériumok

Az Atlanti Szekcionált ISS Gyermekorvosi Ortopédiai Szolgálatának betegei és a szerzők magánrendelőjéből származó betegek, a medence végtagjai (sípcsont) hossza eltérése meghaladja a 4 cm-t, az ízületek a sípcsont közelében és a parttól távolabb esnek, stabil; normális neuromuszkuláris funkció, normális keringés, normális csontstruktúra, bőr és lágy szövetek változások és pszichológiai stabilitás nélkül.

Ezzel a technikával kezelt betegek, akiknek előzményeit és radiográfiai tanulmányait megszerezték, és akiknek a követését legalább addig végezték, amíg a kívánt megnyúlást és kortikalizációt el nem érik.

Együttműködés a posztoperatív gondozással és az eljárás szülők általi elfogadása.

Kizárási kritériumok

Azok a betegek, akiknek az orvosi dokumentációját és a radiográfiai vizsgálatokat nem lehetett elemezni.

Elfogadás vagy kellemetlenségek a család ellenőrzésében a posztoperatív menedzsmentben.

A műtét előtti értékelés

Fizikai vizsga

Gondos fizikális vizsgálatot végeztek, amely magában foglalta az érintett kismedencei végtag részletes értékelését, mindig összehasonlítva az egészséges oldallal, és meghatározva az érintett szegmens hosszának eltérését kalibrált fa dübelek elhelyezésével, amíg a lábbal az oldalsó és a a deformitás típusát kaptuk.szögletes.

Radiológiai vizsgálat

Összehasonlító radiológiai vizsgálatokat végeztek a lábon, amelyek a bokát és a térdet is magukban foglalták.

Anteroposterior és laterális röntgenfelvételek a rövidítés értékeléséhez, a proximális és disztális fizikum értékeléséhez, valamint a szögdeformitás méréséhez.

Sebészeti technika

Preoperatív tervezés

Először is, az Ilizarov külső rögzítőt műtét előtt nem steril környezetben helyezik el, a gyermek alsó végtagjának kerületének és hosszának klinikai mérése, valamint a sípcsont fizikája, a proximális és a disztális közötti távolság radiológiai mérése szerint. . A rögzítő szerelése sok időt takarít meg a műtőben, bár az eljárás során szükség lesz a rögzítő beállításaira.

A lábat és a bokát az Ilizarov rögzítő gyűrűin keresztül vezetik be, amelyek eloxált duraluminból készülnek, amelyet 1,6 mm-es Kirschner-csapokkal rögzítenek a lábhoz. Az összeállítást a tibialis proximális kortikotómia zavaró tényezőinek meghosszabbítására tervezték. Helyezzük a proximális gyűrűt 5 ° recurvatummal.

15 éves és idősebb serdülő betegeknél módosítást végeztek az eredeti Ilizarov-technikán, 13 állítható bilincsekkel 5 mm-es Schanz-körmökhöz.

Fontos, hogy amikor a körmöt a sípcsont elülső rekeszén vezetjük át, a tarzust és az ujjakat talpi hajlításba kell helyeznünk, és ezáltal minimalizáljuk a befogást, mivel az izmok megnövekedett feszültségét ellensúlyozzák azáltal, hogy a megnyúlás állapotában transzfixálódnak, hogy elkerüljük a kontraktúrákat rövidítéskor.

Amint a köröm kilép a csontból, hogy behatoljon a hátsó rekeszbe, a tarsus és az ujjak dorsiflexizálódnak, és a köröm kalapácsütő segítségével kerül behelyezésre.

Később manuálisan folytatjuk a körmök feszítését; A fibula oszteotómiája oszcilláló fűrésszel.

A proximális tibialis kortikotómia elvégzéséhez hosszanti irányban 1-2 cm-re metszettük a tibialis címer felé a második proximális gyűrűtől disztális pontot. A mediális és laterális periosteum a tervezett kortikotómia szintjén megemelkedik. Két gyermek Homan övvisszahúzó kerül bevezetésre, a kortikotómiát 5 mm-es oszteotómmal végzik az oldalsó és posteromedialis kortikális csonttól kezdve, mindig szem előtt tartva, hogy ne károsítsák a medulláris keringést. A kortikotómiát a hátsó tibialis kéreg kézi rotációs osteoclasisával fejezik be. Radiográfiai vezérléssel és/vagy képerősítővel megerősítjük a fentieket.

A rögzítőt beállítjuk és a bőrt lezárjuk, TCS külön pontokkal a vérzéscsillapítás után.

Műtét utáni ellátás

Dinamikusan hasítjuk a bokát semleges helyzetbe (90 °) egy rugalmas kötéssel, amely a talpát veszi és a proximális gyűrűbe van rögzítve. Így csökkentjük a fájdalmat és elkerüljük a rosszindulatú bokatartásokat. A fizikoterápia 24 órán belül megkezdődik.

Késleltetési periódus

A figyelemelterelés a műtét után 5-8 nappal kezdődött, amelyet úgy hajtottak végre, hogy a figyelemelterelő rudakra helyezett anyákat 6 óránként elfordították. A figyelemelterelés után 10 nappal radiográfiás kontrollokat végeztünk, hogy értékeljük a kialakult tér és csontregenerációt. A radiográfiás kontrollokat 3 hetente hajtották végre, amelyek során értékelték a csontregeneráció minőségét a zavaró térben. A figyelemelterelés végén minden hónapban röntgenfelvételt készítettek, amelyben értékelték a megnyúlás konszolidációját és kortikolizációját.

Valamennyi beteg kórházban maradt a hosszabbítási szakaszban. Megtanították őket a figyelemelterelő rendszer kezelésére és a körömbejárási hely tisztítására. Fizikoterápiás programot hajtottak végre naponta többször a szomszédos ízületek mozgásterületének megőrzése és javítása, az izomerő növelése és a korai állás megindítása érdekében.

Az Ilizarov rögzítő eltávolítását akkor végeztük el, amikor radiográfiás úton normotróf regenerált csontot észleltünk normál kérgi képződéssel, medulláris kavitációt végeztünk a műtőben általános érzéstelenítésben, ék típusú gipszsín elhelyezésével.