Az elhízás manapság járványos méreteket öltött, mind Chilében, mind a világon. Ez a patológia az anya különböző szövődményeivel jár az életciklus minden szakaszában és a terhesség alatt. Az orvosi kezelés nem tudta kontrollálni ezt a patológiát, így annak ellenére, hogy nem az első vonal, a bariatrikus műtétek az utóbbi években növekszenek. Jelen szakirodalmi áttekintés célja a nőknél a terhesség előtti és alatti műtéti kezelés jelenlegi eredményeinek bemutatása a termékenység, a terhességi cukorbetegség, a preeklampszia és a terhesség átmeneti magas vérnyomása tekintetében. Foglalkozik továbbá ennek a műtétnek a fejlődő magzatra gyakorolt ​​lehetséges hatásaival, valamint annak kapcsolatával a koraszüléssel, a magzati makrosómiával, az alacsony születési súlygal és az idegcső hibáival; valamint utal az anya-magzat kimeneteleire, főleg a táplálkozás területén. Végül megengedjük magunknak, hogy fontos áttekintéseket tegyünk a fogamzásgátlás, a táplálkozás, valamint a műtét és a terhesség közötti időre vonatkozóan.

áttekintése

Bevezetés

Az elhízás napjainkban rendkívüli méreteket öltött, a 21. század járványának tekinthető. A nőkhöz kapcsolódó elhízás magas aránya minden életkorban azt jelenti, hogy a terhesség magasabb szintű szövődményekkel járhat [1]. A bariatrikus sebészet nagy előrehaladást ért el, és használata az utóbbi időben jelentősen megnőtt. Az anya-magzat szövődményeinek megelőzése érdekében fontos ismerni az ilyen típusú műtéti eljárások terhesség alatti előnyeit és lehetséges mellékhatásait.

Keresési stratégia
Ehhez az áttekintéshez egy keresést végeztek a PubMed-ben, ahol a műveket a Bariatric Surgery and Pregnancy szavakkal keresték. A szisztematikus áttekintéseknek, kohorszvizsgálatoknak, bizonyos eseteknek, kontrolloknak és esetsoroknak megfelelő cikkeket választottak ki. Ezenkívül a Nemzeti Statisztikai Intézetet használták nemzeti adatok beszerzésére, és cikkeket jelentettek az esetsorok nemzeti folyóirataiból, hogy bemutassák a chilei valóságot.

járványtan
Az Egészségügyi Világszervezet szerint 2008-ban a túlsúlyos népesség körülbelül 1,4 milliárd felnőttnek felelt meg, ebből 300 millió elhízott nő volt. Országos szinten a 2010. évi nemzeti egészségügyi felmérés szerint a chilei populációban a túlsúly (testtömeg-index ≥ 25 kg/m2) elterjedtsége elérte a 64,5% -ot [2]. Ez az Országos Statisztikai Intézet 2010-es népesség-előrejelzése szerint 11 025 807 embernek felel meg [3]. A túlsúlyos emberek közül a nőknél a legmagasabb az elhízás aránya minden korcsoportban. A legtöbb gondot a reproduktív korú nők okozzák. A Chilei Egészségügyi Minisztérium Egészségügyi Statisztikai és Információs Minisztériuma által 2009-ben közölt adatok szerint a közegészségügyi rendszer táplálkozásával kapcsolatban a terhes nők nagy százaléka szenved túlsúlytól (lásd az I. táblázatot) [4] .

I. táblázat. A terhes nő táplálkozási állapota, 2007–2009.

Morbiditás
A terhesség elhízása olyan anyai szülészeti patológiákkal jár, mint például az abortusz, az idő előtti szülés, a terhességi cukorbetegség, az átmeneti magas vérnyomás, a preeclampsia, a makrosomia, a császármetszés, a szülés utáni vérzés, az érzéstelenítés szövődményei és a fertőzés magasabb aránya [1]. Ez kapcsolódik a magzati szövődményekhez és az orvosi patológiához bármely életkorban vagy az életciklus bármely szakaszában.

Ki kell emelni az elhízás és az anovulációs ciklusok közötti kapcsolatot, elsősorban a hormonális szekréció változásai miatt [5], [6]. Ezek a változások másodlagos meddőséghez vezetnek az anovuláció miatt nagyszámú túlsúlyos és elhízott beteg esetében.

Kezelés
Az elmúlt évtizedek során az elhízás műtéti kezelése több követőre tett szert szerte a világon [7]. Különösen azért, mert ez a leghatékonyabb kezelés a fogyás ellenére, annak ellenére, hogy nem elsődleges [8]. Ezzel kapcsolatban mindig szükség van egy multidiszciplináris csoportra, amely sebészeket, táplálkozási szakembereket, táplálkozási szakembereket, nővéreket, pszichiátereket és pszichológusokat tartalmaz.

Jelenleg számos műtéti technika létezik, általában a súlycsökkenéshez használt mechanizmus szerint csoportosítva, amint azt a II. Táblázat részletezi. Világszerte manapság a leggyakrabban alkalmazott eljárások a Roux-en-Y gyomor bypass és a gyomorszalag [7], [9], [10] .

II. Táblázat. Az elhízás kezelésének általános sebészeti technikái.

A bariatrikus műtétek jó eredményei ellenére egyértelmű jelek vannak ezen eljárások elvégzésére. A Nemzeti Egészségügyi Intézet (NIH) 1991-es konszenzusa szerint [11] a leggyakoribb jelzések:

a) A jól irányított orvosi kezelés kudarca,
b) A műtéti ellenjavallat hiánya,
c) Testtömegindex> 40 kg/m2,
d) Testtömeg-index> 35 kg/m2, plusz a társbetegség,
e) Megfelelő motiváció és megértés a műtéttel és annak szövődményeivel kapcsolatban.

Az elfogadott társbetegségek a 2-es típusú diabetes mellitus, a magas vérnyomás, a dyslipidaemia, az alvási apnoe, a kardiomiopátia és az elhízás okozta fizikai problémák, mint másodlagos ízületi problémák. A műtéti kezelés jó eredményei miatt a közelmúltban elfogadták a komorbiditással társított, legfeljebb 32 kg/m2 testtömeg-indexet is.

Hasonlóképpen, tekintettel a bariatrikus műtétek fogyás szempontjából jó eredményeire és az elhízás magas gyakoriságára, annak javallata egyre gyakoribbá vált. Maggard [12] és szisztematikus áttekintése szerint a bariatrikus műtétek előfordulása az Egyesült Államokban 1998 és 2005 között 800% -kal nőtt. Ezenkívül a 18–45 éves korcsoporton belül az eljárások 83% -át nőkben hajtották végre. Becslések szerint az Egyesült Államokban 2003 és 2005 között elvégzett bariatrikus műtétek összes számából 49% volt 18 és 45 év közötti nő.

Chilében különböző csoportokból származó adatok mutatják be a bariatrikus műtétek növekedését. Csende [13] az ország 10 olyan központjában mutatta be a valóságot, ahol bariatrikus műtétet végeznek, amelyben a legtöbb beavatkozás a gyomor bypass volt, a halálozás tekintetében az észak-amerikai sorozathoz nagyon hasonló eredmények születtek. Guzmán [14] szerint a központjában 1992 és 2010 között 4943 műtét történt, amelyek közül a leggyakoribb a gyomor bypass, és az utóbbi években egyértelműen megnőtt.

Eredmények

A bariatrikus műtétnek közvetlen hatása van a fogantatásra, valamint az anya és a magzat patológiájára. A jobb elemzés érdekében anya, magzat és anya-magzat formájában mutatják be őket.

1. Anyai eredmények

1.1 A terhesség előtt

Termékenység
A meddőség az elhízással és a policisztás petefészek szindrómával járó orvosi komplikációk egyike. Világos összefüggést láttak a fogyás és a megnövekedett termékenység között, függetlenül attól, hogy a kezelés orvosi vagy műtéti [15], [16]. A bariatrikus műtét után publikálták a menstruációs ciklusok hormonális normalizálódását és a policisztás petefészek-szindróma csökkenését [17]. Sheiner és esettanulmányos vizsgálata szerint a bariatrikus műtétek után kevesebb szükség van a termékenységi kezelésre (6,7%), bár nagyobb, mint a normál populációban (2,3%, p [12], [18] Viszont Martin beszámolt egy a termékenységi ráta növekedése a műtét után 15 és 44% között. [19] Érdemes megemlíteni azt is, hogy az önértékelés növekedése és a személyes kép javulása szerepet játszhat. fontos, de közvetett szerep a termékenységben.

1.2 Terhesség alatt

Gesztációs cukorbetegség
Ez az egyik olyan patológia, amely a terhesség alatti elhízással jár. Számos tanulmány bizonyítja, hogy a műtétes betegeknél alacsonyabb a terhességi cukorbetegség előfordulása a nem operált betegeknél [6], [10], de még mindig magasabb az előfordulási gyakoriság, mint az általános populációban [12] .

Preeclampsia
A bariatrikus műtétek után meglehetősen egyértelmű tendenciát állapítottak meg a preeklampszia és az eklampszia előfordulásának csökkenése felé [12], [20], [23]. Ducarme 24 kohorszvizsgálatában közzétette a preeclampsia előfordulásának 0% -os csökkenését, szemben a 3,1% -kal (p [16], [18] .

Császármetszés
A bariariás műtét utáni császármetszés tekintetében nincsenek meggyőző eredmények az elhízott populációhoz képest. A különféle publikációk ellenére nyilvánvalóan nem lenne jelentős eltérés a császármetszések arányában a bariatrikus műtéten áteső populációban [9], [12], [21], [25] .

A terhesség átmeneti magas vérnyomása
Általánosságban elmondható, hogy a műtéten átesett és az elhízott nőkkel összehasonlítva a terhesség átmeneti magas vérnyomásával kapcsolatos incidenciákban nincs szignifikáns különbség [12], [24], [26]. Ennek ellenére jelenleg vannak olyan tanulmányok, amelyek a terhesség átmeneti hipertóniájának gyakoriságának bizonyos csökkenéséről számolnak be a bariatrikus műtétek után [10], [20] .

2. Magzati eredmények

Korai szállítás
Annak ellenére, hogy az elhízott nőknél általában nagyobb a koraszülés kockázata, nem számoltak be jelentős különbségekről a koraszülés gyakorisága tekintetében azokon a nőkön, akik bariatrikus műtéten estek át, összehasonlítva az elhízott terhes nőkkel, akiket nem műtöttek meg [9], [16], [22], [24], [27] .

A születési súly és a növekedés korlátozása
Alacsonyabb születési súlyú újszülöttekről beszámoltak műtéten átesett nőknél, amelyek megfelelőek voltak a terhességi korukhoz [21], [26], [28]. Kjær 9 kohorszvizsgálatában elmondta, hogy összehasonlítva egy 339 terhes nő csoportját, aki korábban bariatrikus műtétnek volt kitéve, 1277 exponálatlan terhes nővel, a súlyok 3312 g, illetve 3585 g voltak (p [24] alacsonyabb kockázatot jelentett egy újszülött számára kevesebb, mint 2500 g, ha összehasonlítjuk a laparoszkópos gyomorszalagon átesett nőket az elhízott nőkkel műtét nélkül. Ez azzal magyarázható, hogy az operált nőknél csökken a pre-eklampsia kockázata.

A méhen belüli növekedés korlátozásával kapcsolatban a bariatrikus műtét utáni növekedést javasoltak, de az adatok nem voltak következetesek [18]. Úgy gondolják, hogy a növekedés az anyák alultápláltságának tudható be, miután korlátozó eljárásoknak vetették alá [29]. .

Macrosomia
Különböző eredményeket láthattunk az újszülöttek makroszómiája szerint, de hajlamosak alacsonyabb előfordulásra [12], [21], [24], [30]. Dixon 31 szerint a macrosomia előfordulása alacsonyabb a nem operált elhízott anyák újszülöttjeihez képest, és hasonló lenne a nem elhízott népesség arányához.

Idegcső hibák
Vannak olyan publikációk, amelyek operált betegek idegrendszeri csőhibáiról számolnak be [32], [33] [34], ezek általában a javasolt vitamin-kiegészítő, elsősorban a folsav rossz betartásával járnak. Ennek ellenére Sheiner [18] retrospektív tanulmányában nem talált szignifikáns különbséget a bariatrikus műtét és az idegcsőhibák közötti összefüggés elemzése során 298 műtét utáni terhes nőnél, összehasonlítva 158 912 nem operált terhes nővel. Hasonlóképpen, Josefsson [35] egy prospektív vizsgálatban nem mutatta meg a bariatrikus műtétet követő terhességeknél a veleszületett rendellenességek fokozott kockázatát.

3. Anyai magzati eredmények

Táplálkozási hiány
Általánosságban elmondható, hogy a táplálkozási hiány három fő tényező miatt következik be: alacsonyabb fogyasztás, anatómiai elváltozások és alacsonyabb felszívódás. Ez nagyon fontos hiányhoz vezethet a terhesség alatt, még inkább, mivel ebben a szakaszban fiziológiásan megnő a tápanyagok nagy részének igénye [36]. Ezt tovább súlyosbíthatják olyan tényezők, mint a terhesség hányingere és hányása. Ezenkívül fontos szem előtt tartani, hogy a táplálékhiány az elhízott betegeket még műtét előtt is kísérheti.

Általánosságban elmondható, hogy a felszívódási zavaroknál magasabb a táplálkozási hiány aránya, mint a korlátozó eljárásoknál. Ez utóbbiban azonban fokozódhat a hányás és az émelygés, ami az alacsonyabb élelmiszer-fogyasztáshoz kapcsolódik.

Különböző tápanyagok hiányáról számoltak be, különösen a felszívódási zavarok során, amelyek közül a leggyakoribbak: vas, A-vitamin, B12-vitamin, kalcium, D-vitamin, K-vitamin, folsav és fehérjék [6], [37] .

ajánlások

Fogamzásgátlás
Mivel a fogyás után változások vannak a termékenységgel kapcsolatban, célszerű megfontolni a fogamzásgátlók alkalmazását. Ennek ellenére jelenleg nincsenek olyan randomizált vizsgálatok, amelyek bizonyítanák a fogamzásgátló módszerek hatékonyságát a bariatrikus műtét után [12]. Fontos figyelembe venni, hogy elméletileg csökkenhet az orális fogamzásgátló módszerek felszívódása a malabszorpciós eljárásokban, azonban nincs elegendő információ ezen elővigyázatosság alátámasztására.

Az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma (ACOG) szerint a nem fogamzásgátló hormonális fogamzásgátlók használata ajánlott a fogamzásgátlást kereső nők számára [38]. .

Táplálkozási
A prenatális kontroll egyik releváns szempontja a terhes nő diagnosztizálása, értékelése és táplálkozási állapotának kezelése. Ismeretes, hogy a terhesség előtti anyai testsúly és a terhesség alatti súlygyarapodás közvetlen hatással vannak a magzat súlyára. Így függ össze az alacsony testsúly és az anyai elhízás a kis és nagy újszülötteknél a terhességi kor szempontjából. Egyetértés van abban, hogy a terhes nők nagyobb táplálékbevitelt igényelnek, mint a nem terhes nők.

A többszörös táplálékhiány miatt tanácsos mindig támogatni a szakembereket, mint például a táplálkozási és táplálkozási szakembereket. Jelenleg nincsenek klinikai útmutatások a terhes nők számára a táplálkozási támogatásról, amelyet a bariatrikus műtét után meg kell kapniuk. Ennek ellenére a műtét előtti táplálkozási értékelés és a szigorú nyomon követés javasolt minden bariatrikus műtéten áteső beteg számára. Ezenkívül a nemzetközi szakirodalom minimális tápanyag-kiegészítést javasol, amint azt a III. Táblázat mutatja [6], [37], [39], [41] .

Nagyon fontos hangsúlyozni, hogy az összes bariatrikus műtéten átesett beteg optimális eredménye nagyban függ attól, hogy betartják-e a táplálkozásmenedzsmentet. Így elkerülhetők a közvetlen táplálkozási szövődmények a beteg számára, a terhes nő esetében pedig a szövődmények az ő és a magzata számára.

III. Táblázat. Minimum ajánlott kiegészítés nem terhes betegeknél.

A terhesség előtti időszak
Nincs egyértelmű bizonyíték, amely rövidebb idő alatt nagyobb morbiditást mutatna. Patel [26] azonban kohorszvizsgálatában összefüggést írt le a koraszüléssel, amikor a terhesség a műtét után rövidebb ideig következett be. A műtét után legalább 12 hónap várakozás ajánlott a fogyás optimalizálása és a táplálékhiány okozta káros hatások csökkentése érdekében [39] .

Következtetés

Az évente végzett műtéti eljárások nagy száma és a teherbe esni szándékozó nők életének különböző területeire gyakorolt ​​hatása miatt figyelembe kell venni a jelen áttekintésben leírtakat. Ezért úgy gondoljuk, hogy egyre nagyobb szükség van a bariatéri műtét utáni terhességgel kapcsolatos összes következmény teljes megértésére.

Az egészséges és életképes embrió fenntartása szempontjából kritikus fontosságú az anyától a magzatig tartó folyamatos és kiegyensúlyozott tápanyagellátás. Hasonlóképpen elengedhetetlen a megfelelő magzati növekedés és fejlődés biztosítása. Az anya tápanyagbevitelének hiánya nemcsak magának a szaporodási folyamatnak van negatív hatása, hanem hozzájárul az utóda hosszú távú betegségeinek kialakulásához is [42]. .

A terhesség alatt vitathatatlan az állandó táplálkozási felügyelethez kapcsolódó vitamin-kiegészítő fenntartásának szükségessége, megelőzve az esetleges hiányosságokat. Valamennyi bariatrikus műtéten átesett beteget szigorúan ellenőrizni kell a súlygyarapodás szempontjából.

Ugyancsak fontos, hogy a szülész nőgyógyászt és a szülésznőt bevonják a multidiszciplináris csoportba a fogamzásgátló műtét után a fogamzóképes nőknél. Így korán tanácsot adhat a fogamzásgátló módszerekkel kapcsolatban, ismeri az alultápláltság esetén a kiegészítéshez vagy az utaláshoz használt technikát, és a kezdetektől fogva fenntartja a kontrollált terhességet, a lehető legoptimálisabb eredmény elérését támogatva.

Összeférhetetlenség
A szerzők kitöltötték az ICMJE összeférhetetlenségi nyilatkozat űrlapját, amelyet Medwave spanyolra fordított, és kijelentik, hogy nem kaptak támogatást a cikkhez; az elmúlt három évben nincsenek pénzügyi kapcsolatai olyan szervezetekkel, amelyek érdeklődhetnek a megjelent cikk iránt; és nincsenek olyan kapcsolataink vagy tevékenységeik, amelyek befolyásolhatják a megjelent cikket. Az űrlapokat a felelős szerzővel vagy a naplóval lehet megkeresni.