Virgen del Rocío Egyetemi Kórház

vagy

Sürgősségi klinikai kézikönyv

A Virgen del Rocío Egyetemi Kórház UGC sürgősségi helyzetei

Itt vagy: Home »Index» Sebészet »Bél- vagy mesenterialis ischaemia

Marchal Santiago, szerető

Nevado Infante, Antonio

Jurado Serrano, Juan

Az akut mesenterialis ischaemia vagy az akut bélischaemia a vékonybél egy szakaszának artériás ellátásának megszakadásaként definiálódik, ami sejtkárosodáshoz, bélelhaláshoz és potenciálisan többszervi elégtelenséghez vezet.

Az összes előfordulás alacsony, a sürgősségi szolgálatokra történő összes belépés 0,09–0,2% -a, ami az akut hasi fájdalom ritka oka. A halálozás azonban a becslések szerint az összes eset 50-80% -a, ezért elengedhetetlen a magas gyanú és azonnali cselekvés.

Az akut mesenterialis ischaemia lehet okklúziós és nem okkluzív. Az okkluzív mesenterialis ischaemia kapcsán besorolhatjuk emboligén (50%), trombotikus (15-25%) vagy vénás mesenterialis trombózis (5-15%) kategóriába:

Tünetek és feltáró jelek:

A gyanút meg kell állapítani azoknál a betegeknél, akiknek a közelmúltban jelentkező hasi fájdalma van, kóros hasi vizsgálatot végeznek, és kórtörténetében nemrégiben kezdődött arteriosclerosis vagy pitvarfibrilláció lép fel. A megjelenés általában kólika, és amint a bél ischaemia kialakul, a fájdalom folytonos és diffúz lesz, a vizsgálat során a generalizált peritonizmus nyilvánvaló jelei vannak a bél nekrózisának kialakulásakor. Egyéb gyakran előforduló, de nagyon nem specifikus tünetek: hányinger (93%), hányás (80%), hasmenés (48%), vér a székletben, láz vagy szeptikus sokk jelei.

Klinikai megnyilvánulások a bél ischaemia okai szerint

TROMBOTIKUS EMBOLIKUS NEM TUDNIVALÓ Mérges
Hajlamosító tényező Érelmeszesedés Aritmiák Sokk Neoplázia, hiperkoagulálhatóság
A krónikus ischaemia története Igen Ne Ne Ne
Korábbi embóliák Ne Igen Ne Ne
A fájdalom kezdete Fokozatos Hirtelen Fokozatos Haladó
Hányinger - hányás Igen Igen, koraérett Fokozatos Igen, későn
Rektális vérzés Igen, későn Igen, koraérett Igen, későn Igen, későn
Leukocytosis, acidózis Igen Igen Igen Igen
Arteriográfia AMS elzáródás, biztosítékok AMS elzáródás, biztosítékok hiánya Normális vénás visszatérés Normál

Differenciál diagnózis és megerősítési kritériumok:

A sürgősségi helyiségben hirtelen jelentkező, nagyon súlyos, patológiás vizsgálattal járó hasi fájdalmat akut mesenterialis ischaemianak kell feltételezni, amíg az ellenkezőjét nem bizonyítják (1B. Ajánlás).

A laboratóriumi vizsgálatok nem meggyőzőek. Az akut has egyéb eseteiben jelentkeznek, késői, nem túl érzékeny és specifikus eredmények, csak a bél nekrózisának helyzetében változnak meg (1B. Ajánlás). A leukocytosis, a laktát, a kreatin-foszfokináz és a metabolikus acidózis emelkedett szérumszintje ekkor gyakori.

Kontraszt-fokozott CT artériás (CT angio) és vénás fázisokban, 96,4% érzékenységgel és 100% közeli specifitással, az alapvető diagnosztikai teszt a választott hemodinamikailag stabil betegeknél, akut mesenterialis ischaemia gyanúja esetén (1A ajánlás). Lehetővé teszi az artériás fa elváltozásának helyének, kiterjedésének és jellemzőinek, a bélfal érintettségének mértékének és a lehetséges éreljutásoknak a beavatkozás esetén történő felmérését.

Kezdeti intézkedések és kezelés:

A diagnózis felállításakor azonnal meg kell kezdeni a kristályoid újraélesztést (1B. Ajánlás), elektrolit-korrekciót és kezdeti dekompressziót nasogastricus csővel.

Széles spektrumú antibiotikum-terápiát a lehető leghamarabb kell alkalmazni (1B ajánlás), a környezetünkben Ceftriaxone 1gr 24 óránként iv. + Metronidazol 500mg 8h iv.

Ellenjavallat hiányában a beteget intravénás, frakcionálatlan heparinnal kell antikoagulálni (1B. Ajánlás).

Ha a CT-angiográfia megerősíti a bélnekrózis, a peritonitis előrehaladott jeleit, vagy ha a vizsgálati eredmények azt sugallják, sürgős feltáró laparotómiát kell végrehajtani (1A. Ajánlás).

Feltárják az érintett belek kiterjedését és elhelyezkedését (szín, duzzanat és perisztaltika), a pulzust az SMA és a mesenterialis ívek szintjén, valamint a felső mesenterialis véna (VMS) lehetséges elfoglaltságát. Azokban az esetekben, amikor a teljes vékonybélben nincs masszív nekrózis, de egyértelműen életképtelen területek figyelhetők meg, gyors és konzervatív reszekciót hajtanak végre károsodásként.

Az endovaszkuláris műtétek lesznek a választás a stabil betegeknél, peritonizmus nélkül, ha a CT-angiográfia nem látja a fejlett ischaemia bizonyítékát, részleges artériás elzáródás vagy egyetlen embólia esetén az SMA első néhány centiméterében (1C ajánlás ).

Ha a refrakter szepszisben szenvedő betegeknél kétség merül fel a bélhurok életképességével kapcsolatban, akkor fontolóra kell venni a sebészeti beavatkozást (1B. Ajánlás).

A mesenterialis vénás trombózist kezdetben nem frakcionált heparinek folyamatos infúziójával kell kezelni (1B. Ajánlás).

Ha az ischaemia oka nem okkluzív, a kezelésnek arra kell irányulnia, hogy kijavítsa a mögöttes okot, amely megújítja a normális mesenterialis artériás áramlást (1B ajánlás). Ha az intervenciós radiológia nem áll rendelkezésre, és ha a CT-angiográfia megerősíti egyetlen embolus jelenlétét az SMA első centimétereiben, akkor meg kell kísérelni az embolectomiát.

Bibliográfia:

  1. Bala M, Kashuk J, Moore EE, Kluger Y, Biffl W, Gomes CA és mtsai. Akut mesenterialis ischaemia: A sürgősségi sebészeti világtársaság irányelvei. Világ J Emerg Surg. 2017; 12 (1): 1-11.
  2. Tilsed JVT, Casamassima A, Kurihara H, Mariani D, Martinez I, Pereira J és mtsai. ESTES irányelvek: akut mesenterialis ischaemia. Eur J Trauma Emerg Surg. 2016; 42 (2): 253-70.
  3. Herrero M, Agúndez I. Mesenterialis ischaemia: diagnosztikai és terápiás algoritmusok. Angiológia. 2017; 69 (1): 34-40.
  4. Schein M, Rogers PN, Assalia A. Schein józan ész hasi sürgősségi műtéte. 3. kiadás Berlin: Springer 2009.