Chilei sebész. 61. évfolyam - 1. szám, 2009. február; P. 78-82

KLINIKAI ESET

Bélpneumatosis: klinikai-radiológiai eset *

Pneumatosis zarnu. Esettanulmány

Dr. JOSÉ M. ZUÑIGA A. 1, FRANCO ORELLANA G. 1, MARCELO CASTRO S. 3, ROLANDO SEPÚLVEDA D. 4, HORACIO RÍOS R. 4, Int. VELIA SALDÍAS H. 2

1 Rezidens Sebészeti Orvostudományi Kar Universidad de Los Andes.
2 Belső Orvostudományi Kar Universidad de Los Andes.
3 A diagnosztikai képalkotó kórház katonai egysége.
4 Kórházi Mlitar Sebészeti Szolgálat. Santiago, Chile.

Egy nyilvánvaló részleges bélelzáródással rendelkező 89 éves nők esetét mutatják be. A has és a medence CT szeánja nyilvánvaló pneumatosis zarnu-t (PI) mutat a portális rendszer gázában. Várható orvosi kezelést végeztek. Nyolc nappal később egy második CT-vizsgálat a pneumatosis és a gáz szinte teljes remisszióját mutatta a portálrendszerben. A gáz jelenléte a bélfalban olyan jel, amely jóindulatú, életveszélyes körülmények között található meg. Az esettanulmány alapján áttekintjük a patogenezist, a radiológiai bemutatást és a PI különböző okait.

Kulcsszavak: Pneumatosis Intascularis, Pneumatosis Cystoides Intimentalis, portális vénás gáz, bél ischaemia.

Bemutatjuk egy 89 éves nő esetét, akit valószínű bélszubklúzió miatt vettek fel. A has és a medence CT-vizsgálata kiterjedt intesztinális pneumatosist (NI) tár fel, amely összefügg a gáz jelenlétével a portálrendszerben. A beteg orvosi irányítását végzik. A nyolcadik napon tomográfiai kontrollt hajtottak végre, megfigyelve az NI és a portálrendszerben lévő gáz szinte teljes visszafejlődését. A gáz jelenléte a bélfalban egy olyan megállapítás, amelynek többféle jelentése lehet, a legkevésbé jóindulatúaktól kezdve az életveszélyes helyzetekig. Az alábbiakban áttekintjük a különböző okokat és elméleteket, amelyek magyarázzák az NI-t, annak radiológiai megjelenését és klinikai értelmezését, a jelenlegi klinikai eset alapján.

Kulcsszavak: Bél pneumatosis, portális gáz, bél ischaemia.

Bevezetés

A bél pneumatosis (NI) ritka, még mindig kevéssé ismert etiológiájú állapot, amelyet a bélfal gáz jelenléte jellemez. Az NI olyan jel, és nem diagnózis, amely veszélyeztetheti a bél bármely területét, lokalizálódhat vagy kiterjedt, és megtelepedhet a submucosa és a parietal subserosa területén egyaránt. Az NI első leírását Du Veroin a 18. század közepén végzett boncolások során írta le 1 .

Bár az NI a sima hasi röntgenfelvételen is megfigyelhető, annak kimutatására a CT a legérzékenyebb vizsgálat, amelyben legtöbbször „radiológiai leletnek” számít. Ha ez a jel bebizonyosodik, valószínűleg a legfontosabb diagnózis, amelyet ki kell zárni, nagyobb súlyossága és az esetleges műtéti megoldás szükségessége miatt a mesenterialis ischaemia. Az NI azonban az esetek nagy részében jóindulatú és spontán felbontású, különféle etiológiákkal írták le, amelyek megmagyarázhatják ezt a jelet, például bizonyos krónikus légúti patológiát, műtéti-endoszkópos eljárásokat, szisztémás betegségeket és gyógyszereket.

Az alábbiakban bemutatunk egy klinikai esetet, amely debütál az NI-vel, és áttekintjük azt az etiopatogenezist és klinikai értelmezést, amelyet ennek a jelnek a jelenlegi irodalom szerint meg kell adni.

Klinikai eset

89 éves nő, kolecisztektomizált, hipertónia és szenilis demencia kórelőzményben volt, csípőtörése után kilenc hónapig feküdt, és azóta nasoenteralis csővel táplálták.

Konzultáció egy 3 napos evolúciós diagram bemutatására, amelyet folyékony széklet jellemez, amelyet az utolsó napon bőséges hányás és az általános állapot nagyobb megsértése kísér. A székletében nem volt láz vagy vér. Ambuláns húgyúti fertőzés antibiotikum kezeléséről.

Felvételkor kiszáradt és tachycardos beteg áll ki. Diffúzan kitágult és gyengéd has, peritonealis irritáció jelei nélkül, megnövekedett hangmagasságú levegő-folyadék hangokkal. A páciens nasoenteralis csövét eltávolították, ezért abban az időben nasogastricus csövet helyeztek el, amelyen keresztül sötét epefolyadékot vonnak ki. A laboratóriumi vizsgálatok enyhe leukocitózist mutatnak (12 900); CRP: 2,7; Hematokrit: 37%, kreatininémia: 1,7 mg/dl. Sima hasi röntgenvizsgálatot igényelnek, amely jelentős bélduzzadást mutat (1. ábra).

klinikai-radiológiai

A beteget a bélszubklúzió diagnózisával vezették be, megalapozva a kezelést nasogastricus csővel és antibiotikus kezelést intravénás ceftriaxon-metronidazollal.

Vizsgálatukat kiegészítik a has és a medence CT-jével (2. ábra), amely a gyomrot és a vékonybelet a disztális ileumig érintő pneumatosist mutatja be, amely a portális rendszerben gáz jelenlétével jár. Ezenkívül kiemel egy fontos artériás athero-matose betegséget és kevés asciteset. Úgy döntöttek, hogy az orvosi kezelést választják, figyelembe véve a beteg alapvető körülményeit és az extenzív mesenterialis ischaemia valószínű diagnózisát.

A páciens stabilan fejlődik, helyreállítja a forgalmat. A kórházi kezelés nyolcadik napján új hasi és kismedencei CT-t kértek (3. ábra), ahol a portális rendszerben a gáz és a bél pneumatosis majdnem teljes visszafejlődését figyelték meg, valamint a jobb oldali trombus jelenlétét portálág.az antikoaguláns kezelést megkezdik.

A későbbi evolúció során a beteg tüdőgyulladást mutatott be, amely a kórházi kezelés 17. napján elhunyt, klinikai vagy vizsgálati bizonyítékok nélkül, hasi patológiában. A beteget nem vetették alá boncolásnak.

A gáz jelenléte a bélfalban ritka jel, és ennek a jelenségnek a mechanizmusát nem sikerült teljesen tisztázni. Az NI patogenezisének megmagyarázására több elméletet vetettek fel, amelyeket három csoportba sorolhatnánk: Mechanikus, Baktériumok és Tüdő.

A mechanikai elmélet azt javasolja, hogy a gáz átjutása a bélfalba és annak boncolása a disztális bélelzáródás jelenléte miatt másodlagos intraluminális nyomás növekedésével magyarázható. Ezt a folyamatot megkönnyítheti a bélnyálkahártya sérülése veleszületett vagy szerzett immunhiányban, gyomor-nyombélfekélyben, gyógyszeres terápiában szenvedő betegeknél, vagy a nyálkahártya közvetlen károsodása traumával, endoszkópos eljárásokkal vagy etetőcsövek alkalmazásával. Az NI-hez általában társított gyógyszerek között szerepelnek a kortikoszteroidok; ezek csökkentenék a Peyer-foltok limfoid szövetét, gyengítenék a bélfalat és lehetővé tennék a gáz átjutását a submucosába 2 .

A baktériumelmélet feltételezi, hogy a bélfalon kívül és belül egyaránt mikrobák fermentálják a gáztermelést, amelyek felszívódnának és megmaradnának a submucosában és a nyirokerekben. Ezt több olyan publikáció is alátámasztaná, amelyek az NI regressziójáról számolnak be az antibiotikus kezelések után, különösen a metronidazol alkalmazásával. 3

Légzőszervi patológiában szenvedő betegeknél az NI számos esetének megfigyelése után javaslatot tettek a tüdőelméletre, amely feltételezi az esetleges alveoláris repedést és a levegő átjutását a hátsó mediastinumba és a retroperitoneumba, hogy ezután nyirok vagy vér segítségével tovább boncolja a bélrendszerbe. erek, amelyek a bélaljzatba szállnak be 2,4. Mások azonban feltételezik, hogy a krónikus köhögésben szenvedő betegeknél megnő az intraabdominális nyomás, ami a kortikoszteroidok krónikus alkalmazásával együtt megkönnyíti az NI 3 megjelenését. .

A korábbi elméleteket figyelembe véve számos patológiát írtak le az NI okaként (1. táblázat) 5. Praktikus módszer azok osztályozására, aszerint, hogy jóindulatú okai vannak-e vagy valós életveszélyük van-e; Ez utóbbin belül a leggyakrabban a mesenterialis ischaemia másodlagos leírása, amely általában nagyobb hasi tünetekkel, magas morbiditással és mortalitással jár. Ezekben az esetekben a gáz lineáris módon oszlik el, és veszélyeztetheti a hurok teljes kerületét, vagy társulhat a porto mesentericus rendszerben lévő gázhoz. Bizonyos esetekben a thrombus azonosítható egy mesenterialis artériás ér elzárásával, amely az okkluzív ischaemiás kép pecsétjét adná. .

Bár a pneumatosis jelen lehet a mesenterialis ischaemia különböző típusaiban, a nem okkluzív ischaemiában általában túlsúlyban van 8 .

A sima hasi röntgen képes lenne a 6,9 NI-ben szenvedő betegek kétharmadát kimutatni, bár a CT a legjobb teszt a diagnózishoz, mivel nagy érzékenységgel különbözteti meg a levegő jelenlétét a bélfal vastagságában vagy az emésztőrendszeren kívül. traktus. A CT-ben a parietális gáz lineáris módon, például buborékokként vagy körkörösen elosztott hipodenzitások formájában látható. Ez utóbbi eloszlás általában jóindulatú folyamattal társul, bél "cystoid pneumatosisnak" (NO) hívják, és gyakran a vastagbélben helyezkedik el. Egyesek szerint a tünetmentes CIN-ben szenvedő betegek akár 85% -a sem igényel kezelést 1 .

Néha az NI-t klinikailag stabil betegeknél pneumoperitoneum kíséri, ami a bélfal ciszternájának felszakadásával magyarázható, amely gázát a peritoneumba juttatja anélkül, hogy feltétlenül rendelkezne a zsigerek valódi perforációjával.

A portálgáz jelenléte NI-ben szenvedő betegeknél növeli annak esélyét, hogy életveszélyes állapotban legyenek, és a bél ischaemia gyanújához vezethet. A portálgáz kimutatása önmagában 27% -os mortalitással jár, és ez 54% -ra emelkedik, amikor mesenterialis ischaemia kíséri - derült ki egy tanulmányból, amely elemzi a portálgáz felfedezésének klinikai hatását. Vannak azonban olyan körülmények, amelyekben a portális gáz jelenléte nem ischaemiás oknak köszönhető, mint például a szepszis, a hasi trauma, a portomensenterialis tromboflebitis, a krónikus kolecystitis, a cholangitis, a pancreatitis, a gyomor-bélrendszeri műtét és a májtranszplantáció után 5. Ezeknél a betegeknél megengedhető a várandós kezelés.

A műtéti sürgősség kizárása után az orvosi támogatás elengedhetetlenné válik. Az oxigén arcmaszkba történő beadása 8 L/min és még alacsonyabb áramlások mellett kiváló eredményeket hozott az NI 3 csökkentésére .

Az általunk bemutatott klinikai esetet tekintve a beteg állandó nasoenteralis tubus-használó volt, akit a bél szubklúziójának képével vezettek be a kórházba. A belépés után az enterális csövet kétszer helyezték át. Ez az utolsó tény, valamint a szubkluzív kép magyarázhatja az NI és a port-mesentericus gáz jelenlétét. Számunkra azonban úgy tűnik, hogy egy idős, hasmenést és hányást szenvedő, valamint klinikailag dehidratált beteg esetében a legvalószínűbb etiológia a nem okkluzív, alacsony teljesítményű mesenterialis ischaemia.

Ebben az esetben a pneumatosis magában foglalta a gyomor kompromisszumát. Az NI-hez hasonlóan a gyomor falában lévő gáznak is lehet jóindulatú viselkedése (gyomor emphysema), valamint súlyosabb (emphysematous gastritis) 11. Ez utóbbi általában instabil, toxikus megjelenésű betegeknél fordul elő, míg a gyomor emfizéma általában jóindulatú, az NI-hez hasonló etiológiájú és spontán feloldódásra hajlamos, amint azt a betegünk megfigyelte.

Következtetések

Az NI etiológiája még nem teljesen világos; Ugyanakkor több okról is beszámoltak, amelyek mind a jóindulatú, mind az életveszélyes okokat megmagyaráznák.

Ennek a radiológiai jelnek az értelmezése, a klinikai és laboratóriumi vizsgálatokkal együtt meghatározza a kép súlyosságát és annak szükségességét, hogy szükség van-e műtéti feltárásra azokban az esetekben, amikor a bél ischaemia gyanúja merül fel.

Hivatkozások

1. Amit G, Brijendra T, Sanjay K, Ganguly PK. Bél cystoid pneumatosis. Sebészet 2005; 137: 659-660. [Linkek]

2. Körte BL. Pneumatosis zarnu: áttekintés. Radiológia 1998; 207: 13–19. [Linkek]

3. St Peters S, Abbas M, Kelly K. Az intesztinális pneumatosis spektruma. Arch Surg 2003; 138: 68-75. [Linkek]

4. Nana E. Tchabo A, Stephen R. Grobmyer B, William R, Jarnagin C és mtsai. A pneumatosis bélhurut konzervatív kezelése. Nőgyógyászati ​​Onkológia 2005; 99: 782-784. [Linkek]

5. Ho LM, Paulson EK, Thompson WM. Pneumatosis intestinis felnőttekben: jóindulatú az életet veszélyeztető okok miatt. AJR 2007; 188: 1604-1613. [Linkek]

6. Jamart J. Pneumatosis cystoides zarnu: 919 eset statisztikai vizsgálata. Acta Hepatogastroenterol (Stuttg) 1979; 26, 419-422. [Linkek]

7. Kimiyoshi S, Tsutomu N, Yoshihiro H, Yoshiki T. Pneumatosis Intascularis egy felnőtt vékonybélében: Egy eset jelentése. Surg Ma 2001; 31, 246-249. [Linkek]

8. Huete A. Akut mesenterialis ischaemia: Értékelés multidetektoros számítógépes tomográfiával. Rev Chil Radiol 2006; 12; 79-91. [Linkek]

9. Diwakaran HH, Presti ME, Longo WE. Bél pneumatosis. Am J Surg 2000; 179: 110. [Linkek]

10. Schindera S, Triller J, Vock P, Hoppe H. A májkapu vénás gázának kimutatása: klinikai hatása és eredménye. Emerg Radiol 2006; 12: 164-170. [Linkek]

11. Navid A, Zenooz M, Robbin R, Pérez V. Gyomor pneumatosis nasogastricus tubus elhelyezését követően: esettanulmány irodalmi áttekintéssel. Emerg Radiol 2007; 13: 205-207. [Linkek]

* 2008. június 6-án érkezett és elfogadásra került 2008. augusztus 18-án.

Levelezés: Dr. José M. Zúfiiga A.
Holland 050, 6. emelet, Providencia, Santiago, Chile.
Fax: 3653635
Email: [email protected]

A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van

Román Díaz # 205, Of. 401

Tel .: (56-2) 22362831

Fax: (56-2) 22351741


[email protected]