Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején

évnél

Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon

Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon

A spanyol sebészet a Spanyol Sebészek Szövetségének (AEC) és a Spanyol Mellkassebészeti Társaság (SECT) hivatalos testülete, mindkét tudományos társaság felöleli a legtöbb általános és mellkasi sebészt, valamint a spanyol sebészet egyéb alágait. A magazin a spanyol sebészet technikai és koncepcionális fejlődésének legjobb képviselője, oly módon, hogy az oldalain, hasonlóan a világon a sebészet által tapasztalt evolúcióhoz, egyre nagyobb figyelmet fordítanak a sebészeti patológia biológiai és klinikai vonatkozásaira, így túllépve azon operatív aktust, amely a múltban az orvoslás ezen területén a figyelem középpontjába került. A folyóirat tartalma az Originals, Review, Clinical Notes és Letter to the Editor szakaszokban található, és a cikkeket szigorú elemzés után választják ki és teszik közzé, nemzetközileg elfogadott szabványok szerint.

Indexelve:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

A népesség elöregedése minden fejlett országban előforduló jelenség. Leginkább a népesség azon szektora növekszik, akik 65 év felettiek. Japánban 1 például 2000-ben 17%, 2014-ben pedig 25% lesz. Az idős betegeknél általában különböző jelentőségű társbetegségek, valamint alacsonyabb funkcionális élettani tartalék áll rendelkezésre, ami bonyolítja műtéti kezelésüket és perioperatív ellátásukat.

Ezenkívül néhány, már elterjedt betegség, például a kolelithiasis előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik. A 70 év felettieknél a nők 30% -a és a férfiak 16% -a fordul elő, míg a 80 év felettieknél 38 és 53% között változik 2 .

Ennek a tanulmánynak az a célja, hogy bemutassuk tapasztalatainkat az általános műtéti szolgáltatások, a laparoszkópos kolecisztektómia (LC) nagyon gyakori beavatkozásával egy olyan környezetben, amely ma már gyakori a környezetünkben: idős betegek, akiknél a szövődmények gyakoribbak. Kolelithiasis (akut) kolecisztitisz [CA], a fő epevezeték lithiasis [VBP] stb.) és egy kevésbé kedvező evolúció 1,3. Ez a koncepció sok cikkben és talán elavult módon magában foglalja a 65 évnél idősebb betegeket, akik nem hitelesen képviselje azt, amit ma egy idős ember 4. Ezért vizsgálatunk csak a 80 év feletti betegekre összpontosít.

Anyag és módszer

Minden olyan 80 évesnél idősebb beteget bevonunk a vizsgálatba, akik 1992 és 2007 között általános műtéti szolgálatunkban LC-műtéten estek át. A klinikai információkat egy Access ® -ben létrehozott adatbázisból szereztük be, amelyben olyan prospektívan az összes LC-t elvégeztük a laparoszkópos műtét 1992-es kezdete óta, valamint a betegek orvosi nyilvántartását rögzítették. Az életkor nem volt ellenjavallat az LC számára, de a szakorvosok rendelkezésre állása vagy az epebetegség összetettsége sorozatunk kezdeti szakaszában igen.

Elemeztük a klinikai, diagnosztikai (analitikai és képalkotó) és operatív adatokat, mint például: életkor, nem, komorbiditás, tünetek, korábbi laparotomiák, a befogadás és a beavatkozás típusa, ennek időtartama, áttérés nyílt műtétre, kapcsolódó beavatkozások, posztoperatív evolúció és szövődmények.

Összehasonlítottuk a 80 évnél idősebb betegek csoportját két másik, azonos számú betegcsoporttal, az egyik 66 és 79 év közötti, a másik pedig a 65 évesnél fiatalabb személyekkel. Ez a két csoport megfelel az adatbázisunkból visszamenőlegesen, 2007 óta nyert eseteknek.

Tekintettel a BPV lithiasis preoperatív gyanújának egy vagy több kritériumára, preoperatív endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiát (ERCP) végeztek, endoszkópos sphincterotomiával (EE) vagy anélkül, az endoszkópista megállapításai és kritériumai szerint. Nemrégiben ezekben az esetekben ultrahang után egy kolangiorezonanciát (MRCP) végeztünk a koledocholithiasis megerősítésére és a nem terápiás preoperatív ERCP-k számának csökkentésére. Szelektíven és még nincs protokollozva, most endoszkópos ultrahanggal is rendelkezünk. Akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén az ERCP-t szelektíven végezték, miután legyőzték, a beteg normalizált klinikai és laboratóriumi helyzetben volt. Legalább 24 óra elteltével az ERCP után, de a lehető leghamarabb, a műtő rendelkezésre állásától függően, ugyanarra a felvételre LC-t végeztek. A BPV lithiasisának laparoszkópos kezelését akkor hajtották végre, amikor a sebész tapasztalatai ezt lehetővé tették.

Az LC-t négy trocarral és az amerikai 5. pozícióban végeztük, kórházi felvétel legalább 24-48 órás volt. Az intraoperatív kolangiográfiát (IOC) szelektíven, a sebész belátása szerint végzik.

A statisztikai elemzést az SPSS 16.0 programmal végeztük el a Windows ® rendszerhez, χ 2, ANOVA és Student t tesztekkel, és a p értékeket szignifikánsnak tekintettük.

A kórházunkban 1992 és 2007 között 2380 betegen átesett 2380 beteg közül 133 volt 80 éves vagy idősebb, ami 5,6%, és ez az elemzés tárgya. 86% -át megműtötték az elmúlt 7 évben. Ezek közül 84 (63%) nő és 49 (37%) férfi volt; az átlagos (tartományi) életkor 83,23 (80-94; medián, 82) év volt. 13,5% (18 beteg) ASA I; 94 (71%), ASA II és 21 (16%), ASA III. 33 (25%) betegnél korábban laparotomia volt, infraumbilicalis 28 (21%).

71% -át (95 eset) sürgősen vitték be a kórházba, de csak 10-et (7,5%) sürgősen műtöttek. 17 (13%) beteget előzőleg kórházunkba vittek epe betegség miatt.

A klinikai diagnózis a következőknek felelt meg: epeúti kólika 39-ben (29%), akut biliaris pancreatitis 58-ban (44%), akut kolecystitis 14-ben (10,5%), obstruktív sárgaság 13-ban (10%) és kolangitis 6-ban (4,5%) ). 3 (2,3%) betegnél mellékesen végeztek kolecisztektómiát. 73% -ánál (97 beteg) volt valamilyen típusú komorbiditás (1. táblázat).

1. táblázat: Társbetegségek

Az epehólyag makroszkopikus kóros anatómiája megfelelt: normál falnak 67 (50%) esetben; krónikus kolecisztitisz, 23 (17%); CA, 31 (23%) és scleroatrophiás vezikulák, 12 (9%). Nem találtak epehólyagrákot.

Klinikai szempontból az akut "operatív vagy makroszkópos" akut kolecisztitisz 31 esete megfelel: 1 kolangitisz, 5 obstruktív sárgaság, 7 akut hasnyálmirigy-gyulladás és 14 igazi klinikai akut kolecisztitisz (az "operatív" 45% -a). 4 esetben komplikáció nélküli epekövek voltak (epebél kólika), az ütemezett befogadással az LC-ben. A 31 eset közül 9-ben (29%) és az "igaz" klinikai akut cholecystitisben 6-ban (43%) végeztek műtétet.

Preoperatív ERCP-t 52 (39%) betegnél végeztek. A lithiasist PVB-ben 35-ben (26%), terápiás ERCP-EE-vel 67% -nál találták. A NO-t 28 (21%) betegnél, a posztoperatív elvezetést 61 (46%) betegnél végeztük. A 2. táblázat a choledocholithiasis gyanújának kritériumait mutatja be.

2. táblázat: A koledocholithiasis gyanújának kritériumai: előfordulás és prognosztikai érték. Az alkalmazott diagnosztikai módszerek

A laparoszkóposan befejezett beavatkozások átlagos időtartama 72 ± 31 (25-210) perc volt, a három korcsoport között nem volt különbség (3. táblázat).

3. táblázat: Laparoszkópos cholecystectomia eredmények korcsoport szerint

18 (13,5%) konverzió volt a nyitott műtétre, 3 (a konverziók 16% -a) sürgős beavatkozásra. Ennek okai: 1 hatalmas hólyagrepedés, 1 cholecystoduodenalis fistula, 1 NOB képtelenség, 1 technikai probléma a pneumoperitoneummal, 3 vérzés, 3 lithiasis BPV-ben és 8 anatómiai disszekció-azonosítás nehézsége (5 akut gyulladás, 2 scleroatrophiás vezikulák és 1 tapadások esete). A 65 éven aluliak 4,5% -ában hajtották végre őket (p

Az oktogenai betegek egyre gyakoribb műtéten esnek át az Egyesült Államokban 7 és nyugaton. A máj- és epebetegség, különösen az epehólyag-betegség, a fő műtéti javallat az időseknél, egy olyan csoport, amelyben az akut epebetegség tízszeresére növeli morbiditását és mortalitását a nem idősekhez képest. Szükségesnek tűnik elemezni az LC eredményeit ezeknél a betegeknél 8. Mind a sebész, mind a beteg számára fontos, hogy a terápiás döntések meghozatalakor pontos adatok álljanak rendelkezésre az LC-ről. A minimálisan invazív műtét által nyújtott előnyök elérése különösen kívánatos az idős betegek 2 csoportjában, mivel az idősebb kor maga is a műtét kockázati tényezője 9 .

Különböző publikációkban az LC-t idős betegeknél elemzik, egyeseknél a 65-70 évnél idősebb betegeknél 3,6,10, másokban pedig, mint sorozatunk esetében, csak a 80 év feletti 2, 4,9 évesnél idősebb betegeket is beleértve összehasonlító elemzéssel, saját tapasztalatokkal fiatalabb korosztályokban 1 .

133 80 évnél idősebb betegnél mutatjuk be LC-vel kapcsolatos eredményeinket, és összehasonlítjuk azokat a 65-80 és 65 évesnél fiatalabb betegeknél kapott eredményekkel. Módszertani szempontból vannak kétségtelen elfogultságok, mivel az elemzés nem prospektív, nem randomizált, és nem minden kolecisztektómiát végeztek a vizsgálati időszakban (1992-2007) laparoszkóposan. Az alkalmazott szelekciós és kizárási kritériumok nem az életkoron, hanem az LC-ben tapasztalattal rendelkező sebészek elérhetőségén és az epeúti kőbetegség összetettségén alapultak, legalábbis a laparoszkópos műtét kezdeti szakaszában osztályunkon. Ezek a korlátozások hasonlóan érintették a nem idős betegeket általános LC sorozatunkban 11, és a tapasztalatok megszerzése és az LC alkalmazhatóságának növekedése révén korrigálták őket. Másrészt, és figyelembe véve, hogy az LC fejlesztése és megvalósítása hogyan zajlott az egész világon, úgy gondoljuk, hogy ez számos más sorozatban korlátozás, és megfelelő fenntartásokkal lehetővé teszi számunkra, hogy érvényes gyakorlati következtetéseket vonjunk le a laparoszkópos epe műtét alkalmazása időseknél.

Az LC biztonságosságát és hatékonyságát nagy sorozatokban bizonyították, különösen krónikus epekőbetegség esetén végzett választható műtéteken, nagyon kevés idős betegen. Luján és mtsai 12 65 évnél idősebb betegeknél kevesebb szövődményt és rövidebb kórházi kezelést találtak az LC-ben, mint az AC-ben. Maxwell és mtsai 13 az Egyesült Államok 11 kórházának 18 500 oktogén orvosában 1,8% -os halálozást találtak CL-ben és 4,4% -ot CA-ban.

Az American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program 7 28% -os morbiditást és 2,3% -os halálozást állapított meg LC-ben, ami a 80 év felettieknél 51-re és 7% -ra emelkedik. A megbetegedés és a halálozás az életkor előrehaladtával növekszik (20 és 100 év között, a halálozás évente 0,71% -kal nő) 7. Sorozatunkban a morbiditás és a mortalitás hasonló a más szerzők által közöltekhez (4. táblázat).

4. táblázat: A közzétett sorozat eredményei

Az időseknél előforduló társbetegségek szintén hozzájárulnak a magasabb posztoperatív morbiditáshoz 3. A morbiditás prediktív tényezői az oktogenikusok körében: perioperatív transzfúzió, sürgős műtét, a műtét időtartama és a COPD, 7 tényező, amelyek gyakoriak a műtéti populáció ezen alcsoportjában. A társbetegségek 80 évnél idősebb betegek 73% -ában fordulnak elő, szemben a 65 évesnél fiatalabbak 25% -ával (p 14. A kolecisztektómiák (LC és nyílt kolecisztektómia) svéd nemzeti nyilvántartásában a BVP iatrogén sérülésének kockázata majdnem 2,5-szer magasabb a 70 évesnél idősebb betegeknél, mint a 30 évesnél fiatalabbaknál. 15 Egyik betegünk sem szenvedett ilyen súlyos szövődményt.

Időseknél az epebetegség súlyosabb: a 65 évnél fiatalabbak 38% -ában bonyolult epekő, míg a kórházunkban 80 év feletti betegeknél 68%; nagyon magas adat más csoportok tapasztalataiban is: 47% 2 és 56% 4 (1. táblázat). Ez tükröződhet a laparotómiára való áttérés nagyobb gyakoriságában ebben a korcsoportban (11-22%) 1,2,10, ami 14% a 80 évesnél idősebbeknél sorozatunkban és 10% a 65 évnél idősebbeknél Tagle és mtsai 3 sorozata, a tapasztalataik szerint és a miénk szerint a 65 év alattiak 4-4,5% -a.

A preoperatív ERCP-t nagyszámú betegnél (39%) végezték, valamivel magasabb, mint a közzétett sorozat (4. táblázat), és szignifikánsan magasabb, mint a 65 évesnél fiatalabbaknál (8%; p 9, összehasonlítva az LC-t EE ERCP után két csoportban): 133 80 év alatt és 27 80 év alatt, szignifikánsan kedvezőbb eredményekkel a legfiatalabbaknál a beavatkozás időtartama, a morbiditás és a posztoperatív tartózkodás szempontjából. Ezt követően a 27 LC-ben szenvedő beteg csoportját összehasonlították a 27 LC-vel nem rendelkező másik beteggel Az ERCP-EE után a műtét jelentős előnyökkel jár: alacsonyabb az új ERCP igény, elkerülhető a sürgős beavatkozás (30% -ban volt rá szükség), alacsonyabb morbiditás és rövidebb kórházi ápolás. Az EE után nincsenek olyan AC előrejelzők, amelyek lehetővé tennék a betegek kiválasztását; ezért, a korai választható LC ajánlott SE 9 után .

Az oktogén orvosok választható műtéte jó eredményeket mutat 1,9. Sok idős ember, csak életkora miatt, "áldozatul esik" a "látásra várás" politikájának, miközben enyhe tünetekkel jelentkezik, és műtétre csak a betegség bonyolultabb szakaszaiig utalják. Éppen ellenkezőleg, tanácsos megfontolni az enyhe tüneti kolelithiasis műtétjét, mielőtt a szövődmények 2,4 alakulnának ki. Súlyos társbetegségben és magas műtéti kockázatban szenvedő betegeknél fontolóra kell venni az LC egyéb alternatíváit, például az ERCP-EE-t vagy a perkután kolecisztosztómiát. .

Vizsgálatunk fő célja a 80 év feletti idősek. A más korcsoportokkal való összehasonlítás másodlagos cél a vizsgálat módszertani korlátai miatt, amely nem prospektív, és hiányzik a betegek kiválasztása a laparoszkópos megközelítés választásakor. A 80 év felettiek és a másik két csoport műtétének időszaka sem azonos. Ezért az eredmények csak tájékoztató jellegűek, és nem teszik lehetővé végleges következtetések levonását. Általánosságban azonban úgy tűnik, hogy környezetünkben nincs nagy különbség a 65 évesnél idősebbek és a 80 évnél idősebbek között az LC eredményekben, kivéve a nagyobb posztoperatív morbiditást.

Nagyon fontos a betegek megfelelő kiválasztása, valamint a betegség evolúciós mozzanata a műtéti kezelés mérlegelésekor. Figyelembe kell venni: gondos műtét előtti értékelést, figyelemmel a kockázati tényezőkre és a társbetegségekre, valamint a műtéti technika optimális végrehajtására 7. Ezekkel a megfontolásokkal úgy gondoljuk, hogy az LC ajánlható a tüneti kolelithiasis választott kezelésére oktogenikusoknál.