A normális vállmozgás négy ízület összetett és integrált mozgásának eredménye: glenohumeralis, acromioclavicularis, sternoclavicularis és pseudo-scapulothoracicus ízület. A három diarthrosa egészében mozog és lehetővé teszi a glenohumeralis mobilitás széles körét, olyan mértékben, hogy a váll az emberi testben a legszélesebb tartományú ízület. A glenohumeralis ízület normális mobilitása változó scapulothoracalis mobilitással jár az egyéneknél: a humeral kezdeti emelkedésének 30-60 fokos szakaszában, elrabláskor vagy meghosszabbításakor a scapularis mobilitás változó és egyedi minden egyes ember számára. A glenohumeralis mozgás minden fokozata a scapulothoracalis mobilitás 0,5-0,8 fokjának felel meg.

A zóna antómiájában fontos emlékezni az izomcsoportra, amely a rotátorköpeny, áthaladva a fontos akromiohumeralis téren. Ezt a mandzsettát a supraspinatus, az infraspinatus, a teres minor és az subscapularis izmok alkotják (1. ábra). Emlékeztetni kell arra is, hogy az akromiohumeralis térben található a bicipitalis horony, amely nagyszámú szalagot tartalmaz (2. ábra), és hogy a váll mobilitását az ízületi kapszula és a labrum.

fájdalmas

1.ábra. Váll anatómia

2. ábra. Vállszalagok

A váll stabilitása abból adódik, hogy a felkarcsont alsó rotációs izmai az alsó felületen vannak; supraspinatus a felső oldalon; infraspinatus és teres minor a hátsó oldalon; és az elülső oldalon lévő subcapularis. Az ízületi kapszulát két izomréteg támasztja alá: a belső, a forgó mandzsetta; a külső pedig a deltoid plusz a teres minor alkotja (3. ábra).

3. ábra. Szerkezetek, amelyek biztosítják a váll és az ízületi kapszula stabilitását

A váll normális mozgása (4. ábra) meglehetősen széles: a emberrablás 0 és 180 fok között mozog, és a rotációs mandzsetta (supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis), valamint a deltoid és a bicepsz hosszú része adja; a tekintélyre hivatkozás 0 és 45 fok között mozog, és a pectoralis major, a latissimus dorsi és a deltoid adja; a forgás, külső és belső egyaránt 0 és 90 fok közötti, a rotátor mandzsettájától, a latissimus dorsi-tól és a deltoidától függően; a hajlítás 0 és 180 fok között mozog, és a mellkas, a deltoid, valamint a bicepsz hosszú és rövid része adja meg; a kiterjesztés, 0-60 fok, a deltoidától és a melltől függ.

4. ábra. Normális vállmozgások

A fájdalmas váll differenciál diagnózisa

Belső sérülések ezeket először ki kell zárni, ha vállfájdalommal küzdő pácienssel szembesülnek; vagyis meg kell határozni, hogy a váll valóban fáj-e a betegnek. A leggyakoribb ok-okozati entitás az impingement szindróma; Ki kell zárni a rotátor mandzsetta vagy a bicepsz ín speciális sérüléseit is; ragasztó capsulitis (dermedt váll); fibromyalgia; a váll ízületi gyulladása (degeneratív, neurotróf vagy szeptikus); traumás sérülések, neurológiai állapotok (perifériás idegek vagy brachialis plexus); daganatok; és testtartási betegségek.

Külső körülmények a váll másodlagos hatásai gyulladásos betegségek (rheumatoid arthritis, spondyloarthritis ankylopoetica, polymyalgia rheumatica); aszeptikus csont nekrózis, amelyet mindig szteroidokat szedő páciensnél kell gyanítani; anyagcsere és endokrin okok (kristályok, cukorbetegség, hyperparathyreosis); neurológiai elváltozások (c4, c5 és c6 gyökerek vagy gerincvelő sérülései); neurovaszkuláris rendellenességek (mellkasi kimeneti szindróma, artériás és axilláris vénás trombózis); és a reflex szimpatikus dystrophia szindróma, amelyekről később lesz szó.

Három szakasz áll rendelkezésre a vállfájdalom diagnosztikus differenciálásában. Az elsőben elengedhetetlen annak meghatározása, hogy fájdalom-e magában a vállban, vagy fájdalomról van-e szó, angina, tüdőinfarktus, pulmonalis neoplasia, peptikus nyelőcsőgyulladás, boncoló aorta aneurysma, epeúti kólika, peritonealis folyamatok vagy peridiaphragmatikus elváltozások miatt . Ezért nem szabad megfeledkezni a belgyógyászatról, és nagyon fontos a teljes anamnézis elvégzése. Ha arra a következtetésre jutunk, hogy az ok a váll elsődleges oka, a második szakaszban a fizikális vizsgálat segítségével meg kell határozni az érintett ízületet (glenohumeralis vagy acromioclavicularis), vagy ha van extra articularis oka. Ha az okot extra-artikulárisnak állapítják meg, akkor a harmadik szakasznak meg kell határoznia, hogy íngyulladás, bursitis, meszes bursitis, forgóköpeny-szakadás vagy capsulitis-e.

A klasszikus kalciumlerakódás, amely a subacromialis bursa-ban helyezkedik el, súlyos fájdalmat és zsibbadást okoz a vállban (5. ábra).

5. ábra. A váll kalkuláris bursitis

A váll vizsgálatakor (6. ábra) fontos megjegyezni, hogy a sternoclavicularis ízületet, az acromioclavicularis ízületet, a bicipitalis hornyot, a bicepsz ínvel és a humeralis tubust célzottan tapintani kell, és ezt a vizsgálatot szintén fontos, mivel például ha a supraspinatus és az infraspinatus izmok jelentős atrófiája van, akkor arra lehet következtetni, hogy a mandzsetta régi repedése van.

6. ábra. Fontos pontok a váll ellenőrzésén és tapintásán

A vizsgálatok szempontjából fontos a váll ultrahangja, amely többek között lehetővé teszi a szúrás biztonságos elvégzését. Az arthro-rezonancia költséges, de hasznos teszt az ízületek megtekintéséhez: nagyon érzékeny és specifikus MRI kontrasztanyaggal a rotátor mandzsetta részleges és teljes szakadásának megtekintésére (7. ábra).

7. ábra. Arthro-rezonancia a rotátor mandzsetta sérüléseiben

A leggyakoribb betegségek, amelyek fájdalmas vállat okoznak

A szindróma összeütközés, vagy ütközés, a szuprahumeralis struktúrák összenyomódása az akromion anteroinferior részével és a coracoacromialis szalaggal szemben. A leggyakrabban érintett szerkezetek a rotációs mandzsetta, a bicepsz hosszú része és a subacromialis bursa. A klinikai kép, amelyért a beteg konzultál, a váll anterolaterális részén jelentkező fájdalom, amely éjszaka vagy támasz mellett növekszik, és amely korlátozhatja vagy nem korlátozhatja a rotációs és elrablási mozgásokat. A vállröntgen felvétel kimutathatja a meszes burzitist meszesített tömegként a subacromialis bursa-ban. Rotátoros mandzsetta íngyulladás esetén meszesedés vagy szklerózis figyelhető meg a tuberositásban, az akromiohumeralis tér csökkenésében és egyes esetekben a humeralis fej emelkedésében. Ezen betegek kezelésében a nem szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAID) mindig az első szakaszban adják be; Nem szabad fordítva kezdeni, mert bár igaz, hogy az infiltráció gyorsabban enyhíti a fájdalmat, a betegek nagy százaléka nagyon jól reagál az NSAID-okra. A mobilitás helyreállítása az izmok erősödésétől függ, amelyet kineziterápiával érnek el.

A rotátor mandzsetta szakadása lehet teljes vagy hiányos. Általában a 40 évnél idősebbeket érinti, és a leggyakoribb okok az akromiohumeralis tér jelentős szűkülete, az inak kiszáradása és meszesedése, valamint az inaképek. A klinikai képet pszeudoparalitikus váll jellemzi; vagyis a beteg, segítség nélkül, nem tudja megkezdeni az elrablást az első 15 fokon. A diagnózis klinikai és ultrahanggal igazolható, azzal a korlátozással, hogy a kezelőtől függ; vagy rezonanciával, ami sokkal jobb. A fiatal és aktív betegek kezelése mindig műtéti; idősebb felnőtteknél vagy krónikus gyulladásos folyamatokban szenvedőknél konzervatívabb. Általánosságban elmondható, hogy az akut traumát szenvedő fiatal betegek azonnali műtéti indikációval rendelkeznek; időseknél mindig orvosi kezelést kísérelnek meg. Ha három-hat hónapos orvosi kezelés után a beteg továbbra is fájdalommal jár, ma az artroszkópia valahogy megkönnyíti ezeket a betegeket.

Ragasztó capsulitisben, más néven dermedt váll, a glenohumeralis ízület rögzítése van a fibrózis és a kapszula visszahúzódása miatt, amely fájdalmat okozhat vagy nem; néha az egyetlen tünet az, hogy a beteg nem tudja mozgatni a végtagot, mintha a váll tapadna; a vállöv izmos atrófiája lehet (8. ábra). Cukorbetegség társul ehhez a képhez mellitus, kezeletlen krónikus depressziós állapotok, íngyulladás és bursitis, valamint minden olyan állapot, amely a váll mozdulatlanságát okozza, például törés. A diagnózis klinikai jellegű, és a legfontosabb a váll mobilitásának feltárása a lapocka rögzítésével, mert a scapulothoracalis ízület biztosítja a váll mobilitásának 60% -át. A tapadó capsulitis kezelése sok szakaszon ment keresztül; egyes reumatológusok rövid orális kortikoszteroid impulzusokat használnak, mások injekciókat hajtanak végre, de talán a legfontosabb a rehabilitáció.

8. ábra. Ragasztó capsulitis

A Sudeck-szindróma, más néven algodystrophia vagy reflex-szimpatikus dystrophia traumával, Colles-töréssel, stroke-nal, gerincvelő sérüléssel, neuropátiákkal, herpesz zosterrel, iszkémiás szívbetegséggel, fájdalmas rotátoros mandzsetta elváltozásokkal, tüdő tuberkulózissal, tuberkulózis elleni szerekkel, barbiturátokkal és görcsoldók. Az 50 évesnél idősebbeknél gyakoribb szindróma a váll-kéz szindróma klasszikus klinikai képével járhat, amelyet fájdalom és fájdalmas duzzanat jellemez a kézben, a bőr trofikus változásai, valamint a vazomotor jelei és tünetei instabilitás. Ugyanez történhet a lábfejben is (9. ábra). A csont szcintigráma növekedést mutat medence vér az érintett végtagban (10. ábra). Ezen betegek röntgenfelvétele nem specifikus foltos oszteoporózist mutat; a szcintigramm sokkal érzékenyebb.

9. ábra. Reflex szimpatikus dystrophia

10. ábra. Csont szcintigráf reflex szimpatikus dystrophiában

Ezeknek a betegeknek a kezelése orális vagy helyi szteroidok beadásán alapul; Orr-kalcitonin-t is alkalmaztak, extrém esetekben szimpatikus blokkot vagy műtéti szimpatektómiát alkalmaztak; de a legfontosabb a kinetikus rehabilitáció.