A folyadékok terápiás alkalmazását a belső környezet egyensúlyának helyreállítására használják, ezért fontos a megfelelő folyadékterápiás irányelvek fontossága számos és változatos patológiában, amelyek víz-, elektrolit- vagy sav-bázis egyensúlyhiányt okoznak.

A test 70% -a víz. Kétharmada a sejtek belsejében található (intracelluláris rekesz), a fennmaradó harmad pedig azokon kívül (extracelluláris rekesz), vagy az interstitiumban (intersticiális rekesz), vagy egy kis részben az erekben (intravaszkuláris rekesz).

Ezeknek a rekeszeknek mindegyike különböző tulajdonságokkal rendelkezik (térfogat, oldott oldott anyagok, pH ...), és mindez a belső környezetet alkotja. Fenntartása az élet alapja olyan mértékben, hogy betegeink ettől függően élnek vagy halnak meg.

Folyadéktípusok

A folyadékokat klinikai felhasználásuk szerint több csoportba sorolják:

1 Amikor az oldott anyag mennyiségét és az oldott anyag típusát tekintve hasonló összetételű, mint az extracelluláris rekesz összetétele, akkor helyettesítő oldatról kell beszélnünk, mivel a kiszáradás során elvesztett térfogat pótlására fogjuk használni. Ezek olyan izotóniás oldatok, amelyek csak nátriumot és klórt (0,9% NaCl, fiziológiás sóoldatnak is nevezhetnek) vagy más elektrolitokat, például káliumot, kalciumot és/vagy magnéziumot, valamint hidrogén-karbonát prekurzorokat, például laktátot tartalmazhatnak, amelyek képesek kompenzálni a kicsi pH-változásokat laktált Ringer és módosításai).

Ezen helyettesítő oldatok közül a fiziológiás sóoldatot savasítónak tekintik, mivel kis klórfelesleget tartalmaz, amely csökkenti a pH-t, és alkalmassá teszi alkalózisban szenvedő betegeknél. A hidrogén-karbonát-prekurzorral ellátott oldatokat lúgosítónak nevezzük: emelhetik a pH-t azáltal, hogy a prekurzort hidrogén-karbonáttá alakítják, ezért használják őket acidotikus betegeknél.

számára

1. ábra Készíthetünk saját fenntartó oldatot úgy, hogy fél liter izotóniás kristályoidot fél liter 5% -os glükózzal összekeverünk, és az elegyhez 20 ml 2 M kálium-kloridot (14,5%) adunk.

3 Ha hiányos elektrolitot kell biztosítani a beteg számára, kis mennyiségű oldatot használunk adalékanyagként, például kálium-klorid, monokálium-foszfát, kalcium-glükonát vagy hidrogén-karbonát oldatokkal.

4 Ha gyorsan meg kell növelnünk az intravaszkuláris térfogatot vagy a vér térfogatát, olyan oldatokat fogunk használni, amelyek az interstitiumból vonzzák a folyadékot az erekbe, és bennük tartják. Ez plazma tágítóként ismert, és két típus létezik: azok, amelyek az ozmotikus nyomás (7,5% NaCl vagy hipertóniás) növelésével hatnak, és azok, amelyek ezt a kolloidoszmotikus nyomás növelésével teszik (kolloidok; lásd a táblázatot).

A beadandó teljes térfogat kiszámítása • A hiány kiszáradása a kiszáradás mértéke alapján történik. Általánosságban elmondható, hogy a 7% -nál kevesebb dehidratációt nehéz felismerni, és 12% felett a beteg sokk jeleit mutatja. Helyes a 10% -os dehidráció megbecsülése a tünetekkel rendelkező betegeknél. Ezért körülbelül 100 ml/kg folyadékot fogunk beadni, ami csak helyettesítő oldat vagy helyettesítő oldat + kolloid lehet.
• Ha még mindig vannak kóros veszteségek, megpróbáljuk kiszámolni és hozzáadni a hiány mennyiségéhez.
• Ezután fenntartó oldatot adunk be a napi fiziológiai veszteségek kompenzálására. Ehhez körülbelül 60 ml/kg/napra lesz szükségünk.
Összesen 160 ml/kg/nap adagot adunk, plusz a kóros veszteségeket, ha vannak ilyenek.
5 Ha súlyos dehidratáció után vissza kell állítanunk a vizet a sejtek belsejébe, hipotonikus oldatokat fogunk használni, kevesebb oldott anyaggal, mint a plazma, amelyeket plazmahígítóknak nevezünk (glükóz 5%, NaCl 0,45%).

Mi az a kolloid? A kolloidok nagy molekulákat tartalmaznak, amelyek a plazmaalbuminokhoz hasonló funkciót látnak el a vér térfogatának fenntartásában. Ezért hasznosak hipoproteinémiás betegeknél. Köztük találhatók dextránok, zselatinok és keményítők.
Minél nagyobb a kolloid molekuláinak mérete, annál kevésbé erős vonzza a vizet az erekhez, de annál hosszabb ideig tart a hatása. Manapság léteznek úgynevezett polidiszperz megoldások, amelyek különböző súlyú molekulákat tartalmaznak, így egyesítik az erőt és a sebességet.

Folyadékterápiás irányelvek

A betegek 90% -a, akiknél folyadékterápiát alkalmazunk, e három feltételezés egyikébe tartozik:

  • Kiszáradtak.
  • Meg fogják operálni.
  • Hipovolémiás sokkban vannak.

Csak a fennmaradó 10% jelent más problémákat, mint például alkalózis, káliumszint-változás stb.

A folyadékterápiás séma létrehozása azt jelenti, hogy meghatározzuk: az egyes betegeknek szükséges folyadékok típusát vagy típusait, az összes szükséges mennyiséget és mindegyiküket, az adagolás sebességét és az egyes esetekben választott utat vagy útvonalakat.

Ezután megnézzük a leggyakoribb irányelveket.

Dehidrált betegek

Probléma kezelni. Kóros folyadékveszteség (hányás, hasmenés, polyuria ...) vagy a folyadékfogyasztás hiánya miatt volumenhiányos betegek. Káliumhiányban vagy hipoproteinémiában is szenvedhetnek, amelyeket figyelembe kell venni.

Folyadék típusa. Általában a hiány az extracelluláris térben van, ezért helyettesítő megoldást választunk. Amikor befejezzük a hidratálást, páciensünk élettani veszteségeket (vizelet, ürülék, nyál ...) halmoz fel, amelyeket fenntartó oldattal kompenzálunk. Ha még mindig vannak kóros veszteségek, azokat pótoldattal kompenzáljuk. Anorexiás betegeknél, illetve hasmenésben, hányásban vagy polyuriában szenvedő betegeknél a káliumszint alacsony lesz, ezért ajánlatos a helyettesítő oldathoz adni (10 ml 2 M ClK/liter oldat).

Általában ezeknek a betegeknek laktázóképességű laktátos Ringer típusú helyettesítő oldatokat jeleznek.

Gyomor hányás esetén, amelyben a sav elvész, savanyító oldatot igényel, például fiziológiás sóoldatot.

Hipoproteinémiás betegeknél kolloidra lesz szükségünk a vér térfogatának fenntartásához. A helyettesítő oldattal együtt adjuk be (maximum 20 ml/kg/nap).

Hangerő. A 24 órán belül beadandó teljes térfogat a kiszámított hiány, a napi fiziológiai veszteségek és az esetlegesen előforduló új kóros veszteségek összege (lásd a táblázatot).

Sebesség. Minél lassabb a dehidratációs folyamat, annál lassabban kell folyadékot hidratálnunk, de általános szabályként a 24 órán át számított teljes térfogat 50% -át 2-4 óra alatt, a többit 20 óra alatt pótoljuk. Ez körülbelül 20 ml/kg/h sebességet jelent az első órákban, és 5-10 ml/kg/h sebességet jelent a nap további részében, attól függően, hogy figyelembe kell-e venni a kóros veszteségeket.

Kivételt képeznek a szívbetegségben és/vagy veseelégtelenségben szenvedő betegek. Nem haladhatjuk meg az 5 ml/kg/h-t bennük, és mindig figyelnünk kell a túlhidrálás jeleire.

Keresztül. Általánosságban előnyösebb parenterális módszert alkalmazni. Az orális utat fenntartjuk a karbantartási szakaszra. A lehetséges parenterális útvonalak közül a legjobb az intravénás utat használni, amely a leggyorsabb és lehetővé teszi bármilyen típusú oldat beadását, beleértve a kolloidokat is. Kis betegeknél, akiknél nehéz edényt kanülálni, helyettesíteni lehet intraosseusissal. Ha a beteget nem lehet kórházba helyezni a rehidratálásához szükséges teljes időtartam alatt, akkor szubkután vagy intraperitoneálisan adhatunk folyadékot, amennyiben ez helyettesítő megoldás.

A folyadékok beadását aszeptikusan kell elvégezni, bármilyen módon, de különösen akkor, ha intravénásan, intraosseousan vagy intraperitonealisan történik. Ezekben az esetekben a szúrás helyét úgy kell elkészíteni, mintha egy műtéti területről lenne szó (borotvált, mosott és érzékelt).

Sebészeti betegek

Probléma kezelni. Ők olyan betegek, akiket általános érzéstelenítésen és műtéti beavatkozáson esnek át. Mindez megelőző folyadékterápiát igényel a súlyos hipotenzió elkerülése érdekében. Ide tartoznak az érzéstelenítők hipotenzív hatása, a műtét során vérzés vagy párolgás formájában jelentkező folyadékveszteség, valamint a beavatkozás előtti és utáni órákig tartó étel- és vízhiány.

Folyadék típusa. Célunk a vérmennyiség átmeneti növelése a műtét ideje alatt. A helyettesítő megoldás megfelelő lesz.

Hangerő/sebesség. 5-10 ml/kg/h sebességgel adagolunk folyadékot az érzéstelenítés ideje alatt, majd fenntartási sebességre (2-3 ml/kg/h) csökkentjük azt az időt, amely ivás nélkül marad.

Keresztül. Ez a IV., Mivel érdekeltek vagyunk, hogy közvetlenül a kötet alapján cselekedjünk. Egyforma hatékonysággal helyettesíthető intraosseous-szal.

Hipovolémiás sokk betegek

Probléma kezelni. A sokkban szenvedő beteg súlyos hipotenziót mutat egyik vagy másik etiológiában, de ez nagyon rövid távon veszélyezteti az életét. Folyadékok szükségesek ahhoz, hogy ezt a feszültséget legalább 60 Hgmm fölé emeljék. Emellett súlyosan kiszáradt és általában savas. A hypovolemia és a sokk okozta veszteségek típusától függően (vérzések, fehérjében gazdag veszteségek, elektrolit nélküli vízveszteségek hőguta esetén ...) más problémáink lesznek (anaemia, hypoproteinemia, hypernatremia stb.).

Folyadék típusa. Kezdeti célunk a vérmennyiség gyors és tartós növelése. Kezdjük két "bolus" kombinációjának beadásával. Az első egy 7,5% NaCl-os hipertóniás oldat, a második a kolloid. Ezek a folyadékok nagy mennyiségű folyadékot fognak mozgatni az erek felé a sejtek belsejéből, ezáltal súlyosbítva a beteg kiszáradását.

A dehidrációval ezután a laktált Ringer típusú helyettesítő oldatokkal foglalkozunk, hogy ne súlyosbítsuk az acidózist. Szükség lehet kombinálni őket vérrel, kolloidokkal vagy plazma hígítószerekkel. Amint a sokknak vége és a páciens folyadékhiányos lesz, elkezdjük a fenntartó oldatok beadását.

Hangerő/sebesség. A hipertóniás és kolloid "bolusokat" 3-5 ml/kg dózisban adják be. Gyorsan 40 ml/kg/h sebességű oldathoz mentünk. Ezután kiszámoljuk az infuzálandó teljes térfogatot, mint a dehidratált páciensnél, de ebben az esetben 12% -os vízhiányt becsülünk (120 ml/kg), és a napi vízigényt „bőségesen” (további 120 ml/kg) adjuk hozzá.

Az első órában a beteg 40 ml/kg pótoldatot vagy helyettesítő oldat és kolloid keverékét kapja (mindegyikből 20 ml/kg) vagy pótló oldatot és vért (mindegyikből 20 ml/kg).

A következő négy órában csak helyettesítő oldatot adunk be, és felére csökkentjük a sebességet (20 ml/kg/h), ezáltal a hiány öt órán belül teljesen helyreáll. A hatodik órától a tizenkettedikig 10 ml/kg/h (összesen 60 ml/kg) pótló oldatot adunk be.

A nap hátralévő részében 5 ml/kg/h-ra csökkentjük az arányt, és fenntartó oldatot fogunk használni.

Keresztül. A választott útvonal ismét az intravénás/intraosseus, mivel érdekeltek vagyunk a vérnyomáson (2. ábra).

2. ábra A vénás vonal kanülezése elengedhetetlen a sokkban szenvedő betegek kezelésére irányuló folyadékterápiában
sebészeti.

Befejezni

A folyadékterápia ma már a sürgősségi osztályon látott betegek többségének, szinte az összes intenzív kezelésbe felvett betegnek a kezelésének része, és elmondható, hogy minden műtéten áteső beteg esetében. Ezért megfelelő ismeretekre van szükség a belső környezet fiziológiájáról és azokról a változásokról, amelyeket a különböző patológiák gyakorolnak a homeosztatikus egyensúlyra, valamint helyes és teljes körű tájékoztatást kell adni a már általánosan elfogadott folyadékterápiás protokollokról.

Ez a cikk csak néhány egyszerű iránymutatást kíván megadni, amelyekkel az e kérdések iránt érdeklődő olvasók megkezdhetik, majd később tovább mélyíthetik az ügyet az idézett bibliográfia tanulmányozása révén.

Nagyon könnyű lesz belátnunk, hogy a folyadékterápia beépítése és nagylelkű használata mindennapi klinikai gyakorlatunkban eredményeinek egyértelmű javulását eredményezi, amelyet pácienseink biztosan értékelni fognak.