Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején

Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon

Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon

Családorvoslás - A SEMERGEN a Spanyol Alapellátási Orvosok Társaságának (SEMERGEN) kommunikációs eszköze abban a küldetésében, hogy elősegítse az alapellátó orvosok kutatását és szakmai hozzáértését az egészség és a lakosság ellátásának javítása érdekében.
Családorvoslás - A SEMERGEN az elsődleges egészségügyi ellátással és a magas színvonalú beteg- és/vagy közösségközpontú ellátással kapcsolatos kérdéseket igyekszik feltárni. Eredeti kutatásokat, módszertanokat és elméleteket, valamint válogatott szisztematikus áttekintéseket teszünk közzé, amelyek a jelenlegi ismereteken alapulnak az új elméletek, módszerek vagy kutatási irányok előmozdítása érdekében.
Családorvoslás - A SEMERGEN egy szakértői lap, amely kiadványpolitikájában egyértelmű és szigorú etikai irányelveket fogadott el, a Kiadványok Bizottságának útmutatásait követve, és amely az elsődleges egészségügyi ellátással és a magas színvonalú ellátással kapcsolatos kérdések azonosítására és megválaszolására törekszik. betegközpontú és közösségközpontú ellátás.

Indexelve:

MedLine/PubMed és SCOPUS

Kövess minket:

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

nőnél

Ez egy 28 éves nő, aki az előző 15 napban mindkét mellbimbóból konzultált a laktózszekrécióval, egyéb kísérő tünetek nélkül.

Nem utal személyes vagy családi érdeklődésre: nem allergiás, nem esett át megfelelő műtéti beavatkozásokon, és korábban nem került kórházba. Évente részt vesz a családtervezési konzultáción havi intramuszkuláris fogamzásgátló kezelés céljából, 10 év ösztradiol-enantát és 150 µg algeszton-acetofenid kombinációjával 2 évig. Nem szed semmilyen más gyógyszert.

A páciensnek rendszeresen 28-30 napig tartó menstruációs ciklusa van. Nem volt terhessége. A nőgyógyászati ​​vizsgálatok a beteg szerint normálisak voltak.

A felvett fizikai vizsgálat: 70 kg súly, 157 cm magasság, 115/75 Hgmm vérnyomás és 70 ütés/perc pulzus. A fej és a nyak normális; a hirsutizmust nem értékelik; és nem mutat be neurológiai fókuszokat. Mindkét mell vizsgálata és tapintása normális; A mellbimbókra gyakorolt ​​nyomás után nem észlelhető váladék, tömegek, axilláris vagy supraclavicularis lymphadenopathia sincs. A készülékek fizikai vizsgálatának többi része figyelemre méltó.

Általános biokémiát, hemogramot és pajzsmirigyhormonokat kértek, amelyek normálisak voltak. Ezenkívül olyan hormonprofilt kértek, amely normális follikulusstimuláló hormont (FSH), luteinizáló hormont (LH) és prolaktint (PRL) mutatott 58 ng/ml-nek.

A leírt megállapítások alapján az endokrinológiai irodába utalták a galactorrhea-hyperprolactinemia tanulmányozására. Koponyaágú mágneses rezonancia képalkotást (MRI) kértek, amely az agyalapi mirigy mikroadenómájával kompatibilis képet mutat (1. és 2. ábra). Az endokrinológus várakozó magatartást tanúsít: további farmakológiai kezelést nem kezdtek meg, és a korábbi fogamzásgátló kezelést visszavonták - javasolják a gátolási módszerek alkalmazását. Jelenleg a galactorrhea alábbhagyott.

1. ábra: Koronális metszet mágneses rezonancia kép, amely a mirigy jobb oldalán kisebb felvételi területet mutat (nyíl).

2. ábra. Sagittalis metszet mágneses rezonancia kép, amely ugyanazt a hipokaptáns elváltozást mutatja a mirigy alsó területén.

A galactorrhea a tej tartalmának folyékony szekréciójának a mellből való jelenlétének minősül, amely a mellbimbón keresztül a fiziológiás periódusok - terhesség, gyermekágy és abortusz utáni - időszakon kívül keletkezik. A nőgyógyászati ​​konzultációk 1% -át teszi ki, de a becslések szerint a nők 20-25% -ának van valamilyen életszakaszában galactorrhea 1. A nem tejszerű váladékozás - zöldesbarna, véresen lassú - nem jár endokrinopátiával, és más okokat kell keresni (emlődaganatok, tőgygyulladás stb.). Úgy gondolják, hogy a galactorrhea legtöbb esetben emelkedik a PRL szintje; azonban a galactorrhea-ban szenvedő betegek legfeljebb felének normális szérum PRL-szintje van, vagy legalábbis időszakos csúcsok vannak. Ezeket az eseteket az emlőmirigy fokozott érzékenységének tulajdonítják a keringő PRL iránt, vagy a PRL szekréciójának cirkadián ritmusának változásai miatt.

A PRL egy fehérje (198 aminosav, 21 500 kDa), amely az agyalapi mirigy elülső részének laktotrop sejtjeiben szekretálódik. Az uralkodó központi kontrollmechanizmusa gátló, és a hipotalamuszban kiválasztott dopamin felelős a felszabadulás gátlásáért. bármely olyan ok, amely zavarja a szintézist, az agyalapi mirigybe történő transzportot vagy a dopamin receptorokra gyakorolt ​​hatást, hiperprolaktinémiát eredményez 4. A PRL koncentráció normálértékének felső határa a férfiaknál 20 ng/ml, a nőknél 25 ng/ml.

A hiperprolaktinémia - fiziológiai okoktól (terhesség és szoptatás) függetlenül - főleg három mechanizmus útján fordulhat elő: a PRL felszabadulásának normál hipotalamusz-gátlásának sikertelensége, a PRL-felszabadító tényezők növekedése vagy a PRL tumorok általi autonóm szekréciója, bár más okai is lehetnek (Asztal 1). A hiperprolaktinémia legfontosabb oka a PRL-t szekretáló hipofízis hipofízis adenoma (prolaktinoma); A prolaktinómák 90% -a intraselláris microadenoma; A nőknél több mint 90% -a mikrroadenoma, különösen 20 és 40 év közötti, míg a férfiaknál ezeknek a daganatoknak a 60% -a macroadenoma (úgy gondolják, hogy ez a diszkordancia oka lehet a szűkös tünetek, az erekciós diszfunkcióval kapcsolatos konzultáció késedelme) vagy megnövekedett növekedési ütem) 4. A hiperprolaktinémia leggyakoribb oka a 4. gyógyszerbevitel (2. táblázat); általában a PRL szérumkoncentrációja a gyógyszer beadásától számított néhány órán vagy napon belül emelkedik, és elnyomása után 2-4 nappal normalizálódik. Figyelembe véve a PRL szintet, ha az magasabb, mint 100 ng/ml, akkor a leggyakoribb ok a szekréciós hipofízis adenoma, míg ha alacsonyabb, akkor a leggyakoribb a gyógyszerek szedése. .

1. táblázat: A hiperprolaktinémia okai 4,5

2. táblázat: hiperprolaktinémiát okozó gyógyszerek 4,10,15

A hiperprolaktinémia klinikai megnyilvánulásait általában könnyű felismerni. Tipikus tünetek a meddőség, az oligo-amenorrhoea és a galactorrhoea. Súlygyarapodás és enyhe hirsutizmus, hüvelyi szárazság, dyspareunia és a libidó elvesztése is előfordulhat. A klinikai megnyilvánulások általában a PRL emelkedésének mértékéhez kapcsolódnak: a 100 ng/ml-nél nagyobb emelkedések nyilvánvaló hipogonadizmussal és infranormális ösztradiol-szekrécióval társulnak amenorrhea, osteoporosis, hőhullámok és hüvelyi szárazság, míg alacsonyabb, 20-50 ng szintek/ml, elégtelen progeszteron szekréciót okozhat, a menstruációs ciklus luteális fázisának megrövidülésével és meddőséggel - amelyek akár ciklusbeli rendellenességek nélkül is jelentkezhetnek. Neurológiai tünetek jelentkezhetnek macroadenomákban 4. A terhesség kizárása után a hiperprolaktinémia az amenorrhoea esetek 10-20% -át teszi ki 6. Az enyhe hiperprolaktinémia és meddőség másik oka a policisztás petefészek szindróma, amelyben ezek hirsutizmussal társulnak 7 .

Ezeknek a helyzeteknek a diagnózisát illetően (3. táblázat) részletes fizikai vizsgálatot kell végezni, hangsúlyozva a kiasmatikus érintettség (bitemporális hemianópia), a fejfájás (koponyaűri érintettség) adatait, a mellkasfal felmérését (herpesz zoster elváltozások) és a hipogonadizmus jeleinek felkutatását, hypothyreosis és veseelégtelenség. Az igényelhető kiegészítő vizsgálatok körében meg kell határoznunk a PRL szérumkoncentrációját, egy általános biokémiát, a pajzsmirigyhormonokat, az FSHLH-t és a terhességi tesztet 4,8 .

3. táblázat: A hiperprolaktinémia diagnosztikai szakaszai

Ha hiperprolaktinémia van, a tanulmány az agyalapi mirigy daganatának keresésére összpontosít, ha a farmakológiai okokat és a pajzsmirigy alulműködését kizárják. Alacsony PRL-szint létezhet véletlenül felfedezett agyalapi mirigy-daganatok (incidentaloma) 14 mellett, amelyek hamis diagnózisokat adhatnak a mikroprolactinomáról. Vannak olyan hiperprolaktinémia esetek is, amelyek minimálisan megemelkedett értékekkel rendelkeznek, és az agyalapi mirigy daganata meghaladja az 1 cm-t: ezekben az esetekben a differenciáldiagnózist más típusú daganatokkal kell elvégeznünk a hipotalamusz-hipofízis területén, és nem szekretáló macroadenomákkal, amelyek képesek termelni magas PRL-értékek (általában alacsonyabbak, mint 200 ng/ml) az agyalapi mirigy szárának összenyomásával (úgynevezett pszeudoprolaktinómák) 15 .

Az MRI az a képalkotó technika, amelyet bármilyen mértékű megmagyarázhatatlan hiperprolaktinémia esetén el kell végezni annak érdekében, hogy kizárják a hipotalamusz-agyalapi mirigy területének etiológiáját 6,16 .

A hiperprolaktinémiák kezelése etiológiai jellegű (3. ábra), ezért a gyógyszer-megvonás előnyeit és hátrányait figyelembe kell venni, ha származásuk iatrogén.

3. ábra: A hiperprolaktinémiák kezelésének algoritmusa4,5. PRL: prolaktin; MRI: mágneses rezonancia képalkotás.

Ha nincs hipofízis elváltozás, úgy tekinthető, hogy nem kezel, éves PRL meghatározást végezve (az MRI gyakorlásával, ha a szint emelkedik) és a densitometriát a posztmenopauzális amenorrhoában 5 .

A macroadenomákat mindig orvosi és/vagy sebészeti kezeléssel kell kezelni. Ezekben a daganatokban a dopamin agonistákkal végzett orvosi kezelés a választott. Ezek a gyógyszerek 2-3 hét alatt csökkentik a szérum PRL-szintet, és 6 hét alatt csökkentik a tumor méretét. A műtét azokra az esetekre van fenntartva, amikor a dopamin-agonisták intoleranciában szenvednek vagy hiányzik a hatékonyságuk, valamint a gyógyszeres kezeléssel szemben ellenálló, tartós látásvesztésben szenvedő betegek számára. Néha az enyhe hiperprolaktinémiában szenvedő nagy daganatok rosszabbul differenciálódnak az atípusos prolaktinómákban, így kevésbé érzékenyek a dopamin agonistákkal történő kezelésre és hajlamosabbak a műtéti kezelésre 4,13. A farmakológiai kezelés megszakítása macroadenomákban vitatottabb; csak 1-1,5 cm-es daganatoknál vehető figyelembe, akiknél a normoprolactinemia legalább 2 évig fennáll, és a kezelés során nincs daganat. A fennmaradó macroadenomákban a kezelést a menopauza után is tartósan fenn kell tartani, mivel nagy a hyperprolactinemia megismétlődésének és a tumor újratermelődésének kockázata 4 .

Differenciáldiagnózist kell készítenünk a klinikailag nem funkcionális és a nagy daganatok között, amelyek mérsékelt hiperprolaktinémiát (általában kevesebb, mint 150 ng/ml) okoznak az agyalapi mirigy szárának és a makroprolactinomának (250-300 ng/ml-nél nagyobb) összenyomódása miatt. Ha a közbenső tartományban találunk értékeket, létre kell hoznunk egy próba-farmakológiai kezelést, és meg kell vizsgálnunk a PRL-koncentráció normalizálódását és a daganat méretének csökkenését. Ha nincs egyértelmű csökkenés mindkettőnél, akkor ez inkább az első lehetőség mellett szól.

Az MRI egyre szélesebb körű alkalmazásával viszonylag gyakran észlelhetők a mikroprolaktinomától megkülönböztethetetlen hipointenzív képek (kis nem szekretáló adenomák, ciszták vagy infarktusok); ha ebben a helyzetben enyhe hiperprolaktinémia van, például gyógyszeres kezeléssel, fennáll annak a veszélye, hogy a képet mikroprolaktinomaként értelmezzük 16. A differenciáldiagnózis nehéz, és ezt csak az evolúciós irányítás tudja tisztázni.

Esetünk érdeke a hiperprolaktinémia kiváltó okának kettősségében rejlik. A páciens fogamzásgátlót szedett, és ez a vér PRL-szintjét és a galactorrhea-t is figyelembe veheti. Az agyalapi mirigy microadenoma jelenléte azonban ajánlottá tette a későbbi megfigyelést. A normális szérum PRL egymás utáni ellenőrzése arra enged következtetni, hogy a microadenoma véletlenszerű (incidentaloma) megállapítása, és hogy a hiperprolaktinémia eredete kizárólag a fogamzásgátlóknak tulajdonítható. A magas PRL-szint fenntartása előnyben részesítené a microadenomát, mint az állapotért felelős felelőst, folytatva a kezdeti orvosi és műtéti kezelés hasznosságának értékelését a beteg evolúciójától függően. A PRL szintjének fenntartása a közepesen alacsony tartományban, az agyalapi mirigy szárának kompressziójának és a bitemporális hemianopia tüneteinek kedvezne a PRL-t nem szekretáló adenoma. Csak az evolúció segít a diagnózis felállításában.

Az alapellátás orvosának ismernie kell a szérum PRL meghatározására irányuló kérelem jelzését, miután észlelte, irányítja a diagnózist 2, és ha szükséges, forduljon az endokrinológushoz az egészségügyi központban nem elérhető technikák használatáról és a kezelés megkezdéséről.

A szerzők köszönetüket szeretnék kifejezni Dra. Guillermina Montoliu Fornasnak, a Valencia állambeli Universitario La Kórház mágneses rezonancia részlegének vezetőjének a munka előkészítésében nyújtott segítségéért.

Levelezés: M.Á. Rosero Arenas. Avda. Dr. Peset Aleixandre, 81, 21. ajtó. 46007 Valencia. Spanyolország. E-mail: [email protected]

2007. 12. 07-én kapott; kiadásra elfogadva 2008.04.23.