gyulladás

Ingyenes hozzáférésű, frissíthető elektronikus szerződés.
Nefrológiai ismeretek témakör navigátor.

A spanyol Nefrológiai Társaság Nefrológiai Szerkesztõcsoportjának kiadása.
Tekintse meg a S.E.N egyéb kiadványait.

Szerkesztők

Juan Jesús Carrero 1, María Elena González 2

1. Orvosi Epidemiológiai és Biostatisztikai Tanszék, Karolinska Institutet, Svédország.

2. Nefrológiai szolgálat. La Paz Egyetemi Kórház (Madrid)

A gyulladásos folyamatot úgy kell érteni, mint a káros szerekre adott komplex szisztémás választ. A gyulladás a test védekező mechanizmusa, amely megpróbálja megszüntetni vagy leküzdeni az említett szert/ingert, és elindítani a gyógyulási folyamatot. Így bár kezdetben a gyulladáscsökkentő citokinek előállítása jótékony hatással van a szervezetre, krónikus és tartós emelkedése káros hatásokat eredményez, és ez a kép látszik fennállni krónikus vesebetegségben.

A krónikus gyulladást a gyulladásgátló ingerek tartós jelenléte jellemzi, amely végül sejt- és szövetpusztulást eredményez, ennek következtében káros hatással van a szervezetre. Krónikus veseelégtelenség esetén, különösen előrehaladott stádiumban és a dialízis során, mind a gyulladásgátló, mind a gyulladáscsökkentő citokinek szisztémás koncentrációja megnő. Ennek az emelkedésnek az okai a csökkent vesefunkció miatti retenciónak és a megnövekedett termelésnek is köszönhetők. Ebben az áttekintésben megvizsgáljuk a dialízis gyulladásának okait és következményeit, a klinikán történő monitorozás okait, valamint a vesebetegek gyulladásos markereinek szérumkoncentrációjának csökkentésére rendelkezésre álló terápiás lehetőségeket.

Gyulladás okai krónikus vesebetegségben

Bár az urémiás gyulladással kapcsolatos okokat még nem sikerült teljesen tisztázni, ezeknél a betegeknél a szisztémás gyulladás növekedésével összefüggő tényezők bőségesek és változatosak. Először is, nem meglepő, hogy az interakciós fertőzések az emelkedett C-reaktív fehérje (CRP) egyik fő oka a dialízisben szenvedő betegeknél [1]. A fertőző ágensek serkentik a gyulladásos választ kiváltó biokémiai és biológiai reakciók kaszkádját. Konkrétan, a mikroorganizmusok, például a Chlamydia pneumoniae, vesebetegeknél társultak az ateroszklerózis gyulladásos állapotához és progressziójához [2] [3] [4] [5]. Ehhez hasonlóan a fogászati ​​fertőzések epizódjai, például a parodontitis, a szisztémás gyulladás fokozott markereivel is társultak a hemodialízisben szenvedő betegeknél [6] [7]. Nem szerencsés azt feltételezni, hogy a szájüreg potenciális gyulladásos fókuszt jelent az urémiában. Ezenkívül a CKD étrendi korlátozása, például alacsony kálium- és foszfortartalmú étrend, megváltoztathatja a bélflórát, elősegítve a bél dysbiosisát (bakteriális túlnövekedés a belekben) [8].

Maga a vesefunkció csökkenése gyulladással jár, és úgy tűnik, hogy a reziduális vesefunkció (RRF) minimális változásai is befolyásolják az ilyen "urémiás gyulladást". Valójában bebizonyosodott, hogy szoros összefüggés van az RRF, a szisztémás gyulladás és a bal kamrai hipertrófia (LVH) között dialízisben szenvedő betegeknél [9]. A citokinek [10], a fejlett glikozilezési termékek (AGE) [11] és a fehérje oxidáció (AOPP) [12] és más prooxidáns molekulák [13] visszatartása ördögi körben hozzájárulnak a gyulladásgátló környezet megkönnyítéséhez a glomeruláris szűrési sebesség csökken. Egyéb tényezők, amelyek úgy tűnik, hozzájárulnak ehhez az ördögi körhöz, a szimpatikus hiperaktivitás és/vagy a vagus ideg hipotóniája [14].

Számos tanulmány kapcsolja össze a dialízis technikáját a gyulladással. A keringő monociták és nem biokompatibilis membránok kölcsönhatása [15], a keringő vér érintkezésbe lépése nem steril dialízis oldatokkal [15], nem ultratiszta víz használata [16] [17 [18], a felesleges konvektív transzport és a gyakorisága és A dialízis időtartama [19] [20] hozzájárulnak a gyulladásos folyamathoz. Nem szabad azonban, hogy alapvető tényezők legyenek ennek a gyulladásos válasznak a megkezdésében, mivel az 5. stádiumú CKD-ben szenvedő betegeknél, akik még nem kezdték el a vesepótló kezelést, már nagyon magas a szintjük [21] [22] [23]. A túlhidráció, a CKD nagyon gyakori szövődménye, a gyulladásgátló állapot másik oka, megkönnyítve a baktériumok transzlokációját súlyos bélödémában szenvedő betegeknél [24]. A dialízis populációban a gyulladás másik fontos oka a nem működő vesetranszplantációval rendelkező betegek, akiken a hemodialízishez való visszatérésük után még nem történt átültetés [25].

Az általános populációban az elhízás fokozott gyulladásos aktivitással jár, szoros kapcsolatban áll az adipocitokinek és a gyulladásgátló citokinek, valamint a zsír- és izomszövet között. Hasonlóképpen, mind a truncalis zsírlerakódás [26], mind a hasi zsír [27] összefüggésbe hozható a szisztémás gyulladás növekedésével a dialízisben szenvedő betegeknél, részben az adipociták (és a zsírba beszivárgó makrofágok) kapacitása miatt, az interleukint (IL) szekretálva 6 vagy Tumor Necrosis Factor (TNF) -a a szisztémás keringéshez [28] [29]. Míg a legtöbb adipocitokin (mint például a leptin vagy a visfatin) gyulladásgátló hatású lehet, az adiponektinről leírták, hogy gyulladáscsökkentő és inzulinérzékenyítő tulajdonságokkal rendelkezik [30] [31] [32] [33] [3. 4]. Tekintettel arra, hogy a vesefunkció csökkenése milyen hatást gyakorol az adipokinek clearance-ére, egyensúlyhiányuk patofiziológiai következményei a CKD-ben nagyobbak lehetnek, mint az általános populációban.

A gyulladás következményei krónikus vesebetegségben.

A gyulladásgátló citokinek pleiotróp jellege befolyásolja a CKD különféle egyidejű szövődményeinek kialakulását, mint például az alultápláltság-gyulladás szindróma, az érrendszer meszesedése vagy az endokrin rendszer változásai (1. ábra).

A érmeszesedés legalább részben értelmezhető a szisztémás gyulladás következményeként is. Valójában a TNF-a indukálja az érsejtek mineralizációját, és in vitro vizsgálatokban a monocitákkal és/vagy makrofágokkal (a legtöbb citokin forrása) rendelkező erek sejtkultúráival végzett in vitro vizsgálatok során megfigyelték, hogy az említett mineralizáció hogyan gyorsul fel [46]. A csont- és érrendszeri meszesedés mediátorai, például az osteoprotegerin és a fetuin-A, összefüggenek a dialízisben szenvedő betegek gyulladásos állapotával, és csak a szisztémás gyulladás jelenlétében jósolják a halálozási kockázatot [46] [47] [48] [49] [50]. Az osteoprotegerin növeli az adhéziós molekulák szintézisét az endotheliumban [51], a gyulladásgátló citokinek pedig gátolják a CKD-ben a fetuin A keringő szintjét [52] [53]. A kalcium-foszfát kristályok lerakódása az artériás intimában (a meszesedés sine qua non folyamata) kölcsönhatásba lép az aktivált makrofágokkal, pro-gyulladásos állapotot indukálva a protein C-kináz és a MAP-kináz útján keresztül [54]. Mindez azt jelentheti, hogy a gyulladás egyszerre okozza és következménye az erek meszesedésének egy ördögi körben.

Gyulladás és halálozás

A gyulladás monitorozása CKD-s betegeknél

A dialízisben szenvedő betegek gyulladásos szintjének monitorozásának ajánlásakor át kell gondolnunk, miért szükséges klinikai szinten mérni a gyulladás markereit, és hogy ezek a mérések javíthatják-e betegeink diagnózisát és prognózisát. Tekintettel arra, hogy a mai napig nincsenek randomizált vizsgálatok, amelyek fő célkitűzésként vagy költséghatékonysági elemzésként gyulladásjelzőket alkalmaznának, a CKD-ben a gyulladás monitorozására vonatkozó alábbi ajánlások nem bizonyítékokon alapulnak, és a szerzők szakmai véleményét képezik.

CRP mérések és referenciaértékek CKD-ben.

A CRP mérésének okai a klinikán

A dialízis egység szintjén (hosszú távú gyulladásfigyelés) a havi CRP monitorozás a betegeknél segíthet a szennyezés jelenlétének szabályozásában a dialízis vízben vagy folyadékban, a vaszkuláris hozzáférés állapotának szabályozásában, valamint a dialízis protokollok és dózisok optimalizálásában. Megelőző szempontból azonban a CRP monitorozásnak nem alternatívának, hanem még egy kiegészítőnek kell lennie a klinikai megítélésben. A CRP mérésének további okai lehetnek a páciens motivációja életmódjuk javítására vagy az orvosi előírások betartására.

Egyéni szinten a gyulladás gyakori nyomon követése (rövid távú monitorozás) segíthet azonosítani az alapul szolgáló, azonnali kezelést igénylő szövődményeket. Ebben a rövid távú monitorozásban a legérdekesebb betegek talán azok, akiknél a CRP szint tartós emelkedése 5-50 mg/l között van. Ezeknek a betegeknek átfogó klinikai vizsgálaton kell átesniük, függetlenül a tünetek meglététől vagy hiányától, az említett gyulladás lehetséges okainak felmérése érdekében. Hasonlóképpen, a CRP második meghatározása ajánlott két héttel az első eredmény után az átmeneti folyamatok kizárása és a CRP biológiai variabilitásának csökkentése érdekében. Azokat a betegeket, akiknél a CRP gyors emelkedése meghaladja az 50 mg/l értéket, alaposan meg kell vizsgálni annak megállapítása érdekében, hogy létezik-e esetleg aktív fertőzés vagy hasonló klinikai folyamatok (rák vagy vasculitis).

Terápiás lehetőségek a CKD gyulladásának csökkentésére

Tekintettel arra, hogy a gyulladás csökkenésének a betegek prognózisára gyakorolt ​​hatásáról eddig nincsenek klinikai beavatkozási vizsgálatok, az alábbiakban javasolt ajánlások minden egyes betegre vonatkoznak, és elsősorban az emelkedést kiváltó okok azonosításával és kezelésével foglalkoznak. a gyulladásos válasz.

A dialízis betegek számára jelenleg létező terápiás lehetőségek 4 kategóriába sorolhatók (2. ábra): 1) Meglévő társbetegségek kezelése; 2) A dialízissel kapcsolatos lehetséges gyulladáscsökkentő okok értékelése; 3) Táplálkozási beavatkozás és az életmódbeli szokások módosítása és 4) Farmakológiai kezelés.

A meglévő társbetegségek és a dialízis technikájának értékelése.

Táplálkozási és életmódbeli beavatkozás

Ezekkel a nem specifikus intézkedésekkel javíthatjuk a betegek táplálkozási és gyulladásos állapotát. Például a mediterrán étrend, amely a vesebetegek speciális igényeihez igazodik, összefüggésbe hozható a gyulladás csökkenésével, a kardiovaszkuláris kockázat, valamint a morbiditás és a mortalitás csökkenésével [94]. A fizikai testmozgás csökkentette a gyulladást és javította a táplálkozási állapotot a CKD 3-4 stádiumú betegeknél [95] [96]. Különböző tanulmányok azt is sugallják, hogy az omega-3 zsírsavak (más néven halolaj) jótékonyan hatnak a HD gyulladásos reakciójára [97]. 70 HD betegen végzett randomizált eset-kontroll vizsgálat [98] kimutatta, hogy a gamma-tokoferollal és deozahexaénsavval történő kiegészítés csökkentette a gyulladást ezeknél a betegeknél. További lehetőségek közé tartozik a táplálékkiegészítés genisteinnel [99] (szója-izoflavon) és antocianinokkal [100].

A szisztémás gyulladás gyakori klinikai jellemző a dializált betegeknél. Ez a gyulladás multifaktoriális eredetű, többek között a vesefunkció elvesztésével, a társbetegségekkel vagy a dialízis eljárással függ össze. A gyulladás következményei számos kórélettani folyamatot érintenek, mint például az alultápláltság-gyulladás szindróma, az érrendszer meszesedése és az endothel diszfunkciója, az inzulinrezisztencia vagy a depresszió. A CRP a klinikai szinten a leggyakrabban alkalmazott gyulladásos marker, és gyakori monitorozása fontos kiegészítő lehet a betegek nyomon követésében az alapbetegségek (például fertőzések, uropátiák, kardiovaszkuláris elváltozások) vagy problémák diagnosztizálása és kezelése érdekében. a dialízis technikájával (például katéteres szennyeződés vagy dializátum víz). Az első rövid távú, randomizált, kontrollált vizsgálat antitokin-specifikus terápiákkal a mai napig azt mutatja, hogy nincsenek káros hatások és némi hatékonyság a dialízisben szenvedő betegek gyulladásának csökkentésében.