Főbb pontok

  • A hipertóniás krízis a vérnyomás (BP) akut emelkedése, amely károsíthatja a célszerveket. Ennek az érintettségnek a jelenléte vagy anélkül, hogy hipertóniás sürgősségi (HE) vagy magas vérnyomásos sürgősségi (HU) besorolású.
  • A beteget meg kell kérdezni az artériás hipertónia (AH) korábbi fennállásáról és a kezelés betartásáról, mivel az egyik gyakori oka a terápiás felhagyás.
  • Az UH tünetek nélkül vagy tünetekkel kezdődhet. A leggyakoribbak: fejfájás, szédülés, palpitáció, orrvérzés.
  • A felsőoktatásban a beteg létfontosságú elkötelezettségét észlelik, és sürgős kórházba történő áthelyezést igényelnek.
  • Bár elengedhetetlen a megemelkedett BP-adatok megerősítése, a helyzet súlyosságát a célszervek bevonásával kell értékelni, és nem kizárólag a vérnyomás-adatok alapján.
  • Az UH kezdetben az alapellátásban (PC) kezelhető, az orális kaptoprilt tekintve az első választott gyógyszernek. A BP csökkentése során kerülni kell az agresszív hozzáállást.

Meghatározás

A magas vérnyomás (HT) a nyugati társadalom egyik legfontosabb kardiovaszkuláris kockázati tényezője. Ez krónikus lefolyású betegség és általában tünetmentes, de különböző akut szövődményeket jeleníthet meg, amelyek azonnali orvosi ellátást igényelnek.

2014

A hipertóniás krízis (HC) az a vérnyomás akut emelkedése, amely károsíthatja a célszerveket. A szisztolés vérnyomás ≥ 180–210 Hgmm és a diasztolés vérnyomás ≥ 110–120 Hgmm önkényesen került megállapításra (amelyek a megkeresett konszenzusos dokumentumtól függően változnak, 1. táblázat).

A terhességi magas vérnyomás külön említést érdemel, mivel más hipertóniás krízisektől eltérően a> 170/110 Hgmm-es BP-értékek elegendőek a preeclampsia és az eclampsia kialakulásához.

A CH fogalmán belül négy, eltérő megközelítést igénylő helyzetet lehet megkülönböztetni:

• Hipertóniás vészhelyzet (HE): a BP akut emelkedése, amely súlyos szerves elváltozásokkal jár (főleg a szív, az agy vagy a vese szintjén). Visszafordíthatatlan sérülés kockázatát jelentik, veszélyeztetik a beteg életét, és kórházi szinten intravénás kezeléssel néhány órán belül korai BP-szint-csökkentést igényelnek. HE magában foglalja az eklampsiát.

• Hipertóniás sürgősség (HU): a BP akut emelkedése tünetmentes pácienseknél vagy nem specifikus tünetekkel, amely nem jelenti a célszerv súlyos érintettségét, és ezért nem jelent közvetlen életveszélyt. Kevesebb azonnali kezelést (órák-napok) orális gyógyszeres kezeléssel és kezdeti kórházon kívüli megközelítéssel.

• Gyorsított vagy rosszindulatú HTN: CH, amely retina váladékokkal vagy papillemával jár, és nephropathiához vagy encephalopathiához társulhat. Általában látászavarokkal vagy vizeletüreggel jelentkezik. Bár általában nem azonnal életveszélyes és a HU egyik formájának tekinthető, a kezdeti irányítás kórházi alapú lesz.

• Hipertóniás álválság vagy hamis HU: tünetmentes akut vérnyomás szerves következmények nélkül emelkedik, reagál az akut ingerekre, például intenzív fájdalomra vagy szorongásos tünetekre. Általában nem igényel speciális kezelést, mivel a BP értékek normalizálódnak, amikor a kiváltó tényező eltűnik.

járványtan

A HT nagyon elterjedt betegség. A felnőtt lakosság 25% -át érinti, az idősebbeknél magasabb ez az arány 1. Ha figyelembe vesszük a HU-kat, előfordulási gyakoriságuk a járóbeteg-kórházban vagy kórházban végzett összes sürgősségi eset 1–7% -a között van. Az Andalúziai Családi és Közösségi Orvostudományi Társaság (SAMFyC) HTA csoportja által elvégzett tanulmány megállapította, hogy a CH prevalenciája a kórházon kívüli sürgősségi ellátás során 6 hónap alatt a teljes segítségnyújtás 2% -át tette ki. egy vidéki egészségügyi központ 2 .

Etiopatogenezis

A HC előfordulhat korábbi hipertóniában szenvedő betegeknél, vagy anamnézisében anélkül jelenhet meg, hogy a BP megemelkedett volna. A többszörös BP kontrollrendszerben bekövetkező bármilyen változás (autonóm idegrendszer, renin-angiotenzin-aldoszteron tengely, endothelium-nitrogén-oxid egyensúly, értágító-vazokonstriktor anyagok, perifériás érellenállás stb.) Kiválthatja őket.

Okoz

A 2. táblázat azokat a klinikai helyzeteket mutatja be, amelyek leggyakrabban a HC-vel társíthatók.

Orientatív anamnézis

Személyes és családtörténet. Kérdezzen a HT kórtörténetéről és az evolúció idejéről, a korábbi CH-ról, az antihipertenzív kezelésről és az adherenciáról, a szokásos BP-adatokról, más kardiovaszkuláris kockázati tényezők vagy ismert kardiovaszkuláris betegségek jelenlétéről, pszichoszociális körülményekről, kísérő betegségekről és a HTN-hez kapcsolódó patológiákról (feokromocitoma, hiperaldoszteronizmus, hipertireózis, aorta-elégtelenség stb.), olyan gyógyszerek használata, amelyek emelhetik a BP-t (nem szteroid gyulladáscsökkentők [NSAID-ok], kortikoszteroidok, venlafaxin stb.), kábítószer-fogyasztás (alkohol, kokain, amfetaminok).

Kísérő tünetek. Kérdezzen azokról a tünetekről, amelyek célszervi érintettségre utalhatnak: fejfájás, szédülés, hányás, mellkasi fájdalom, nehézlégzés, vizuális vagy neurológiai tünetek. Különös figyelmet kell fordítanunk a következőkre: csökkent tudatosság, akut zavartságú szindróma, neurológiai fókuszosság, akut mellkasi fájdalom, szívelégtelenség tünetei, sokk és terhesség. HU-ban a beteg tünetmentes lehet-
padlás.

Fizikai feltárás

Először is fontos megerõsíteni a BP-számokat annak megállapításához, hogy ez valódi CH-e (többféle leolvasást kell elvégezni bazális körülmények között, helyes testtartás, helyes mandzsetta).

A szisztematikus fizikális vizsgálat célja a HE-re utaló jelek meglétének azonosítása lesz, az alábbiakban részletezettekkel összhangban, és a 3. táblázat kiegészíti:

• Szívritmus, légzésszám, oxigéntelítettség.

• Kardiopulmonáris vizsgálat: azonosítsa a pangásos szívelégtelenség jeleit.

• Alapvető hasi vizsgálat, a hasi zörejek kizárása, a combimpulzusok vizsgálata.

• Alapvető neurológiai vizsgálat: zárja ki azokat a változásokat, amelyek hipertóniás encephalopathiára vagy akut cerebrovascularis betegségre utalnak.

• Szemfenék: zárja ki a gyorsított-rosszindulatú magas vérnyomás diagnózisát.

Kiegészítő feltárások

A HU-k túlnyomó többségében nem feltétlenül szükséges kiegészítő vizsgálat elvégzése. Mindenesetre, a vérnyomás emelkedésének etiológiai gyanújától, a kapilláris vércukorszint meghatározásától, az elektrokardiogramtól (az ischaemiás változások, a bal kamrai hipertrófia vagy aritmiák jeleinek kizárására) és az egyszerű vizeletcsíktól (a hematuria és a proteinuria értékeléséhez) ). Egyes szerzők úgy vélik, hogy radiológiai berendezéssel felszerelt központokban célszerű mellkasi röntgenfelvételt (röntgen) elvégezni posteroanterior és lateralis vetítésben, amennyiben a beteg állapota ezt lehetővé teszi. A legteljesebb kiegészítő vizsgálatok (hemogram és biokémia a miokardiális sérülés markereivel, artériás vérgáz, koponya- vagy thoracoabdominális számítógépes tomográfia [CT]) a HT másodlagos etiológiájának kizárására és mindenekelőtt a szuggesztív klinikai helyzet megkülönböztetésére irányulnak. ami a 3. kórházi szintű ellátást jelentené .

Menedzsment az alapellátásban

Miután kizárták a HE-t, a HU vezetésének célja az, hogy megpróbálja csökkenteni a BP-t biztonságos 3-ra .

Ha a beteg szorongást vagy idegességet mutat, akkor fontolóra kell venni az orális szedáció beadását 5-10 mg diazepámmal. Ha a BP ≥ 200 és/vagy 120 Hgmm érték 30 perc elteltével is fennáll, el kell kezdeni a vérnyomáscsökkentő kezelést, amelyet orálisan kell beadni.

A hipotenzív kezelés megválasztása attól függ, hogy olyan betegről van-e szó, amelynél korábban már diagnosztizálták a HT-t és a megfelelő krónikus kezelést, vagy HU-ról van-e olyan beteg, akinek anamnézisében nincs HT.

Számos hipotenzív farmakológiai csoport áll rendelkezésre a HU kezelésére, egyértelmű egyetértés nélkül a választott gyógyszerrel kapcsolatban. A választott adagolási mód orális, mivel nincs elegendő ok arra, hogy továbbra is javasoljuk a szublingvális módszer alkalmazását a magas vérnyomásos krízisek kezelésére, 2 bár a kaptopril használható ezen az úton. A 4. táblázat bemutatja a HU kezelésére leghasznosabb gyógyszereket az alapellátásban (PC).

Általános szabály, hogy azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében nem volt magas vérnyomás vagy hipotenzív kezelés, a következő vérnyomáscsökkentők egyikét adják be orálisan: kaptoprilt 25-50 mg, labetalolt 50-100 mg, 50 mg atenololt vagy 5-10 mg amlodipint C ajánlás) 2.5-6. Az egészségügyi központokban általában van egy angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) inhibitor (kaptopril) és/vagy egy béta-blokkoló (atenolol, ha intolerancia az ACEI-re), amelyeket a regionális referencia PC-gyógyszertár szolgáltat.

A 25 mg kaptoprilt orálisan vagy szublingválisan adják be. 15-30 perc múlva kezdi meg működését, maximális hipotenzív hatását 50-90 perc múlva fejti ki és 6-12 órán át tart. Ha a vérnyomás a kezelés ellenére is ≥ 200/120 Hgmm marad, az adagot 2-3 alkalommal, 30 perces időközönként meg lehet ismételni, legfeljebb 100 mg-ig 3. Az ACE-gátlók ellenjavallt veseelégtelenségben (kreatinin> 2 mg/dl), hiperkalémiában (kálium> 5,5 mEq/ml), renovaszkuláris HT gyanúban szenvedőknél, egy vesével rendelkező betegeknél, terhességben vagy angioödéma kórtörténetében.

A BP hirtelen csökkenése ellenjavallt az agyi, miokardiális vagy vese ischaemia kialakulásának kockázata miatt, különösen krónikus hipertóniás betegeknél, mivel ezek általában megváltoztatják a BP 5-7 önszabályozási mechanizmusait. Retrospektív kohorszvizsgálatok szerint egyes nagy dózisú, rövid hatású kalciumcsatorna-blokkolók összefüggésben lehetnek a megnövekedett általános mortalitással, a szívinfarktussal és más káros hatásokkal (B ajánlás fokozata) Emiatt az orális vagy szublingvális nifedipin nem ajánlott 5-7,10 .

A korábbi vérnyomáscsökkentő kezelésben részesülő beteg esetében, aki abbahagyta, újra vissza kell állítani. Ha a terápiás betartás helyes, mérlegelni kell a megengedett dózis fokozatos növelését vagy egy másik gyógyszer hozzáadását.

Az 1. ábra egy algoritmust javasol a PC-ben történő működésre hipertóniás krízis esetén.

Mikor származik?

Az algoritmus lépéseit követve a betegeket a beutaló kórház sürgősségi osztályára irányítják, amikor:

• HD-s betegről van szó. Ebben az esetben perifériás vénás vonalat irányítson, oxigénterápiát végezzen, és sürgősen forduljon a kórházhoz. A szájon át történő kezelés akkor tekinthető fontolóra, ha a beteg állapota ezt lehetővé teszi, az átadás késleltetése várható, és nincs a stroke klinikai képe (a stroke akut fázisában gyakori, hogy nagyon magas BP értékeket találunk fiziológiai válaszként fenntartani az érintett terület agyi perfúzióját, és pontosan ennek az agyi perfúziónak a tiszteletben tartása érdekében fontos, hogy ne alkalmazzanak vérnyomáscsökkentő kezeléseket, kivéve, ha a vérnyomás meghaladja a 220/120 Hgmm-t, amelyet jobb kezelni, azzal a céllal, hogy csökkentse az 10-15%). Általánosságban elmondható, hogy a PC központokban az intravénás (IV) beadáshoz szükséges hipotenzív gyógyszerek elérhetőségét a referencia-gyógyszertári szolgáltatások szerint állítják be. A központok többségében furoszemid (20 mg/2 ml) injekciós üvegek találhatók, amelyeknek az intravénás beadása indokolt lenne akut tüdőödémára utaló klinikai kép esetén. A stroke-ban szenvedő HE esetén a labetalol 10-20 mg iv. Beadása 1-2 perc alatt javallt, és ha ellenjavallt, használja az enalaprilt 1 mg iv.

• Malignus HT gyanúja merül fel.

• Ez egy olyan HU, amelyben a kezdeti megközelítés után és 2-3 óra elteltével a BP érték ≥ 200 és/vagy 120 Hgmm továbbra is fennáll.

Biztosítani kell a beteg megfelelő körülmények között történő átadását. Javasoljuk, hogy aktiváljon egy közönséges mentőautót a HU-ban, és fejlett életellátással a HD-ben.

Ezenkívül a következő klinikai helyzetek esetén:

• Mellkasi fájdalommal és akut koszorúér-szindróma elektrokardiográfiás jeleivel rendelkező beteg: az Infarktus Kód (AMI-kód) aktiválódik 11 .

• Akut vaszkuláris balesetre utaló neurológiai fókuszú beteg: a Stroke Code aktiválódik.

Nyomon követés és ajánlások a betegek számára

Minden, HU-val diagnosztizált beteget a terápiás beavatkozás után 24-48 órával ellenőrizni kell. Állapotát, a kezelési tervet és az új kontroll ideális feltételeit értékelik 7:

• Ne egyen bőségesen, ne dohányozzon, ne igyon alkoholt vagy kávét, ne végezzen testmozgást a látogatás előtt fél órával.

• Ne szedjen szimpatomimetikus szereket, beleértve a mydriatikumokat is.

• Látogatás előtt ürítse ki a húgyhólyagot.

• Kérdezze meg, mikor vették be az utolsó vérnyomáscsökkentő tablettát. Ideális esetben a BP-mérést a gyógyszer elfogyasztása előtt kell elvégezni ("vályú" időszak), és nem a gyógyszer teljes farmakológiai hatásának fázisában ("csúcsidőszak").

Beteg testtartás

• Helyezze a karját ruha nélkül, amely nyomja.

• Kényelmesen ülve, karja az asztalon nyugszik a szív szintjén, vagy fekvő helyzetben, a kar a szív szintjén nyugszik.

• Várj 5 percet.

• Terhes nőknél a terhesség 20. hetétől kezdve mérjék meg a BP-t a bal oldali decubitusban vagy ülve.

Környezet

• Csendes konzultáció alatt a környezeti hőmérséklet körülbelül 20 o C.

• Kerülje a zajt vagy a riasztási hangokat.

Megfigyelő

• Legyen jól képzett.

Anyag

• Ellenőrzött és megfelelő állapotú berendezések.

• A mandzsettának el kell foglalnia a kar kerületének 2/3-át.

Felnőtt mandzsetta mérete ………………………………… 12 X 26 cm

Elhízott felnőtt mandzsetta mérése
(ha a kerület ≥32 cm) …………………………. . 12 X 40 cm

Ajánlott olvasmány

Hernández del Rey R, Vinyoles E, Sobrino J. Gyakorlati útmutató: hipertóniás krízis kezelése. Az artériás magas vérnyomás katalán társasága. http://www.scathta.org/arxius/guias/crisis_hiper.pdf

Dalfó Baque A, Felip A, De la Figuera Von Wichmann M, De la Sierra Iserte A. Gyakorlati útmutató az artériás hipertónia diagnosztizálásához és kezeléséhez. Katalán artériás magas vérnyomás Társaság; 2010. http://www.schta.cat/nostres_guies.asp

Ezek a szerzők a konzultáció során nagyon hasznos triptichonokat tettek közzé a döntéshozatal során.

Agabiti Rosei E, Salvetti M. Hipertóniás sürgősségek és vészhelyzetek kezelése. ESH Tudományos Hírlevél: Frissítés a magas vérnyomás kezeléséről. 2006; 7: Nem. 28.

Az artériás magas vérnyomás európai társaságának világos és tömör cikke, amely a hipertóniás krízisek hozzáállása és kezelése elé állít minket.

Bibliográfia

  1. Gordo Remartínez S, Micheloud Giménez D, Palazuelos Molinero V, Gargallo García E. Hipertónia az ügyeleten. Klinikai és terápiás kezelés. Orvosság. 2011; 10 (90): 6096-102.
  2. Martín Rioboó E, García Criado E. Hipertóniás krízisek frissítése. 2008. HTA Csoport. SAMFyC. A SAHTA tagjai. Elérhető: www.samfyc.es/pdf/GdTCardioHTA/20098.pdf
  3. Hipertóniás vészhelyzetek és vészhelyzetek. Az utolsó felülvizsgálat dátuma: 2010.12.23. Fisterra.com. Alapellátás a hálózatban [hozzáférés: 2010. december 23.]. Elérhető: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/urgencias-emergencias-hipertensivas/#2265
  4. Pepió Vilaubí JM, Cabrero Sobrino miniszterelnök. Növekszik. Guia d’ació sürgősségi ellátásban egy alapellátásért. Barcelona: Katalán Családi és Közösségi Orvostudományi Társaság, 2008.
  5. Sobrino Martínez J, Hernández del Rey R. Sürgős helyzetek artériás hipertóniában. Hypertens Vasc Risk. 2009; 26 (1): 20-7.
  6. García-Puente Suárez L, Gómez Cuervo C, Gredilla Zubiría I. Arteriális hipertónia és érrendszeri kockázat. In: Aguilar Rodríguez F, Bisbal Pardo O, Gómez Cuervo C, De Lagarde Sebastián M, Maestro de la Calle G, Pérez-Jacoiste Asín MA és munkatársai, szerkesztők; Az orvosi diagnózis és a terápia kézikönyve. 7. kiadás Madrid: Egyetemi Kórház október 12 .; 2012: p. 224-9.
  7. Coll de Tuero G, Dalfó i Baque A, De la Figuera Von Wichmann M, Gibert i Llorach E, Isnard Blanchar MM, Martínez Alonso V és mtsai. Artériás hipertónia [online] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2012. Guies de pàctica clinica i material docent, no. 6. Elérhető az URL címen: http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/hipertensió/hipertensió.htm.
  8. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipin. Dózisfüggő mortalitás növekedés koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél. Keringés. ezerkilencszázkilencvenöt; 92: 1326-31.
  9. Psaty BM, Heckbert SR, Koepsell TD, Siscovick DS, Raghunathan TE, Weiss NS és mtsai. A vérnyomáscsökkentő gyógyszeres terápiákkal járó szívinfarktus kockázata. JAMA. 1995; 274: 620-5.
  10. Varon J. Akut súlyos magas vérnyomás kezelése. Jelenlegi és újabb ügynökök. Kábítószerek. 2008; 68: 283-97.
  11. Carreras Costa F, Bardají Ruiz A, Benet Rodríguez C, Betriu Gibert A, Bruguera Cortada J, Casas Puig C és mtsai. Akut Coronària-szindróma, Codi Infart de Catalunya. In: Pla Malalties de l’Aparell Circulatori igazgatója. CatSalut utasítás 04/2009.

semFYC
Diputació, 320. 08009 BARCELONA [lásd a térképet ]
Tel .: 93.317.03.33 | Fax. 93.317.77.72 | [email protected]