Bevezetés
Az IC széles spektrumú klinikai prezentációval rendelkezik. Az IC elején vagy középső szakaszában a tünetek általában változóak és epizodikusak. Bizonyos esetekben a betegek minden tünettel rendelkeznek, így az IC krónikus és súlyos betegség. Az IC korai azonosítása nehéz, mivel a klinikai megjelenés hasonló más általános állapotokhoz, mint például a húgyúti fertőzés (UTI), az endometriózis, a krónikus kismedencei fájdalom (CPP), a vulvodynia és a hiperaktív hólyag. A helyes diagnózis több évig késhet, ezért fontos megérteni az IC átfedő képeit és ezeket az egyéb állapotokat annak érdekében, hogy jobban megkülönböztessük őket és megválasszuk a megfelelő kezelést.
Interstitialis cystitis vagy visszatérő húgyúti fertőzés?
A húgyúti fertőzések (UTI) nagyon gyakoriak a nőknél. Több mint fele életében húgyúti fertőzésben szenved. Az UTI jellegzetes tünetei a suprapubicus fájdalom, gyakoriság, vizelési sürgősség és dysuria. A visszatérő UTI meghatározható az UTI második epizódjaként, amely az elsőt követő 6 hónapon belül következett be.
Az UTI diagnózisát bakteriuria jelenléte igazolja a folyam közepén lévő vizeletmintában. A múltban milliliterenként 105 kolóniaképző egység (CFU) jelenlétét tekintették jelentős bakteriuriának. A tünetmentes nők nagy részének azonban alacsony fokú „kultúra-negatív” hólyaghurutja és CFU-ja lehet ennél a szintnél alacsonyabb. A jelenlegi irányelvek 103 CFU/ml küszöböt javasolnak.
Ismételt vizelet tüneteiben szenvedő betegeknél a visszatérő UTI diagnózisa már csak a tünetek alapján és empirikusan antibiotikumokkal kezelhető. Ezen betegek némelyikének negatív kultúrája lehet, és még mindig van UTI-je. Az IC tünetei általában a közösülés által kiváltott epizódokban fordulnak elő, hasonlóan az UTI megjelenéséhez. Egy kohortos vizsgálatban, melyben 231 nő vett részt, akiket háziorvosok gondoztak UTI-re utaló tünetekkel, csak 123-nál (53,3%) volt pozitív vizeletkultúra.
Sok IC-beteg kórtörténetében van UTI. 30, IC-vel diagnosztizált nővel végzett vizsgálatban majdnem 60% -uknál korábban diagnosztizálták az UTI-t. Bár a kezdeti UTI számos esetét pozitív vizeletkultúra dokumentálta, a tünetek gyakran ismételt negatív vizelettenyészeteknél jelentkeztek. Bizonyíték van arra is, hogy bizonyos esetekben az IC kezdetén UTI van jelen, jelezve, hogy az UTI lehet a kezdeti állapot, amely az IC-t okozza a gyógyulási folyamat és a neurogén gyulladás megváltoztatásával. A 314 olyan nő közül, akiknél a közelmúltban kezdődött az IC/PBS, 18-36% -ának volt pozitív vizeletkultúráján vagy vizeletanalízisén alapuló UTI-bizonyíték.
A vizeletkultúra és a vizeletvizsgálati pyuria segíthet megkülönböztetni az IC-t az UTI-től. A dysuria nem különbözteti meg őket. A pozitív vizeletkultúra nem feltétlenül zárja ki az IC-t, mivel mindkét állapot együtt létezhet. Minden olyan beteget meg kell vizsgálni, akinek a kismedencei fájdalma tartósan vagy visszatérően jelentkezik, vagy sürgető/vizelési gyakorisága van, hogy kizárják az egyéb diagnózisokat, beleértve az IC/PBS-t.
Interstitialis cystitis vagy endometriosis?
Az endometriosis, vagyis az endometrium mirigyek vagy stroma jelenléte a méhen kívül, gyakori nőgyógyászati állapot, amely a premenopauzás nők több mint 50% -ánál és a CPD-ben szenvedő nők 71-87% -ánál fordul elő. Az etiológia ismeretlen, de számos elmélet létezik, például retrográd menstruáció, nyirok- vagy érrendszeri transzport, vagy a coelomic epithelium endometrium-szerű szövetekké történő átalakulása. A szövet eredetétől függetlenül az immunológiai hibák elősegíthetik az endometrium szövetének folytonosságát és növekedését.
Az endometriózisban szenvedő betegeknél a vizelési tünetek (gyakoriság, dysuria és hematuria) mellett CPD is jelentkezhet, különösen, ha a hólyagfal érintett. A dyspareunia egy másik gyakori tünet. Az endometriózis fájdalmát az jellemzi, hogy ciklikus, egybeesik a menstruáció kezdetével. Tekintettel az IC és az endometriózis tüneteinek hasonlóságára, amikor a betegnek CP tünetei vannak, fontos az IC gyanúja és megkülönböztetése az endometriózistól.
Az endometriózis diagnózisa a kórelőzményen, a fizikai és a laparoszkópos vizsgálaton, valamint a szövettani megerősítésen alapul. A kezelés műtéti eltávolításból, hormonális elnyomásból és fájdalomkezelésből áll. A betegek jelentős részének továbbra is tünetei vannak, ami azt jelzi, hogy az IC és az endometriosis gyakran együtt él.
Interstitialis cystitis vagy krónikus kismedencei fájdalom?
A CPD meghatározása a következő:
• Az anatómiai medencében, az elülső hasfalban vagy az infraumbilis területen, a lumbosacralis területen vagy a fenéken található fájdalom.
• Olyan intenzív fájdalom, amely orvosi ellátást igényel, vagy funkcionális károsodást okoz
• 6 vagy több hónapig marad.
A CPD-ről nincsenek egyértelmű epidemiológiai adatok, de a becslések szerint a 18-50 éves nők 15-20% -a szenved. Ennek az állapotnak az etiológiai diagnózisa összetett és nehéz, mivel jelenleg számos ok motiválja.
Nőgyógyászati vagy urológiai állapotok, amelyek krónikus kismedencei fájdalmat okozhatnak vagy súlyosbíthatnak
Nőgyógyászati
Leiomyomatosis
Adenomyosis
Endometriosis
Kismedencei gyulladásos betegség
Tapadások
Krónikus endometritis
Adnexalis ciszták
Ovulációs fájdalom
Atípusos dysmenorrhoea vagy ovulációs fájdalom
Méhnyak szűkület
Tüneti kismedencei relaxáció (genitális prolapsus)
Nőgyógyászati rosszindulatú daganatok
Méhen belüli fogamzásgátló eszköz
Krónikus méhen kívüli terhesség
Az endometrium vagy a méhnyak polipjai
Endoszalpingiózis
Tartozék maradék petefészek
Petefészek-retenciós szindróma
Petefészek maradványai
Kismedencei torlódás
Tuberkulózisos szalpingitis
Jóindulatú cisztás mesothelioma
Műtét utáni peritoneális ciszta
Urológiai
A hólyag neoplazmája
Interstitialis hólyaghurut
Sugárzási hólyaghurut
Húgycső szindróma
Detrusor dyssynergia
Húgycső divertikulum
Krónikus húgyúti fertőzés
Ismétlődő akut hólyaghurut
Akut visszatérő urethritis
Urolithiasis
Caruncle húgycső l
A CPD-ben a hólyag gyakori fájdalomforrás. Az IC-t minden CPD-s nőnél gyanúsítani kell. Az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma beszámol arról, hogy a CPD-s nők 38-85% -ának lehet IC-je. A nem diagnosztizált IC felesleges és sikertelen diagnosztikai vagy terápiás műtétekhez vezethet, mivel összekeverik a CPD-vel. Eset-kontroll vizsgálatban több méheltávolítást és laparoszkópiát végeztek IC-ben szenvedő nőknél, összehasonlítva más kismedencei műtétekkel. A legtöbb méheltávolítást (79%) az IC-diagnózis előtt vagy ugyanabban az évben végezték el, és csak 21% -ot végeztek az IC diagnosztizálása után, ami azt jelzi, hogy a Hysterectomia-kat elvégezhették az IC-vel kapcsolatos fájdalom miatt.
Interstitialis cystitis vagy vulvodynia?
A vulvodynia a vulvar égésének, szúrásának vagy fájdalom krónikus érzésének minősül, egyértelmű patológia hiányában. A meglévő epidemiológiai adatok azt mutatják, hogy a nők életprevalenciája 10–28%. IC-ben vagy vulvodynia-ban szenvedő betegeknél CPD, vulvari fájdalom és/vagy dyspareunia tünetei jelentkezhetnek. Számos esettanulmány olyan betegeket írt le, akik egyidejűleg szenvedtek mindkét betegségben. Előfordulhatnak mindkét betegségben közös etiológiák. Mind a vulva, mind a hólyag az embrionális urogenitális sinusból származik, és megegyezik a sacralis ideg beidegzésével. A hólyagot befolyásoló állapotok tüneteket is okozhatnak a vulvában és fordítva. A neurogén gyulladás szerepet játszhat az egyik területről a másikra utaló fájdalomban. IC-t gyanítani kell minden vulvodynia-ban szenvedő betegnél.
Interstitialis hólyaghurut vagy hiperaktív hólyag?
A hiperaktív hólyagot a vizelet sürgetése jellemzi sürgető vizeletinkontinenciával vagy anélkül, és nyilvánvaló patológia hiányában gyakran gyakorisággal és nokturiával társul. Az IC-hez hasonlóan a hiperaktív hólyag patofiziológiája sincs egyértelműen megállapítva, de az idegaktivitás kompromisszuma is lehet, beleértve a kóros innervációs mintákat a hólyag falában vagy a másodlagos gerjesztési utak túlérzékenységét.
Egy tanulmány megállapította az IC magas előfordulását azoknál a nőknél, akiknek a hólyag túlműködésének tünetei refrakterek az antikolinerg kezelésre. Urodinamika és egyéb kritériumok alkalmazásával meghatározták az idiopátiás hólyag detrusor hiperaktivitását. A tűzálló hólyag túlműködést a következőképpen határoztuk meg:
Az interstitialis cystitis diagnosztikai lehetőségei
Az IC és a PBS gyakoribb, mint korábban, és nehezen lehet megkülönböztetni más, átfedő tünetekkel járó körülményektől. A CPD-ben szenvedő nők minden más szakorvosnál többet konzultálnak nőgyógyásszal, és nem részesülhetnek más elsődleges orvosi ellátásban, ezért a nőgyógyászoknak szem előtt kell tartaniuk az IC-t a betegpopulációjukban, és meg kell vizsgálniuk és kezelniük ezt a potenciálisan fogyatékossággal járó állapotot.
A múltban az IC diagnózisát az Országos Arthritis Diabetes Emésztési és Vese Betegségek Intézetének (NIDDK) kritériumai szerint végezték el. Eredetileg kutatásra tervezték őket, és a klinikai bizonyítékok helyett szakértői konszenzuson alapultak. Jelenleg bebizonyosodott, hogy ezek a kritériumok diagnosztikai hibát generálhatnak a klinikai kritériumok alapján megerősített vagy feltételezett IC-vel rendelkező betegek 60% -ában. Más vizsgálatok azt találták, hogy az IC-betegek, akik nem feleltek meg a NIDDK kritériumoknak, kis különbséget mutatnak azoknál a betegeknél, akik a tünetek, a vizeletjelzők, a hólyag kapacitása vagy a biopszia jellemzői miatt. Ma elfogadott, hogy az IC diagnózisának a tüneteken kell alapulnia, miután kizárt más hasonló állapotokat.
Az Európai Társaság az IC/PBS vizsgálatára azt javasolja, hogy az IC diagnózisa a CPD jelenlétén (> 6 hónap), nyomáson vagy kellemetlen érzésen alapuljon, legalább 1 vizelési tünettel, például sürgősséggel vagy gyakorisággal. Másrészt ki kell zárni a hasonló tünetekkel járó betegségeket. Más betegségeket a kórtörténet, a fizikális vizsgálat, a vizeletvizsgálat és a vizeletkultúra, az urodinamika vagy a hidrodesztenzióval végzett cystoscopia kizárhat. Biopsziára vagy hidrodistenciós cisztoszkópiára nincs szükség az IC diagnosztizálásához, bár segíthetnek a jelenlétének dokumentálásában vagy típus szerinti osztályozásában.
Kismedencei fájdalommal, vizelési sürgősséggel vagy polaquiruriában, vulvodyniaban vagy dyspareunia-ban szenvedő nő értékelése részletes előzményekkel kezdődik, hogy megállapítsák a fájdalom kezdetét, gyakoriságát és helyét, amely IC-ben szenvedő betegeknél általában teljes hólyaggal jelentkezik és ürítés után megkönnyebbült. A fájdalom és egyéb tünetek a menstruáció előtt rosszabbak, míg az endometriosisban a fájdalom a menstruáció alatt súlyosbodik. A vizelés rögzítése segíthet megállapítani a gyakoriságot, a noktuuriát és az olyan kiváltó tényezőket, mint az allergia, bizonyos ételek és/vagy a közösülés. O'Leary-Sant kérdőíve a fájdalomról, sürgősségről és gyakoriságról, valamint a hólyaghurut tüneteinek és problémáinak mutatóiról szintén hasznos lehet ezen információk megszerzéséhez.
Fizikai vizsgálattal kizárják a hüvelygyulladást, a vulvari elváltozásokat és az urethral diverticulákat, valamint egyéb patológiákat. A húgycsőben és a hólyag tövében jelentkező fájdalom jellemző az IC-re. A vizeletvizsgálat és a tenyészet kizárja a hematuriát és a fertőzéseket. A kezelés szükségességét jelző pozitív vizeletkultúra nem zárja ki az IC együttélését, különösen visszatérő tünetekkel küzdő betegeknél. A tartós hematuria, a dohányzás, a 40 évnél idősebb életkor vagy a hólyagrák egyéb kockázati tényezői felidézik a hólyagrák gyanúját. A vizelet citológiáját és a cystoscopiát jelzik.
Egyéb opcionális tesztek közé tartozik a káliumérzékenységi teszt és az intravesicalis érzéstelenítő stimuláció. Intravesicalis kálium-klorid-csepegtetés révén a kiváltott tüneteket (fájdalom és sürgősség) összehasonlítják a normál sóoldat vagy víz csepegtetése után jelentkező tünetekkel. A normál burkolattal rendelkező alanyok egyikre sem reagálnak, míg a kóros hólyaghámban szenvedő alanyok fájdalmat és/vagy sürgősséget tapasztalnak káliumra reagálva. Ez a teszt segíthet lokalizálni a hólyagfájdalmat, bár nem specifikus az IC-re; a hiperaktív hólyagban vagy UTI-ben szenvedő betegeknél szintén pozitív válasz alakulhat ki. Az érzéstelenítő hólyagcsepegtetés szintén segíthet megtalálni a fájdalom forrását a hólyagban. A cisztoszkópia kizárja a hólyagrákot, és függetlenül attól, hogy hidrodistencia kíséri-e vagy sem, megerősítheti az IC jelenlétét. Az IC-ben szenvedő betegeknél néha Hunner-fekély alakul ki. A cisztoszkópiás eredmények hiánya nem zárja ki az IC-t.
Interstitialis cystitisben szenvedő beteg kezelése
A javasolt kezelések többféle: az életmód (étrend) módosítása, orális kezelés, intravesicalis kezelés, fizioterápia és műtét. Egy nemrégiben készült áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy a leginkább ajánlott kezelések a pentozán-poliszulfát-nátrium, az amitriptilin, a hidroxi-zin, a ciklosporin A, az intravesicalis dimetil-szulfoxid, a Hunner-féle fekélyek transzuretralis reszekciója és a nagy rekonstrukciós műtét. Tekintettel az IC-vel kapcsolatos tünetek sokféleségére és a lehetséges multifaktoriális etiológiára, a legjobb megközelítés egy multimodális kezelés, amely minden egyes beteghez igazítható.
Az IC által az FDA által jóváhagyott egyetlen kezelés a pentozán-poliszulfát-nátrium és az intravesicalis dimetil-szulfoxid. Ez utóbbi hatásmechanizmusa nem ismert, bár úgy gondolják, hogy gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító tulajdonságokkal rendelkezik. Számos klinikai vizsgálat bebizonyította a pentozán-poliszulfát-nátrium hatékonyságát az IC tüneteinek javításában, és javallt az IC hólyagfájdalom vagy kényelmetlenség enyhítésére. Bár hatásmechanizmusa nem világos, úgy gondolják, hogy ez a heparinszerű vegyület elősegíti a hólyaghám gátfunkciójának helyreállítását. Mivel a pentozán-poliszulfát-nátrium javíthatja az IC-t, be kell vonni az IC-vel diagnosztizált betegek kezelési terveibe.
Az IC tüneteinek enyhítésére egyéb szerek az antihisztaminok és a triciklusos antidepresszánsok (fájdalomcsillapító, antihisztamin és antikolinerg hatással). A különféle szerek intravesicalis beültetése, szinte mindig helyi érzéstelenítők koktéljával és a glikozaminoglikán gát exogén helyettesítésével kombinálva, hatékonyan csökkenti a tüneteket a kezelés kezdetén vagy megismétlődésük során.
Következtetések
Az interstitialis cystitis számos klinikai képpel rendelkezik, hasonlóan más urogynecológiai állapotokhoz. A bizonyítékok azt mutatják, hogy az IC nem diagnosztizálható, vagy együttállhat más állapotokkal. Az IC-diagnózis hiánya igazolhatja olyan esetek meglétét, amelyek más diagnózisokkal nem rendelkeznek a kezelésre. Az alapvető megállapítások segíthetnek az orvosnak az IC azonosításában és a hasonló állapotoktól való megkülönböztetésében.
♦ Fordítás és objektív összefoglalás: Dr. Marta Papponetti. Esp. Belgyógyászat.
Kollégáinak észrevételeinek megtekintéséhez vagy véleményének kifejtéséhez az IntraMed felhasználói fiókjával kell bejelentkeznie a webhelyre. Ha már rendelkezik IntraMed fiókkal, vagy regisztrálni szeretne, kattintson ide