Bevezetés
Valaha a magas kockázatú eljárásokkal kapcsolatosan a várandós nők vakbélműtétjét habozás nélkül végzik. A vakbélgyulladás előfordulása terhes betegeknél 0,04–0,20%, ez a terhesség alatti leggyakoribb nem szülészeti műtéti eljárás [1,2]. A jelenlegi szakirodalom elsősorban a vakbélműtét terhesség alatti biztonságosságára összpontosított, azonnali eredmények alapján, miközben elhanyagolta az eljárás utódokra gyakorolt hosszú távú hatásainak vizsgálatát. Ebben a kohorszban a szerzők arra összpontosítottak, hogy az apendektómia a terhesség bármely szakaszában befolyásolja-e a gyermek motoros, érzékszervi és szociális képességeinek jövőbeli fejlődését.
Mód
A Mount Sinai Kórház Intézményi Felülvizsgálati Bizottságának jóváhagyása után felkutattak minden olyan nőt, aki terhességük alatt, 2000-től 2009-ig az intézményben vakbélműtéten esett át. Az összegyűjtött adatok magukban foglalták az ER felvételi, műtéti jelentések, patológiai jelentések és mentesítési jegyzetek, valamint a járóbeteg utókövetési információi és a sürgősségi osztály feljegyzése a vakbélműtét után. A terhességgel és a szüléssel kapcsolatos szülészeti jegyzetekhez és a gyermekgyógyászati nyilvántartásokhoz is hozzáférést kaptak, ha rendelkezésre állnak.
Valamennyi beteg prospektív kérdőívet is kapott, hogy figyelemmel kísérje gyermekeik növekedését és fejlődését 9 éves korig. A kérdőívet postán küldték el, majd körülbelül 2 hét múlva telefonon követték nyomon. Valamennyi beteget feltettek a gyermekek motoros, érzékszervi és szociális készségeivel kapcsolatos kérdésekre, 3, 6, 12, 18 és 24 hónapos gyermekek mérföldkövei alapján. A testi egészséggel és a fejlődéssel kapcsolatos kérdéseket is feltették neki, súly, testmagasság és minden releváns egészségügyi kérdés alapján. Azoknak a betegeknek, akiknek a kérdőív beérkezésekor két évnél idősebb gyermekei voltak, további kérdéseket tettek fel az egészségükkel és a fejlődésükkel kapcsolatban jelenlegi életkorukig.
A kategorikus változók statisztikai elemzését Fisher egzakt teszttel végeztük, az R Foundation for Statistical Computing programmal. A folyamatos változókat a t teszt segítségével elemeztük, a GraphPad Prism programmal.
Eredmények
52 terhes nő volt, akinek vakbélműtétet hajtottak végre a vizsgálati időszak alatt. Minden terhesség tartósan folyt, kivéve egy magzati halált a rendkívüli koraszülés miatt. Huszonkilenc beteg töltötte ki a nyomon követési kérdőívet (válaszarány: 55,8%). Az átlagos követés 47,2 hónap volt (13 és 117 hónap között) a szülés után.
Az átlagos terhességi életkor a szüléskor 39,3 hét volt (36,3 és 41,4 között). A leggyakoribb terhességi komplikáció a B csoport Streptococcus pozitív tesztje volt, amely 6 anyánál volt jelen (20,7%). Volt olyan beteg is, akinél terhességi cukorbetegség alakult ki, egynél az első trimeszterben vérzés volt, és akinek a nyak alkalmatlansága miatt cerclage-re volt szüksége.
Volt 23 hüvelyi szülés (79,3%), 4 ütemezett császármetszés (13,8%) és 2 sürgősségi (6,9%). A sürgősségi császármetszések az ereszkedés és a farfekvés hiánya miatt következtek be. A hüvelyi szállítás szükségessé tette a vákuumot (3,4%). Az összes szállítás átlagos Apgar-pontszáma 8,93, illetve 9,00 volt 1, illetve 5 percnél. A születéskor az átlagos súly 3,361 g, a hossza 49,9 cm volt. Nem volt többszörös születés. A szülés leggyakoribb szövődménye a chorioamnionitis volt, amely 2 betegnél (6,9%) alakult ki, és antibiotikumokkal oldódott meg, későbbi események nélkül. Magzati bradycardia, vékony meconium és anyai láz is előfordult.
A túlélő anyák közül huszonegy nem jelentett késői eltérést a megállapított gyermekkori mérföldkövektől. A fennmaradó 8 gyermek mindegyike felzárkózott a normális fejlődési ütemhez, és harmadik életévére nem volt késés jele. A nyomon követés idején további kérdéseket tettek fel a későbbi fejlődéssel vagy az iskolai tanulmányi teljesítménnyel kapcsolatban, ha alkalmazható. Nem jelentettek késleltetett motoros, érzékszervi vagy társadalmi fejlődést.
A fejlődésben eltéréseket mutató gyermekek elemzésében, összehasonlítva azokkal, akik a megfelelő életkorban teljesítették az összes mérföldkövet, nem volt szignifikáns különbség az anyai életkor (p = 0,848) és a demográfiai (p = 0,810) között. Nem voltak különbségek abban, hogy melyik trimeszterben végezték el a vakbélműtétet (p = 982), sem azt, hogy a szabad ég alatt, vagy laparoszkópos megközelítéssel végezték-e (p = 0,082). Ezenkívül a gangrenos vagy perforált függelékek kóros anatómiája alapján a 2 csoportban nem volt különbség a nem komplikált vagy perforáltakhoz képest (p = 1,00). Sem a spontán hüvelyi, sem a császármetszéssel nem volt különbség a bejuttatás módjával szemben (p = 0,647). Az átlagos születési súly (p = 0,429) és az Apgar-pontszám 1 percnél és 5 percnél (p = 0,118, illetve p = 1,00) nem jósolta meg a fejlődési variációkat ebben a vizsgálatban.
A gyermekek fizikai növekedésében és fejlődésében nem jelentettek eltéréseket vagy jelentős különbségeket. Két gyermeknél röviddel a születés után torticollist diagnosztizáltak, amelynek etiológiája homályos maradt. A megállapított gyermekkori mérföldkövek szerint azonban e két gyermek egyike sem mutatott eltérést a normális fejlődésben.
Ebben a vizsgálatban egy magzati haláleset volt, amely 25 hetes terhességi korban következett be. Az anya a perforált gangrenosus vakbélgyulladás miatt magas lázzal, leukocitózissal és súlyos fájdalommal jelentkezett a jobb alsó negyedben. Mielőtt a beteget bevitték a műtőbe, hirtelen placenta lépett fel. A vakbélműtéttel egyidejűleg sürgősségi császármetszést végeztek, de a csecsemő 2 nappal később meghalt rendkívüli koraszülöttség miatt. Az anya intravénás antibiotikumokkal végzett kezelés után teljesen felépült.
Vita
A vizsgálatok a vakbélgyulladást a terhesség alatti leggyakoribb nem szülészeti műtéti sürgősségként jelentik, amelynek becsült előfordulása 0,04–0,2% [1,2]. Általánosan elfogadott tény, hogy bármely terhesség alatti művelet végrehajtása átlagosan 15-40% -os kockázatot jelent a koraszüléssel szemben [3]. Azonban nem feltétlenül maga a műtét hordozza a legnagyobb kockázatot, hanem az alapjául szolgáló patológia. Az eredmények szoros összefüggésben vannak az azonnali diagnózissal és azonnali kezeléssel [3]. A diagnózis késése és ezért a műtét összefügg az előrehaladott betegséggel és a perforáció fokozott kockázatával. A jelentések azt mutatják, hogy a magzati mortalitás a terhes nőknél végzett vakbélműtét után 1% és 5% között változik a perforálatlan és a perforált függelékekben [2]. Ezek a statisztikák az apendicitist teszik a fő differenciáldiagnózissá a hasi fájdalommal járó terhes betegeknél, függetlenül a terhesség trimeszterétől.
A terhesség alatt az akut vakbélgyulladás diagnózisa klinikailag kihívást jelenthet a test által tapasztalt anatómiai és fiziológiai változások miatt. A fájdalom klasszikus jele a jobb alsó negyedben a gravid méh által elmozdulhat, és egyéb tünetek, például hányinger, hányás és láz a terhesség mellékhatásainak tekinthetők. Hasonlóképpen a leukocitózis is elfedhető, mert a fehérvérsejtek száma általában megnő a terhesség alatt [4].
Megfelelő körülmények között, magas klinikai gyanú mellett, az ultrahang volt az elsődleges képalkotó módszer a vakbélgyulladás megerősítésére, a sugárterhelés és a beteg ágyában való hozzáférhetőség hiánya miatt, 85% -os, illetve 99% -os érzékenységgel és specificitással [5]. ]. Azokban az esetekben, amikor az ultrahang nem diagnosztikus, CT-t végeznek, 92% -os érzékenységgel és 99% -os specificitással [6]. Bár aggodalomra adhat okot a sugárzás teratogén hatása, a jelentések kimutatták, hogy azok a sugárzási dózisok, amelyeknek a magzat ki van téve, az intézményi CT-protokollok szerint alacsonyabbak a szintnél, hogy neurológiai károsodást idézzenek elő a magzatban [7.8].
A terhesség alatt ellenjavallt antibiotikumokat rutinszerűen nem adagolják a vakbélműtét megelőzésére. Ebben a vizsgálatban minden beteg antibiotikumot kapott a műtét idején, és az összes beadott antibiotikumot az FDA B kategóriába sorolta, jelezve, hogy nincs bizonyíték a magzat károsodásának kimutatására. A metronidazol terhes betegeknél történő alkalmazása továbbra is ellentmondásos, és a klinikai vélemény azt javasolja, hogy ne alkalmazzák a terhesség első trimeszterében. A vizsgálatok azonban kimutatták, hogy az ajánlott dózisokban történő alkalmazás esetén a trimesztertől függetlenül nincs megnövekedett teratogén kockázat [17,18]. Andersen és Nielsen [19] azt is javasolja, hogy a vakbélműtétnél megelőző antibiotikus kezelést végezzenek terhes betegeknél.
Fejlesztési irányelveket dolgozott ki az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia, megvizsgálva a motoros, érzékszervi és szociális készségek jelenlétét meghatározott életkorú gyermekeknél, és megjelölve az 50. percentilis meghatározását a "normális fejlődés" meghatározásához [20]. Ezeknek a mérföldköveknek az értékelését a gyermekgyógyászati környezetben széles körben alkalmazták a fejlődés késleltetésének kivizsgálása és szükség esetén a korai beavatkozás végrehajtása érdekében.
A mérföldkövek fogalmának korlátja, hogy az 50. percentilis használatával a normális fejlődés becsült pontjaként a normalitás tartományát nem veszik figyelembe. Nincs szabványos módszer azoknak a gyermekeknek az értékelésére, akik képzettségi szintje kissé elmarad az átlagtól, de életkoruknak még mindig megfelelő lehet. Következésképpen előfordulhat, hogy a fejlõdés késleltetése magas arányban fordul elõ, felesleges riadalmat okozva a szülõkben. A tanulmányok a 10., az 50. és a 90. percentilis alapján történő értékelést javasolják, pontosabb útmutató kidolgozásával, amely tartalmazza a gyermekek „normális” fejlődésének változatait [21].
Összefoglalva, ez a tanulmány azt mutatja, hogy a terhesség alatti vakbélműtét a távoli fejlődés késéseivel jár együtt a 9 éves kor alatti gyermekeknél, függetlenül attól a trimesztertől, amelyben az eljárást végezték. A gyermekek bizonyíthatják a fejlesztő képességek változó elsajátítását. Ebben a vizsgálatban azonban minden gyermek normális motoros, érzékszervi és szociális fejlődést mutatott 3 éves korig. A véglegesebb következtetések levonása érdekében egy nagyobb tanulmányt kell javasolni, amely a normális tartomány alapján értékeli a gyermekek fejlődését.
♦ Megjegyzés és objektív összefoglalás: Dr. Rodolfo D. Altrudi