Maria D. Ballesteros Pomar
a klinikai táplálkozás és dietetika egysége, Endokrinológiai és táplálkozási részleg, Complejo Asistencial Universitario de León, León, Spanyolország
Irene Breton Lesmes
b Klinikai táplálkozási és dietetikai egység, Endokrinológiai és Táplálkozási Szolgálat, General Universitario Gregorio Marañón Kórház, Madrid, Spanyolország
Világunk az elmúlt hónapokban azt a legnehezebb helyzetet élte meg, amellyel a legtöbben valaha is találkoztunk. A SARS-CoV-2 (COVID-19) járvány görcsroham volt, amely megrendítette társadalmunk és természetesen egészségügyi rendszerünk alapjait. Rekord idő alatt alkalmazkodnunk kell a kórházon belüli és a kórházon kívüli egészségügyi szervezeti rendszerekhez, amelyek nagyon eltérnek a megszokott szolgáltatásainktól és egységeinktől, megtanultunk olyan orvosi kezeléseket, amelyek nem szerepeltek a szövegeinkben, és minden nap élnünk kellett attól a félelemtől, hogy nem a legjobb körülmények között harcolunk e vírus ellen. Ebben az összefüggésben a Klinikai Táplálkozásnak is alkalmazkodnia kellett egy új játékforgatókönyvhöz. Kórházainkban a kritikus betegek számára szánt egységek megsokszorozódtak, és mind ezeknek a betegeknek, mind a kórházi emeletet betöltöttek közül soknak táplálkozási orvosi kezelésre volt szüksége. Ebben az értelemben elengedhetetlen a Táplálkozási Egységek és egyéb szolgálatok, köztük az orvosok, az ápolók, a dietetikusok-táplálkozási szakemberek és a kórházi gyógyszertárak tagjainak összehangolt részvétele, akik nagyon fontos szerepet játszanak ebben a válságban.
A COVID-19-et nagyon változatos klinikai megnyilvánulások jellemezték, amelyekről még nem vagyunk teljesen tisztában. A figyelemreméltó légúti érintettség mellett a vírus aránytalan immunválaszt okoz sok, nagy gyulladásos reakcióval rendelkező egyénnél. A pandémia kezdete óta megtudtuk, hogy a leginkább érintett betegek az idősek és a többpatológiás 1 betegek voltak, az alultápláltság kockázatának kitett közös csoportok, valamint a vírus jelentős étvágytalanságot okozott, egyéb tünetekkel, például anosmia, dysgeusia kíséretében. vagy hasmenés, amely növelte a betegséggel kapcsolatos alultápláltság (DRE) kockázatát. Ezenkívül néhány, a kezelésében alkalmazott gyógyszer súlyosbíthatja ezeket a tüneteket, akárcsak a hasmenés.
Hosszú ideje nagyon releváns tudományos bizonyítékokkal rendelkezünk a táplálkozási helyzet fontosságáról számos betegségben. Hazánkban a PREDYCES 2 tanulmány megmutatta, hogy a DRE nagyon gyakori kórházainkban, és hogy ez a rossz prognózis tényezője is. Továbbá azt is tudjuk, hogy a megfelelő és korai orvosi táplálkozási kezelés képes javítani a kórházi felvételben szenvedő multipatológiai betegek prognózisát. Az EFFORT 3. tanulmányának legfrissebb adatai azt mutatták, hogy a megfelelő és korai táplálkozási ellátás képes 35% -kal csökkenteni a mortalitást (esélyhányados [OR] 0,65 [0,47-0,91], p = 0,011) és a gyenge klinikai evolúciót, amelyet intenzív felvételként határoznak meg. ellátó egységek, kórházi visszafogadás, súlyos szövődmények, a funkcionális állapot vagy a halálozás romlása, 21% (OR 0,79 [95% CI: 0,64-0,97], p = 0,023).
Ezért, még akkor is, ha a helyzet új és ismeretlen volt, úgy gondoltuk, hogy a táplálkozási gondozásnak megfelelőnek kell lennie ahhoz, hogy segítse betegeinket a vírus elleni küzdelemben. Az Európai Klinikai Táplálkozási és Metabolizmus Társaság (ESPEN) azt javasolta, hogy a DRE megelőzését, diagnosztizálását és kezelését vonják be a COVID-19 rutinszerű kezelésébe, és 10 gyakorlati ajánlást fogalmazott meg, amelyek elsősorban a kritikus és multi-patológiás betegekre összpontosítanak 4. Az Európai Endokrinológiai Társaság a COVID-19 elleni ajánlásaiban 5 is elismeri az alultápláltság fontosságát .
Aktív fertőzéssel járó járóbetegek esetében a szájon át alkalmazott étrendet úgy kell kialakítani, hogy olyan táplálékdúsítást érjen el, amely lehetővé teszi az energia-, fehérje- és egyéb tápanyagigény megszerzését a lehető legkevesebb ételmennyiségben, hogy étvágytalanul és nehézségekkel küzdő betegek is hozzáférhessenek hozzájuk. a szokásos táplálkozáshoz. A spanyol Endokrinológiai és Táplálkozási Társaság (SEEN) a világjárvány kezdetétől kezdve honlapján keresztül a COVID-19-ről szóló külön információs részt szervezett, amelyben konkrét ajánlások szerepeltek az étrend gazdagítására, kiemelten kezelve ezeket a magas betegeknél. a DRE 6 kockázata .
A kórházi felvételt igénylő betegek tekintetében a kínai járvány ismert adatai 7 arra késztettek bennünket, hogy kialakítsunk egy korai táplálkozási megközelítési stratégiát, amelyet a SEEN weboldalán terjesztettek 8. Ezeknek a betegeknek magas a táplálkozási kockázata a súlyos akut gyulladásos helyzet okozta megnövekedett igények, valamint a hiporexia, nehézlégzés és táplálkozási nehézségek miatti nehézségek miatt. Amikor csak lehetséges, a befogadáskor táplálkozási kockázat-szűrést kell végezni. Az ESPEN ajánlásai a MUST vagy az NRS-2002 4 alkalmazását javasolják, de tisztában kell lennünk azzal, hogy sok esetben az egészségügyi ellátást nem rendszeres, nagy munkaterhelésű személyzet végzi, ezért más javaslatok egyszerűsített változatokat javasolnak, amelyek csak akkor tartalmazzák, ha a betegnek van A BMI kevesebb, mint 22 kg/m 2, az elmúlt 3 hónapban lefogyott vagy csökkent a bevitele 9 .
A táplálékigényt 25-30 kcal/testtömeg kg-ra és 1,5 g fehérje/kg/napra becsülik 7. Ennek elérése érdekében a magas táplálkozási sűrűségű étrendet a kórházi felvételtől kezdve mérlegelni kell, és figyelembe véve a kapcsolódó hiporexia miatt a táplálkozási szükségletek kielégítésének nehézségeit, a hiperprotein hiperkalória-kiegészítést napi 2-3 adagban kell értékelni (a lehető legnagyobb mértékben igazítva a a szájon át alkalmazott étrend bevitele), amely adagonként legalább 18 g fehérjét és napi 30 g további fehérjét biztosít 4. Figyelembe kell vennünk a betegek által elvárt elszigeteltséget, ezért javasoljuk, hogy az alultápláltságról és a táplálékkiegészítőkről szóló tájékoztatót helyezzen az ételtálcába, hogy minél jobban elősegítse a betartást és javítsa a toleranciát. Ha az étrend-kiegészítők toleranciája alacsony, fontolóra lehet venni a fehérje modulok hozzáadását, és természetesen kapcsolatba lépni a Táplálkozási egységekkel a kezelés speciális körülményekhez való igazítása érdekében, különösen azoknál az embereknél, akik rosszul kontrollált cukorbetegségben, diszfágiában, vesebetegségben szenvednek stb.
A táplálkozási orvosi kezelés nem statikus, ezért a terápiás céloknak való megfelelést 48-72 óránként értékelni kell, és ha ezeket nem sikerül elérni a szájon át alkalmazott táplálékkiegészítők ellenére, akkor az EFFORT vizsgálat adatai és az irányelvek Klinikák szokásos ajánlásai az ilyen típusú multi-patológiás betegek 10 jelzik annak szükségességét, hogy az enterális táplálékot korán alkalmazzák, akár kiegészítve az orális, akár a teljes táplálékkal, előnyösen hiperproteikus hiperkalórikus formulával, a becsült követelményekhez igazítva. Ezeknél a betegeknél a cukorbetegség vagy a hiperglikémia gyakori jelenléte (akár metabolikus stressz miatt, akár a szteroid kezelés miatt) speciális hiperprotein formulákat alkalmazhat cukorbetegséghez, amelyek klinikai előnyöket mutattak 11. A glükózszintet ellenőrizni kell, 100-140 mg/dl 4 cél elérésével .
Fontos tisztában lenni azzal, hogy a nasogastricus csövek elhelyezése aeroszolt generáló eljárás, ezért elengedhetetlen a teljes egyéni védőfelszerelés (PPE) használata. A brit parenterális és enterális táplálkozási társaság (BAPEN) gyakorlati biztonsági ajánlásokat dolgozott ki az enterális táplálkozás beadására 12. Emlékeztetni kell arra, hogy e betegek némelyikének a hajlamos decubitus szükségessége a szellőzés javítása érdekében nem ellenjavallt enterális táplálkozást, bár ajánlott a gasztrointesztinális tolerancia speciális monitorozása. Ha az enterális táplálkozás nem lehetséges, vagy a tápanyagigény nem teljesül, például a gyomor-bélrendszer nem megfelelő toleranciája miatt, figyelembe kell venni a parenterális táplálást, de mindig előzőleg optimalizálva az összes lehetséges stratégiát.
A kritikus állapotú betegek speciális alcsoportot jelentenek. Ebben az esetben a Spanyol Intenzív, Kritikus Orvosi és Koronária Egység (SEMICYUC) szintén javasolt egy algoritmust a COVID-19 13-ban szenvedő betegek táplálkozási kezelésére, amelyben a kalória- és fehérjetartalom fokozatos növelése javasolt: 20 kcal/kg és 1,2 g fehérje/kg az ICU-ba való belépés 1-3. napján, 25 kcal és 1,5 g/kg a 4. naptól, valamint 30 kcal és 1,8 g/kg a helyreállítási szakaszban. Az American Parenteral and Enteral Nutrition Society (ASPEN) és a Society for Critical Care Medicine (SCCM) 14 szintén konkrét ajánlásokat fogalmazott meg ebben a sorban, tanácsot adva az enterális táplálkozás lassú és fokozatos megkezdésének a belépés első 24-36 órájában. ICU.
A táplálkozási szindróma kockázatát mindig figyelembe kell venni olyan betegeknél, akiknek korábban alultápláltságuk volt, ezért a foszfor-, kálium- és magnéziumszintet ellenőrizni kell, és a 100 mg/8 órás tiamint ki kell egészíteni azoknál a betegeknél, akiknél korábban 10% -os súlycsökkenés volt tapasztalható, vagy korábban nem volt megfelelő bevitele több mint 5 napig. Az 1. ábra összefoglalja a táplálkozási megközelítés stratégiáját ezeknél a betegeknél.