2018-09-21

Májenzimek

diagnózis

Májenzimek

Ez a cikk fogalmi keretet nyújt az emelkedett májenzimek gyakori okainak tanulmányozásához és kezeléséhez.

Összegzés

A májenzimek növekedése nem triviális

Gyakran előfordul a májenzimek (transzaminázok és lúgos foszfatáz) és a bilirubin emelkedése tünetek hiányában. Ezeknek az anyagoknak a növekedése nem triviális.

A májenzimek minden tartós növekedése módszeres értékelést és megfelelő diagnosztikai hipotézist igényel.

A növekedés jellemzői: kolesztatikus vagy hepatocelluláris

Jellemzői szerint a megnövekedett májenzimek okai a kolesztázis és a májsejtes sérülés problémái közé sorolhatók.

ASZTAL 1

Májbetegség és a májenzimek emelkedése

> Hepatocelluláris betegség (a transzaminázok növekedése dominál)

Gyakori
• Alkoholos májbetegség
• Autoimmun hepatitis
• Krónikus vírusos hepatitis
• Genetikai hemochromatosis
(Észak-európai betegek)
• A gyógyszerek mérgező hatása
• Alkoholmentes zsírmáj

Kevésbé gyakori
• Alfa-1 antitripszin hiány
• Wilson-kór

> Kolesztatikus betegségek (az alkalikus foszfatáz, a bilirubin, a gamma-glutamil-transzferáz emelkedése dominál)

Gyakori
• akadály (pl. Számítások)
• A gyógyszerek mérgező hatása
• Neoplasia
• Elsődleges biliaris cirrhosis
• Elsődleges szklerotizáló cholangitis

Kevésbé gyakori
• Autoimmun kolangiopathia
• Szarkoidózis

Kolesztatikus problémák hajlamosak az alkalikus foszfatáz, a bilirubin és a gamma-glutamil transzferáz (GGT) növekedését okozni.

Hepatocelluláris sérülés növeli a GPT-t (glutamát-piruvát-transzamináz) és a GOT-t. (glutamikus oxaloecetsav-transzamináz)

Hogyan kell értékelni a kóros eredményeket?

A májenzimek növekedésének kezelése során az orvosnak differenciáldiagnózist kell készítenie a kórtörténet és a kórtörténet, valamint a fizikai vizsgálat alapján.

> Gondolj az alkoholra, a drogokra és a zsírokra

A májenzimek növekedésének leggyakoribb okai az alkohol, a kábítószer-túladagolás és a zsírmáj toxikus hatásai.

A alkohol fogyasztás. A "jelentős" fogyasztás meghatározása szerint a férfiaknál több mint 21 pohár hetente, a nőknél pedig legalább 14 évig több mint 14 évig tartó pohár.

Az alkoholos hepatitis pontos patogenezise nem teljesen ismert, de az alkohol elsősorban a májban metabolizálódik, és valószínűleg károsodás következik be az elfogyasztott alkohol metabolizmusa során.

Az alkoholos májbetegséget nehéz lehet diagnosztizálni, mivel sokan vonakodnak elárulni, hogy mennyit isznak, de gyanítani kell, ha a GOT: GPT arány 2 vagy magasabb.

Egy klasszikus vizsgálatban 2-nél nagyobb indexet találtak az alkoholos hepatitisben és cirrhosisban szenvedő betegek 70% -ában, a postnecroticus cirrhosisban szenvedő betegek 26% -ában, a krónikus hepatitisben szenvedők 8% -ában, a vírusos hepatitisben szenvedők 4% -ában és egy sem. obstruktív sárgaságúak. A betegség gyakran korrigálható, ha a beteg idővel képes tartózkodni az alkoholtól.

Részletes előzmények a gyógyszeres kezelésről fontos, és különös figyelmet kell fordítania a nemrégiben hozzáadott gyógyszerekre, az adagváltozásokra, a kábítószer-túlzott használatra, valamint a vény nélkül kapható gyógyszerek és növényi gyógyszerek használatára.

A májenzimeket befolyásoló gyógyszerek közé tartoznak a sztatinok, amelyek májműködési zavarokat okoznak, különösen a kezelés első három hónapjában, a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok), az epilepszia elleni gyógyszerek, az antibiotikumok, az anabolikus szteroidok és a paracetamol. Az illegális gyógyszerek és gyógynövények mérgező hepatitist okozhatnak.

Bár ezekben az esetekben a gyulladás megszűnik, ha a kórokozót leállítják, a teljes gyógyulás hetekig, hónapokig tarthat.

Vonatkozó társadalmi háttér magában foglalja a környezeti hepatotoxinoknak való kitettséget, például az amatoxint (egyes gombákban jelen van) és a munkahelyi veszélyeket (pl. vinil-klorid).

Ki kell értékelni a vírusos hepatitis kockázati tényezőit, beleértve az intravénás gyógyszerek alkalmazását, a vérátömlesztést, a nem védett szexuális érintkezést, a szervátültetést, a perinatális transzmissziót, valamint az egészségügyi szolgálatokban végzett munka történetét vagy az olyan területekre való utazást, ahol a hepatitis A vagy E endemikus.

Orvosi és családtörténet tartalmaznia kell a kapcsolódó betegségek részleteit, például:

  • Jobb szívelégtelenség (pangásos májbetegség oka)
  • Metabolikus szindróma (zsírmájjal társul)
  • Gyulladásos bélbetegség és primer szklerotizáló cholangitis
  • Korán megjelenő emfizéma és alfa-1 antitripszin hiány

Fizikai vizsga átfogónak kell lennie, különös hangsúlyt fektetve a hasra és az előrehaladott májbetegségek, például hepatomegalia, splenomegalia, ascites, ödéma, pókos hemangioma, sárgaság és asterixis stigmáinak keresésére.

Minden krónikus májbetegségben szenvedő beteget egy alspecialistához kell irányítani további értékelés céljából.

> Egyéb diagnosztikai vizsgálatok

Tekintettel a májenzimek növekedésére vagy a kóros fizikai vizsgálatra, új vizsgálatokat kell kérni.

Kolesztázis esetén. Úgy kell jellemezni extrahepatikus vagyintrahepatikus.

Patológiai eredménnyel szembesülve ultrahang Egyéb képalkotó vizsgálatokat kell elrendelni, például CT kolangiopancreatográfiát vagy MRI-t.

Az elváltozás megerősítése után gyakran kérnek endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiát biopsziás minták megszerzéséhez, az akadályok eltávolításához és terápiás stentek elhelyezéséhez. Amikor az endoszkópos kísérletek nem oldják meg az obstrukciót, megfelelő lehet a műtéti megkerülés.

Nem máj- és epebetegségek esetén. A klinikai megnyilvánulásoktól függően fontos lehet az emelkedett májenzimek nem hepatobiláris okainak figyelembevétele is.

Az alkáli-foszfatáz számos más típusú szövetben megtalálható, beleértve a csont-, vese- és méhlepényszövetet, és terhesség, serdülőkorban, sőt zsíros étkezés után is megnövekedhet. Ezen okok kivizsgálása után az alkalikus foszfatáz izolált növekedését GGT vagy 5 nukleotidáz értékekkel kell értékelni, amelyek konkrétabban máj eredetűek.

Ha ezek a normális határokon belül vannak, meg kell vizsgálni a csontnövekedést és a sejtforgalmi rendellenességeket, mint például Paget-kór, hiperparatireoidizmus és rosszindulatú daganatok. A Stauffer-szindrómát figyelembe kell venni az alkalikus foszfatáz paraneoplasztikus növekedése miatt májmetasztázis nélküli vesekarcinóma esetén.

A GOT és a GPT értékek emelkedhetnek a májbetegséghez nem kapcsolódó klinikai helyzetekben és szindrómákban is.

A rabdomiolízis, például a GOT növekedésével társulhat az esetek több mint 90% -ában, a GPT pedig több mint 75% -nál. Az izomkárosodás markereit, beleértve a vér kreatin-kinázt is, akkor kell beszerezni, ha a beteget hőguta, izomgyengeség, megerőltető aktivitás vagy rohamok szenvedik, mivel a megnövekedett GOT és GPT nem mindig jelez májkárosodást.

Tekintettel arra a sok rendellenességre, amely növelheti a májenzimeket, az értékelésnek és a kezelésnek a kórokozók azonosítására és kiküszöbölésére, valamint a folyamat megfelelő orvosi kezeléssel kell összpontosítania.

Kövér máj

Az Egyesült Államok lakosságának legfeljebb egyharmada (100 millió ember) rendelkezhet NAFLD-vel

Az elhízás és a 2-es típusú cukorbetegség arányának növekedésével az általános népesség körében az alkoholmentes zsírmáj (NAFLD) és az alkoholmentes steatohepatitis (NASH) azonosítása megköveteli ezen kórképek figyelembevételét, valamint az alapellátási szakemberek közötti szoros koordinációt és alspecialisták.

A jelenlegi becslések szerint az Egyesült Államok lakosságának legfeljebb egyharmada (100 millió ember) NAFLD-vel rendelkezhet, és a lakosság 1-3% -ának (4-6 millió) valószínűleg NASH-ja van, amelyet gyulladásos steatosisként határoznak meg. A NASH-betegeket fenyegeti a fibrózis, a májsejtes sérülés és a rák.

A NAFLD a férfiaknál gyakoribb. Az elhízott felnőttek körülbelül 80-90% -ában, a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő felnőttek kétharmadában és sok hiperlipidémiában szenvedő embernél van jelen. Az elhízott gyermekek körében is egyre elterjedtebb.

> Zsírmáj diagnózis

Bár a májenzimek nagyobb valószínűséggel emelkednek a NAFLD-ben szenvedőknél, ezek közül a betegek közül soknak normális az enzimértéke. A GPT csak az esetek 20% -ában emelkedhet, és nem függ össze az alapul szolgáló májkárosodás mértékével, bár az emelkedő GGT idővel a fibrózis markerként szolgálhat. Az alkoholos sérülésekkel ellentétben a GOT-GPT index általában Viselkedéses kezelés

A NAFLD fő kezelési módja a viselkedésmódosítás, ideértve a súlycsökkenést, a testmozgást és az alacsony zsírtartalmú étrend betartását, a szigorú glikémiás kontroll és az esetleges lipid-rendellenességek kezelése mellett. Tanulmányok kimutatták, hogy a 7–10% -os súlycsökkenés a NAFLD gyulladásának csökkenésével jár.

A NAFLD elterjedtsége és a longitudinális kezelés iránti igény miatt az alapellátó orvosok jelentős jelentőséggel bírnak a NAFLD betegek hosszú távú kezelése és kezelése szempontjából.

A máj működésének egyéb rendellenességei

> Örökletes hemochromatosis

Az örökletes hemochromatosis a leggyakoribb örökletes májbetegség az európai származású felnőtteknél, és hatékonyan kezelhető, ha korán felfedezik.

Klinikai diagnózisa nehéz lehet, mivel sok betegnek az elején nincsenek tünetei annak ellenére, hogy megnövekedett a májenzimje. A kezdeti tünetek lehetnek súlyos fáradtság, ízületi fájdalom, férfiaknál pedig impotencia, a cirrhosis, cukorbetegség és a bőr sötétedése előtti „barnás cukorbetegség” klasszikus triádjának megjelenése előtt.

Ha hemochromatosis gyanúja merül fel, a nyomonkövetési vizsgálatoknak tartalmazniuk kell a transzferrin-telítettség százalékának kiszámítását. A 45% -nál nagyobb telítettség indokolja a plazma transzferrin mérését a vas túlterhelésének felmérésére (ferritin> 200–300 ng/ml férfiaknál,> 150–200 ng/ml nőknél). Ha a vas túlterhelése beigazolódik, ajánlott gasztroenterológushoz fordulni.

A terápiás phlebotomia a választott kezelés, és a legtöbb beteg jól tolerálja.

> Krónikus hepatitis B vírus és C vírus

Ezek a fertőzések gyakoriak:

* Krónikus fertőzés a hepatitis C vírussal. A közvetlen hatású vírusellenes gyógyszerek forradalmasították a hepatitis C vírus (HCV) kezelését, és az esetek több mint 95% -ában tartós vírusreakciót és feltételezett gyógyulást váltottak ki a 12. héten. Tekintettel az új, hatékony és jól tolerálható kezelésekre, az alapellátási orvosoknak kulcsszerepük van a HVC kivizsgálásában.

Az Amerikai Májbetegségek Kutatási Szövetsége és az Amerikai Fertőző Betegségek Társasága javasolja a HVC szűrését kockázati tényezőkkel rendelkező embereknél, például:

  • HVC-nek való kitettség
  • HIV-fertőzés
  • A vírus fertőzésével kapcsolatos viselkedési vagy környezeti kockázatok, például intravénás gyógyszerhasználat Ha a HCV ellenanyag-szűrője pozitív, akkor meg kell szerezni a HCV RNS-t a vírusterhelés számszerűsítéséhez és az aktív fertőzés megerősítéséhez, és a kezelés irányításához teszteket kell végezni.

Bár az ajánlások és kezelések folyamatosan fejlődnek, a kezelés választását és időtartamát a vírus genotípusa határozza meg,

korábbi kezelési előzmények, a májfibrózis stádiuma és a lehetséges gyógyszerkölcsönhatások.

* Hepatitis B vírus (HBV) fertőzés. Az akut HBV-fertőzés kezelése általában támogató, bár koagulopathiában, hyperbilirubinémiában vagy májelégtelenségben szenvedő betegeknél tenofovirral vagy entekavirral történő vírus szuppresszióra lehet szükség. A krónikus HBV-fertőzés kezelése nem feltétlenül szükséges, és általában nem megnövekedett GPT-vel, magas vírusterheléssel vagy májfibrózisra utaló betegeknél mérlegelhető nem invazív mérések, például átmeneti elasztográfia esetén.

* Autoimmun hepatitis

Az első vizsgálat során figyelembe kell venni a megemelkedett májenzimek autoimmun okait is. Autoimmun hepatitisben gyakoriak a pozitív antinukleáris antitestek és a simaizom antitest tesztek.

Az autoimmun hepatitis a nőket jobban érinti, mint a férfiakat, 4: 1 arányban. A legmagasabb incidencia serdülőkorban és 30–45 év között van.

* Elsődleges biliaris cholangitis

A megnövekedett alkalikus foszfatáznak arra is utalnia kell, hogy primer biliaris cholangitis, egy autoimmun rendellenesség, amely a kis és közepes méretű intrahepatikus epeutakat érinti. A primer biliaris cholangitis diagnózisát a betegek közel 90% -ában jelenlévő antimitochondriális antitestek pozitív tesztjével lehet meghatározni.

* Elsődleges szklerotizáló cholangitis

A megnövekedett lúgos foszfatáz szintén patognomonikus a primer szklerotizáló cholangitis esetében, amely gyulladásos bélbetegséggel társul. Az elsődleges szklerotizáló kolangitist az intrahepatikus és az extrahepatikus epevezeték gyulladása és fibrózisa jellemzi, amelyeket mágneses rezonancia-kolangiopancreatográfián vizualizálnak és szükség esetén biopsziával igazolnak.

Származtatás

A szubspecialista beutalást fontolóra kell venni, ha az ok továbbra is kétértelmű vagy ismeretlen, ha aggályok merülnek fel egy lehetséges ritka májbetegség miatt, például autoimmun rendellenesség, Wilson-kór vagy alfa-1 antitripszin-hiány esetén, vagy ha a májbetegségre utaló bizonyítékokat találnak előrehaladott vagy krónikus.

Az alapellátási orvosok élen járnak a májbetegségek felderítésében és diagnosztizálásában, és a betegellátáshoz elengedhetetlen a szoros koordináció az alspecialistákkal.