| В В | В |
SciELO-m
Testreszabott szolgáltatások
Magazin
- SciELO Analytics
- Google Tudós H5M5 ()
Cikk
- Spanyol (pdf)
- Cikk XML-ben
- Cikk hivatkozások
Hogyan lehet idézni ezt a cikket - SciELO Analytics
- Automatikus fordítás
- Cikk küldése e-mailben
Mutatók
- Idézi SciELO
- Hozzáférés
Kapcsolódó linkek
- Idézi a Google
- Hasonló a SciELO-ban
- Hasonló a Google-on
Részvény
Clinical Journal of Family Medicine
verzióВ on-line ISSN 2386-8201 verzióВ nyomtatva ISSN 1699-695X
Rev Clin Med Fam.9В.9В.3В AlbaceteВ 2016. október
BETEG.
Methylmalonic Acidemia
Methylmalonic Acidemia
Eva Buller Viqueira a, Francisca Muñoz Peralta b és Juana Cabello Pulido c
egy Virgen de la Oliva egészségügyi központ. Vejer de la Frontera, Cádiz (Spanyolország).
b Gonzalo Pérez Fabra Egészségügyi Központ. Paterna de Rivera. Cádiz (Spanyolország).
c Rodríguez Arias Egészségügyi Központ. San Fernando. Cádiz (Spanyolország).
Bemutatjuk annak a 20 éves nőnek az esetét, aki motoros és fonikus tikkeket keresve érkezett irodánkba, ami idegességtől súlyosbodott, és alvási és figyelemelterelési manőverekkel tűnt el. Kórházba irányítják, és a befogadásáról dönt. Történetének áttekintése során azt figyeltük meg, hogy gyermekkorában többször beengedték, mielőtt négyéves korában metilmalonsavas kómiát diagnosztizáltak nála. Ennek a patológiának a tünetei az élet első hetében kezdődtek, hányást, hipotóniát és boldogulási kudarcot mutattak ki. A metilmalonsavas vérszegénység egy veleszületett betegség, amely hibát okoz a metilmalonil CoA-mutáz enzim szintjén, következményként a metilmalonsav felhalmozódását okozza. A vizeletben megnövekedett metilmalonsav diagnosztizálja és genetikai molekuláris elemzéssel igazolja. Az utolsó felvétel során a beteget Tourettism diagnosztizálták, anélkül, hogy meghatározták volna, hogy ez másodlagos-e a kezeléshez képest, vagy patológiájának krónikus megnyilvánulása. A metilmalonsav-vérszegénység ritka betegség, amelyet nehéz diagnosztizálni mind nem specifikus tünetei, mind az egészségügyi személyzet kevés ismerete miatt.
Kulcsszavak: Metilmalonil-CoA mutáz. Metilmalonsav Az anyagcsere veleszületett hibái. Aminosavak.
A következő eset egy 20 éves nő esetében fordul elő, aki szakmai segítséget keres krónikus motoros és fonikus tikkek miatt, amelyek súlyosbodtak, amikor idegesek voltak, és eltűntek alvás közben, vagy amikor figyelemelterelési manővereket alkalmaztak. Kórházba utalták, ahol kórházba került. A kórtörténetének vizsgálata során azt tapasztaltuk, hogy gyermekkorában többször is kórházi kezelést igényelt, mielőtt négyéves korában diagnosztizálták volna nála a metilmalon-acidémiát. Tünetei az élet első hetében kezdődtek, hányástól, hipotóniától, boldogulástól és aszténiától szenvedtek. A metilmalonsavas vérszegénység egy veleszületett betegség, amely a metilmalonil-CoA mutáz enzim hibáját okozza, ami metilmalonsav felhalmozódást okoz. A vizeletmintákban a metilmalonsav növekedésével diagnosztizálják, és ezt molekuláris genetikai elemzés igazolja. Ezen ritka betegség mellett a beteget Tourettism-rel is diagnosztizálták, anélkül, hogy megállapították volna, hogy ez kezelésnek vagy patológiájának krónikus megjelenésének köszönhető-e. A metilmalonsav-vérszegénység ritka betegség, következésképpen nehezen diagnosztizálható a nem specifikus klinikai megnyilvánulásai és az egészségügyi dolgozók korlátozott tudatossága miatt.
Kulcsszavak: Metilmalonil-CoA mutáz. Metilmalonsav. Anyagcsere, veleszületett hibák. Aminosavak.
Bevezetés
A metilmalonsavas vérszegénység (MMA) egy veleszületett anyagcsere-betegség, amelyet a metilmalonil-CoA mutáz (MCM) aktivitása alig vagy egyáltalán nem jellemez. Az általános állapotromlás, a metabolikus acidózis és a hyperammonemia röviddel a születés után jelentkezik. Idegrendszeri romlást, veseelégtelenséget vagy akár halált is okozhat, kivéve azokat, akik reagálnak a B12-vitaminra. A kezelés alapvetően az étrendből származó fehérje bevitel csökkentésén alapul. Más esetekben a klinika bármely életkorban heterogénebb klinikai képpel kezdődik.
Jelenleg tudjuk, hogy az MMA egy ritka öröklődő autoszomális recesszív betegség, amelynek előfordulási gyakorisága 100 000 élő születésenként 1 és 9 között van 2. Vannak olyan területek, ahol nagyobb az előfordulási gyakoriság, például Szaúd-Arábiában, ahol 2000 és 5000 közötti élveszületést 1 érint. Ez az arány azonban magasabb lehet, mivel a patológia gyanúja előtt halálesetek is előfordulhatnak. Vannak olyan etnikai csoportok, amelyek nagyobb gyakorisággal mutatnak be specifikus mutációkat, például japán vagy kaukázusi francia és török leszármazottak. .
A patológia diagnózisának késése nem szokatlan, mind a nem specifikus tünetei miatt, mind a szakemberek által felismert nehézségek miatt, mivel ritka betegség.
Klinikai megfigyelések
Bemutatjuk egy 20 éves nő esetét, akinek diagnosztizálták a metilmalonsavas vérszegénységet. Egy hónappal második gyermeke születése után akaratlan és szabálytalan mozgásokkal kezdte a felső végtagokat, a fejet és a törzset, valamint nyelési hangokat kibocsátó hangos tikkeket, ezért ment a klinikára. Idegességgel súlyosbodik, alvás- és figyelemelterelési manőverekkel eltűnik. Jelenleg nincs analitikai dekompenzáció. Kórházba utalják, és ott a felvételét a mozgászavar diagnózisával diagnosztizálják, az alapbetegség (MMA) okozta metabolikus dekompenzáció következtében kialakuló lehetséges chorea és a pszichogén eredet diagnosztizálásával.
Az MMA-val kapcsolatban a beteg az élet egy hete és egy hónapja között mutatta be a betegséggel kapcsolatos első tüneteit. Hányással, hipotóniával, a boldogulás sikertelenségével és az aszténiával kezdődött, amely több kórházi felvételt igényelt, és minden alkalommal gasztroenteritist diagnosztizáltak. Ezt követően az alapellátási csoport végzi a nyomon követést, követve az életkor szerinti nekik megfelelő kontrollokat, ahol a szomatometriát és a pszichomotoros célokat figyelik. Változást nem figyeltek meg, bár az anya többször is beszámolt arról, hogy kevésbé aktív, mint más, azonos korú gyermekek, és bár normális időben elérte korának pszichomotoros céljait, a fáradtság miatt nem gyakorolta őket. Végül 4 éves korában MMA-t diagnosztizáltak nála, miután specifikusabb vizsgálatokat végzett, például a metilmalonsav emelkedésének kimutatását a vizeletben és a genetikai molekuláris elemzést a beutaló kórházban, és továbbra is felvették a vizsgálatra. A mentesítéskor alacsony fehérjetartalmú étrend-kiegészítőkkel kezdi, jelentősen javítva életminőségét és nem okozva ezzel járó szövődményeket. Azóta egy alapellátási konzultáción ellenőrzik.
Három évvel ezelőtt elhagyta a családot, diétázott és kezelte. Azóta kórházi felvételt igényelt az intenzív osztályra súlyos húgyúti szepszis miatt, amely akut pyelonephritis miatt Escherichia coli hányszor hányás és akut prerenalis elégtelenség miatt. Esszenciális artériás hipertóniát és enyhe krónikus veseelégtelenséget is diagnosztizáltak.
Első terhessége miatt hiperemézissel tért vissza háziorvosához, és metoklopramiddal kezelték. A lánya egészséges volt. A második terhesség alatt az alapellátó csoport is követi, aki szintén hyperemezisben szenvedett, és metoklopramidra volt szüksége. Ebből az alkalomból az alapbetegsége dekompenzálódott (emelkedett bikarbonát, emelkedett homocisztein és metilmalonsav a vizeletben, emelkedett szabad karnitin és C3 karnitin, egyéb normál értékek). Egy hónappal később, a baba születése után, akaratlan és szabálytalan mozgásokkal kezdődik, a már leírtak szerint, de ebben az időben nincs analitikai dekompenzáció (vénás vérgáz, ammónium, vizeletrendszer, veseműködés, ionok, transzaminázok és hemogram mind belül) a normalitás határai). Kórházba utalták, és mozgászavar diagnózisával, az anyagcsere dekompenzációja és a pszichogén eredet okozta lehetséges choreával diagnosztizálták.
Jelenleg olyan motoros és fonikus tikkeket mutat be, amelyek megzavarják napi tevékenységét az öltözködésben, a mosásban és az evésben. A tic szint megemelkedik a verbális heteroaggresszív színjáték átjárásával. Végül turettizmust diagnosztizáltak. A mai napig nem sikerült megállapítani, hogy másodlagos-e a hosszan tartó metoklopramid-kezelés miatt, vagy az MMA késői mellékhatása.
Ami az MMA-t illeti, az étrendi vétségek továbbra is fennállnak, de kisebb mértékben, és időnként elmegy az ápolói és a háziorvosi rendelőbe, hogy megfigyelje patológiáját. 500 mcg klonazepám, 1 g karnitin, 15 mg kalcium-folinát, 266 mcg kalcifediol és 20 mg enalapril kezelését követi.
1987-ben Oberholzer, Stokke és munkatársai olyan gyermekek csoportját írták le, akiknek vérében, vizeletében és cerebrospinális folyadékában nagy mennyiségű metilmalonsav volt 4. A metilmalonil A koenzimet az MCM és kofaktora kobalamin segítségével szuccinil A koenzimmé kell átalakítani. Előfordulhat genetikai változás, amely megváltoztatja az adenozil-kobalamin szintézisét, és ezeknek az eseteknek előnyös a B12-vitaminnal történő kezelés. Az MCM részleges és teljes hiánya is fennáll, ezek az esetek rezisztensek a B12-vitaminnal szemben, és génje a 6-os kromoszómán található, p12-p21.2. Ennek következtében a metionin, treonin, valin és izoleucin katabolizmusában hiba jelentkezik, ami anyagcseréjükben hibát okoz, ezért a metilmalonsav felhalmozódik, másodsorban pedig ammónium és laktát.
A tünetek általában két formában jelennek meg 5 (1. táblázat), de mindegyik betegségtől mentes periódusú, és a metabolikus dekompenzáció epizódjait mutatja, amelyek általában fertőzésekkel vagy stresszel társulnak. Az újszülött formában van egy tünetmentes időszak, amely később akut és súlyos lefolyással kezdődik. A késői forma egy életév után kezdődik, és lehet hevesen visszatérő, időszakos (súlyosbíthatja fertőző állapotok, immunizálás, műtét, böjt, étrend megsértése, stressz), krónikus progresszív vagy lassan progresszív (a tünetek alattomosak és tünetmentesek) ). Ki akarjuk emelni azokat a mozgászavarokat, amelyek a késői fázisban 30-45% közötti megjelenési gyakorisággal bírnak 5 .
Tekintettel a klinikai gyanúra, elengedhetetlen fontolóra venni ezt a diagnózist. Vannak analitikai adatok, amelyek gyaníthatják a jelenlétét, például metabolikus acidózis, ketonemia vagy ketonuria, hyperammonemia és normál vagy emelkedett laktátszint. Specifikusabb analitikai vizsgálataink is vannak, mint például a megnövekedett vér C3 karnitin, vér metilmalonil karnitin és vér homocisztein (normál értékeket is mutathat). A differenciáldiagnózist vizeletanalízissel végzik, ahol magas metilmalon-, metil-citrát-, propionát- vagy propionilglicin-szintet találhatunk. A genetikai molekuláris elemzés is hozzájárul a diagnózishoz, mindkettő specifikus kiegészítő teszt az említett betegségre.
A kezelés a toxinok eltávolításából és a termelésük elkerüléséből áll. Csökkentse a fehérjebevitelt, és elősegítse az anabolizmust glükóz- és lipidoldatokkal. Ezt követően a fehérjebevitelt szakaszosan kezdjük meg aminosavoldatokkal. A fehérjebevitelt az alapérték 25% -a felett kell tartani. Az ammónium normalizálása után fehérjéket kell biztosítani prekurzor aminosavak nélkül (valin, izoleucin, metionin és treonin). Ezen túlmenően, az acidózist enyhén vagy közepesen enyhén, vagy karbamil-glutamáttal korrigálni kell hidrogén-karbonáttal, a hiperammonémiát pedig fenil-butiráttal vagy nátrium-benzoáttal. Fontos a toxinok kiküszöbölése kényszerített diurézissel, hemodialízissel vagy peritonealis dialízissel. A kezelés megfelel a karnitin 300 mg/nap dózisának és a B12-vitaminnak (1mg/nap) azokban az esetekben, amelyek erre reagálnak 5-6 .
A betegeket havonta ellenőrizni kell a 2 évesnél fiatalabbaknál, negyedévente a 2 évnél idősebbeknél, és dekompenzációs válság után 15 nap múlva, az étrend módosítása után felül kell vizsgálni.
Ami a metoklopramidot illeti, ez egy bélprokinetikus és dopamin blokkoló, és a tardív dyskinesiát írták le káros hatásai között. A tünetek megjelenésének ideje ellentmondásos, de legalább 3 hónapos kezelésnek kell lennie. A tardív dyskinesia szokatlanabb formái közé tartozik a kései Tourette. Fokozott hajlam van a tardív diszkinézia kialakulására a nem, az életkor és az alapbetegségek (korábbi neurológiai károsodásban szenvedő betegek, pszichiátriai alapbetegség, diabetes mellitus), az antipszichotikumok mellékhatásai, a központi antikolinerg szerek, a dohányzás, az elektrokonvulzív terápia és a kórtörténet rokonai szerint. tardív diszkinézia. A prognózis javulhat, ha az ok-okozati kezelés megszűnik, de ritkán tűnik el 7 .
Összefoglalva: a metilmalonsavas vérszegénység nehezen diagnosztizálható betegség, tekintettel annak nem specifikus tüneteire és a patológia ritkaságára. Fontos, hogy a patológia kezelésében részt vevő személyzet rendelkezzen a szükséges ismeretekkel a differenciáldiagnózis elvégzéséhez. Azok a szövődmények, amelyeket az acidémia a diagnózis késedelme esetén okozhat, a neurológiai károsodástól (az agytörzset érintő metabolikus szindróma miatt) a végstádiumú veseelégtelenség, kóma és halál kialakulásáig. Ezért nyilvánvaló a korai diagnózis fontossága. Újszülöttek esetében előfordulhat, hogy nem élik túl a tünetek első epizódját, és nem érik el a két hónapos kort.
Másrészt figyelembe kell venni, hogy vannak olyan gyógyszerek, amelyek káros hatásokat válthatnak ki, amelyek jelenléte valószínűbb lehet az alapbetegségtől és más szempontoktól függően, amelyeket figyelembe kell vennünk. Annak tudatában, hogy az MMA maga is okozhat mozgászavarokat, mérlegelni kell az alkalmazott gyógyszereket és az idõt.
Fontos, hogy a beteg jó cukorbetegséggel nőjön fel, és hogy már a kiskorától ismerje a szövődményeket. Megfelelő irányítása az alapellátás területén mind az orvosnak, mind az ápolószemélyzetnek megfelel.
Köszönöm
Hálásak vagyunk Patricia Buller Viqueira, az angol filológus diplomával végzett együttműködésért az elvégzett fordításért.
Bibliográfia
1. Mesa O, Ruiz M, García V, León J, López S, Solís C és mtsai. Metilmalonsavuria homocisztinuriával: nagyon ritka veseelégtelenség oka az újszülött korában. Nefrológia. 2014; 34: 539-40. [Linkek]
2. Orpha.net. (Internet) 2012. március. (megtekintés: 2015. október 22.). A ritka betegségek és a ritka betegségek gyógyszereinek portálja. Elérhető: http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=EN&Expert=293355. [Linkek]
3. Méndez ST, Vela-Amieva M, Velázquez-Arellano A, Ibarra I, Flores ME. A metilmalonilCoA mutáz gén mutációinak elemzése tíz mexikói betegnél, izolált metilmalon akadémián. Rev Inves Clin. 2012; 64, 255-61. [Linkek]
4. Matusai SM, Mahoney MJ, Rosenberg LE. Az öröklött metilmalonsavak természetes története. N Engl J Med. 1983; 308: 857-61. [Linkek]
5. Baumgartner MR, Hörster F, Dionisi-Vici C, Haliloglu G, Karall D, Chapman KA és mtsai. Javasolt irányelvek a metilmalonsav és a propionsav acidémia diagnosztizálására és kezelésére. Orphanet J Ritka Dis. 2014; 9: 130. [Linkek]
6. Ozand P, Rashed MS, Gascon GG, Youssef NG, Harfi H, Rahbeeni Z, al Garawi S, al Ageel A: A propionsav-acidémia szokatlan bemutatása. Brain Dev. 1994; 16: 46-57. [Linkek]
7. Venegas P, Millán María E, Miranda M. Tardive dyskinesia. Chil Neuro-Psychiat tiszteletes. 2003; 41 (2): 131-8. [Linkek]
Levelezési cím:
Eva buller viqueira.
Avda.de Andalucía n o 8.
C.P. 11150. Vejer de la Frontera.
Cádiz (Spanyolország).
E-mail: [email protected]
2015. december 21-én érkezett.
Közzétételre elfogadva: 2016. május 3.
В A folyóirat minden tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt áll