Tekintse meg az e médiumban megjelent cikkeket és tartalmakat, valamint a tudományos folyóiratok e-összefoglalóit a megjelenés idején
Figyelmeztetéseknek és híreknek köszönhetően mindig tájékozott maradjon
Hozzáférhet exkluzív promóciókhoz az előfizetéseken, az indításokon és az akkreditált tanfolyamokon
Kövess minket:
Klinikai megnyilvánulások, diagnózis és kezelés
A pajzsmirigy alulműködés a klinikai és biokémiai szindróma, amely a pajzsmirigy hormonális termelésének csökkenéséből adódik. Az elsődleges hypothyreosis a belső pajzsmirigybetegségnek köszönhető, és a csökkent tiroxin (T4) szint és az emelkedett tirotropin (TSH) szint jellemzi. A szerző áttekinti ennek a betegségnek a jellemzőit, valamint klinikai megnyilvánulásait, diagnózisát és kezelését.
A pajzsmirigy felelős a metabolikus kontrollért a szervezetben. Felszabadítja azokat a hormonokat, amelyek képesek fokozni a fehérjék szintézisét a szövetekben és a szövetek oxigénfogyasztásában, és elengedhetetlenek a magzat növekedéséhez és fejlődéséhez. Az 1. ábra összefoglalja a pajzsmirigyhormonok szintézisét és felszabadulását.
1. ábra A pajzsmirigyhormonok szintézise és felszabadulása.
A szekréciós sejtek terjedelmes glikoproteint (tiroglobulint) termelnek, amely felszabadul a tüszőbe, és ez alkotja a kolloid nagy részét. A pajzsmirigy-peroxidáz (TPO) hatásának köszönhetően, az apikális membrán közelében, a jód oxidálódik és gyorsan kötődik a tiroglobulin aminosav-maradékaihoz. A tirozin jódozása és a jódozott származékok kapcsolása, amelyet szintén a TPO katalizál, pajzsmirigyhormonokat eredményez, amelyek továbbra is kötődnek a tiroglobulinhoz. A kolloidot, amelynek része a tiroglobulin, amely viszont pajzsmirigyhormonokat tartalmaz, pinocitózis kis cseppek formájában felveszi a sejtbe, és a vérkapilláris közelében lévő plazmamembránba szállítja. A pinocita vezikulák összeolvadnak olyan enzimeket (proteázokat) tartalmazó lizoszómákkal, amelyek felszabadítják a különböző jódozott származékokat és aktív hormonokat, amelyek egy része a véráramba kerül.
A pajzsmirigy többnyire tetraiodotironinot vagy tiroxint (T 4) és kisebb mértékben trijódtironinot (T 3) szabadít fel. A perifériás szövetben a T4 átalakul a fenolgyűrű monodeiodinációjával T3-vá vagy rT3-vá (reverz triiodotironin), ha a tirozil gyűrű jódvesztesége következik be. A felszabadulás után a pajzsmirigyhormonok azonnal kombinálódnak a plazmafehérjékkel. A tiroxint kötő globulin (TBG) megfogja a felszabaduló hormonok nagy részét, és a tiroxint nagyobb affinitással köti meg, mint a trijód-tironin. A tiroxin a tiroxint kötő prealbuminhoz (TBPA) és kisebb részben az albuminhoz is kötődik.
A plazmafehérjék nagy affinitása a pajzsmirigyhormonokhoz nagyon lassúvá teszi a szövetbe történő felszabadulást. A trijód-tironinhoz csak egy nap szükséges egy nap, hogy a szövetbe kerüljön, míg a tiroxin nagyobb affinitással 6 napig tart. Amint eljutnak a szövetbe, intracelluláris fehérjékhez kötődve tárolják őket, és napok vagy hetek alatt használják fel őket. Ez a késleltetett felszabadulás indokolja a hatás késleltetésének hosszú késleltetési periódusát és a tiroxin beadása utáni elhúzódó hatásokat, mivel csak a szabad hormon képes metabolikus hatására.
A trijód-tironin alacsonyabb affinitása a fehérjék iránt gyorsabb hatású és rövidebb időtartamú lehet. Azok a helyzetek, amelyek módosítják a plazmafehérjék arányát vagy azok pajzsmirigyhormonok iránti affinitását, növelik vagy csökkentik a szabad hormon arányát és annak megfelelő hatásait.
A pajzsmirigyhormonok bizonyos szövetekben dejodinációval metabolizálódnak, főleg a máj szintjén konjugációval. A konjugált származékok a bélben hidrolizálódnak, és ismét felszabadítják azt a hormont, amely az enterohepatikus körbe kerül, ezzel meghosszabbítva felezési idejüket. A tiroxin 20% -a ürül a széklettel.
A jód a pajzsmirigyhormonok szintézisének elengedhetetlen eleme. A pajzsmirigy sajátos gazdaságban rendelkezik ezzel az elemmel, mivel a pajzsmirigy sejtjei olyan specifikus pumpákkal rendelkeznek, amelyek képesek a jódot kivonni a vérből, és a sejt belsejében akár 30-szor nagyobb koncentrációban felhalmozhatják a sejtben, hogy beépítsék a pajzsmirigyhormonok. Bár más szövetek, például a nyálmirigyek vagy a vese, szintén képesek a jódot a plazmánál magasabb koncentrációban felhalmozni, a pajzsmirigy az a szerv, amely a jód gazdaságosságát optimalizálja a legjobban. Az aktív hormonok felszabadulása után a nem aktív származékokból származó jódot újra felhasználják. Ugyanígy a hormonokban található jód egy része felhasználás után visszanyerhető. Másrészt a pajzsmirigy szövete úgy alakítja fiziológiáját, hogy a hormontermelés garantált legyen a jód maximális felhasználásával.
Valószínűleg az elsődleges hypothyreosis, a hypothyreosis leggyakoribb formája, nem más, mint egy autoimmun betegség, amely általában Hashimoto pajzsmirigy-gyulladásának folytatásaként jelenik meg. Rostos, hipotróf pajzsmirigyet termel, funkciója alig vagy egyáltalán nincs. A hipotireózis második leggyakoribb oka a poszt-terápiás hypothyreosis, különösen a RAI kezelés után vagy a hyperthyreosis műtétje után. A jodidokkal, propiltiouracillal és metimazollal végzett kezelés során fellépő hypothyreosis általában abbahagyása után csökken.
Bár a golyvával küzdő betegek többségének hyperthyreosis vagy euthyreosis van, az endémiás golyvában golyvával járó hypothyreosis tapasztalható. Ebben az esetben a TSH felszabadul, a pajzsmirigy hipertrófiája ennek a hormonnak a hatására következik be, és lelkesen megfogja a jódot, ennek következtében megjelenik a golyva. Ha a jódhiány súlyos, akkor a betegnek hypothyreosis alakulhat ki, de a jódozott konyhasó megjelenése óta ezt a betegséget gyakorlatilag felszámolták az Egyesült Államokból. Az endémiás kretinizmus endémiás hypothyreosisban szenvedő gyermekek gyermekeknél is megfigyelhető.
Ritkán előforduló örökletes enzimatikus rendellenességek is képesek megváltoztatni a pajzsmirigyhormon szintézisét, így golyvával hipotireózist okoznak.
Másodlagos hypothyreosis akkor fordul elő, amikor a hipotalamusz-hipofízis tengelyében változás következik be, mind a TRH elégtelen hipotalamusz szekréciója, mind a TSH hipofízis szekréciójának hiánya miatt.
Vannak olyan betegek is, akiknek nincsenek tüneteik és normális szérumkoncentrációjuk van a szabad T4-ben, bár emelkedett TSH-val rendelkeznek. Ez a helyzet az úgynevezett szubklinikai hypothyreosis.
Az elsődleges hypothyreosis a pajzsmirigy hipofunkciós eseteinek 98% -át teszi ki.
A klinikai spektrum nagyon széles, és három alapvető tényezőtől függ: a pajzsmirigyhormonok két fő általános hatása (oxigénfogyasztás és termogén hatások), a hormonális hiány intenzitása és az egyén életkora a betegség kialakulásának idején. a hiány. Így minden beteg változó fokú aszténiát és letargiát (csökkent oxigénfogyasztás), hideg intoleranciát (csökkent termogenezis), valamint késleltetett növekedést és pszichomotoros fejlődést mutat be gyermekkorban és serdülőkorban. Ezenkívül minden szerv, készülék és szerves rendszer érintett (1. táblázat).
A hypothyreosis teljes formájának diagnózisát felnőttekben könnyű megállapítani klinikailag, ennek a lehetőségnek a kis figyelembevételével. Érdekes azonban, hogy egy ilyen egyértelmű tünetekkel járó betegség évekig fennmaradhat anélkül, hogy diagnosztizálnák, vagy összekeverik más folyamatokkal. Kevésbé előrehaladott vagy paucis tünetmentes formában a klinikai diagnózis nehezebb, ezért a betegség gyakran észrevétlen marad. A látens hypothyreosis tünetmentes formái csak laboratóriumi vizsgálatokkal fedezhetők fel.
Az újszülött és csecsemő hypothyreosisának diagnózisát a korai szakaszban gyakran nehéz megállapítani a klinikai eredmények alapján. Azonban, ha a gyermekorvos figyelmes és jól ismeri a problémát, elfoghat egy iránymutatást, amely a diagnózishoz vezet. Újszülött hypothyreosis esetén döntő előrelépés történt a T 4 vagy a TSH szisztematikus meghatározásával az újszülöttben.
A primer hypothyreosis diagnosztizálásának leghasznosabb tesztje a kiindulási TSH, amely ebben az állapotban változatlanul megemelkedik. Jelenleg az ingyenes T 4 iránti kérelem általában a kiindulási TSH kérését kíséri a hypothyreosis diagnózisának megállapításához. A teljes T 4 meghatározása nem nyújt semmilyen előnyt a TSH-val és a szabad T 4-vel szemben ennél a diagnosztikai gyanúnál fogva, és a T 3-nak még kevesebb előnye van, mivel néha a szérum T 3 kissé csökken vagy normális ennek a hormonnak a relatív magasabb szekréciójává vagy a T4 magasabb perifériás átalakulásához T3-vá. Ha egy egyértelmű hipotireózis esetén a szabad T 4 csökkenésével a TSH normális vagy alacsony, el kell kezdeni a szükséges vizsgálatokat egy lehetséges másodlagos vagy harmadlagos hypothyreosis diagnosztizálására.
Egyéb pajzsmirigy-teszteket ritkán jeleznek. Az antithyroid antitestek szérumban való jelenlétének vizsgálata érvényes vizsgálat az autoimmun pajzsmirigy-gyulladás diagnózisának megállapítására, mint a hypothyreosis etiológiájára. A pajzsmirigy szcintigráfiája nem javallt felnőttek hypothyreosisában. Ezzel szemben újszülött és csecsemő pajzsmirigy hipofunkciójában a pajzsmirigy szcintigráfiája további diagnosztikai információkat nyújthat méhen kívüli pajzsmirigy helyek esetén.
A gyomor parietális sejt antitestek meghatározása autoimmun eredetű hypothyreosisban indokolt, mivel ezek az antitestek az esetek egyharmadában pozitívak, és kísérhetik vagy megelőzhetik a káros anaemia megjelenését.
Helyénvaló emlékezni néhány olyan biokémiai változásra, amely megjelenhet a pajzsmirigy alulműködésben, és amelyek bár nincsenek konkrét értékük, elősegíthetik az állapot gyanúját. Közülük meg kell említeni a koleszterin, a CPR, az ASAT és az LDH növekedését.
A felnőttek pajzsmirigy-alulműködése néha összetéveszthető a nephrotikus szindrómával a bőr duzzanata és sápadtsága miatt; ez utóbbi és a vele járó vérszegénység szintén zavart okozhat a hematológiai folyamatokkal
A felnőttek pajzsmirigy-alulműködése néha összetéveszthető a nephrotikus szindrómával a bőr duzzanata és sápadtsága miatt; ez utóbbi és a vele járó vérszegénység szintén zavart okozhat a hematológiai folyamatokkal. Ezért nem kivételes, hogy a diagnózist nefrológiai vagy hematológiai osztályokon állapítják meg, ahol a betegeket tévesen irányítják. Infantilis hypothyreosis esetén elengedhetetlen gondolkodni erről a betegségről, tekintettel a korai felismerés fontosságára, az intellektuális fejlődés legkisebb rendellenessége, bármilyen növekedési rendellenesség vagy csontváz érés, valamint a myxematous kóma minden esetben hogy a helyes diagnózis mellőzése nagyon súlyos ilyen körülmények között.
A hypothyreosis differenciáldiagnózisának nagyon fontos szempontja az agyalapi mirigy vagy a hipotalamusz eredetű elsődleges formák közötti megkülönböztetés. A klinikai adatok kevés segítséget nyújtanak ebben a tekintetben, kivéve a hiperkoleszterinémiát, amely csak az elsődleges formákban fordul elő, a másodlagos és a harmadlagos formák kisebb mértékű nyálkahártya-beszivárgási hajlamát, vagy a hipotamo-affektus saját szemiológiáját, ha van ilyen. agyalapi.
TIPPEK A GYÓGYSZERTÁRBÓL
* A gyógyszerésznek farmakoterápiás monitorozást kell végeznie a hypothyreosisban szenvedő betegeknél. Mindenekelőtt különös gondot fog fordítani az interakciókra, amelyek előfordulhatnak más, a beteg által szedett gyógyszerekkel, például a levotiroxinnal.
* Figyelnie kell a gyógyszerészeti tanácsadással járó gyógyszerekkel, például antacidákkal (a levotiroxin felszívódásának csökkentésével) vagy a katekolaminokkal (epinefrin) is előforduló kölcsönhatásokat, amelyeket megfázásos tünetek kezelésére használnak (a levotiroxin hatására a katekolaminszint növelése).
* Idősek és szívbetegek esetén óvintézkedéseket kell tenni a levotiroxin adagolásakor.
* Figyelembe kell venni, hogy növekvő adagolási irányelveket alkalmaznak, például: napi 25 µg levotiroxinnal vagy minden második napon 50 µg-val kezdve. Növelje 12,5 µg/2 hét vagy 25 µg/4 hét sebességgel a fenntartó dózis eléréséig.
Pajzsmirigy alulműködés kezelése
A kezelés megkezdése előtt a klinikusnak meg kell határoznia, hogy van-e mellékvese-elégtelenség. Ez akkor lehetséges, ha a hypothyreosis hypothalamus vagy hipofízis eredetű (ritkábban az autoimmun thyreoiditis miatt másodlagos pajzsmirigy eredetű is).
Óvintézkedéseket kell tenni a koszorúér-ateroszklerózis gyanúja esetén (előrehaladott életkor vagy a legfontosabb kockázati tényezők közül néhány).
Az első esetben a hipotireózisban jól tolerálható hipokortizolizmus a pajzsmirigy pótlása után könnyen mellékvese-krízishez vezet. Ilyen körülmények között a hidrokortizon-kezelésnek meg kell előznie a levotiroxin-kiegészítést. A második forgatókönyv szerint a pajzsmirigyhormon-kezelést lassan kell elvégezni.
A hypothyreosis kezelésére választott készítmény a levotiroxin, amely a tiroxin (T 4) optikai izomerje, mivel hosszabb felezési ideje van, mint a T 3-nak (L-trijódtironin), és kényelmesebb beadást tesz lehetővé.
Gyermekek és serdülők
A 2. táblázat mutatja a levotiroxin dózisait ezeknek a korcsoportoknak.
Idősek, iszkémiás szívbetegségben vagy szívelégtelenségben szenvedő betegek
Ezekben a helyzetekben az adagot meg kell osztani, kezdve a heti 12,5-25 µg-mal, és nem próbálva elérni a teljes dózist legalább 8 hét előtt. A végső cél nem a keringő hormonális értékek teljes normalizálása, hanem a tünetek korrigálása a szubklinikai hypothyreosis helyzetére. Időseknél, akiknek a pajzsmirigyhormonok clearance-e akár 50% -kal is csökkent, ezt a célt általában olyan dózissal érik el, amely gyakran a felnőttek felének felel meg.
A beteg általában euthyroid, annak a ténynek köszönhetően, hogy a T 3 szint még mindig a normalitáson belül van. Az euthyreosis helyzete azonban nyilvánvalóbb lehet, mint a valóság, amit a beteg egyszer kezelt helyzete is bizonyít. Mindenesetre, még az euthyreosis esetén is, a helyzetet gyakran dyslipidaemia és szöveti hypothyroxinemia kíséri (amelyeket nagyon fontos figyelembe venni, különösen a terhesség alatt). A helyzet a jód túlterhelés vagy a lítium bevitel miatt őszinte hypothyreosisot is okoz. Bár az adagot egyedileg kell meghatározni, a gyakorlatban hasonlít a klinikai hypothyreosis adagjára. A terápiás kontroll a TSH-értékek mérésével történik, ha a hypothyreosis pajzsmirigy eredetű volt, és a T 4-es hipotalamusz vagy hipofízis eredetű.
Ha a beteget parenterális tápláléknak tették ki, a levotiroxin adagja ezen a módon az orális adag 70-80% -a.
Ezen helyzeteken kívül (és myxedema kómában) a levotiroxint az étkezés előtt (jobb, reggeli előtt) kell beadni. Mivel a levotiroxin felezési ideje 7 nap, ha egy adag kimarad, azt nem szabad a következő adag növelésével „pótolni”. Semmi sem fog történni, hacsak a felejtés nem szisztematikus.