Pajzsmirigy túlműködés és terhesség
Pajzsmirigy túlműködés és terhesség
Dra. Hainet Victoria Martínez Perea, I MSc. Dr. Mercedes de la Caridad Hernández Hernández II
I. Boyeros Poliklinika. Havana Kuba.
II. Gyneco-szülészeti kórház "Ramón González Coro". Havana Kuba.
Kulcsszavak: hyperthyreosis és terhesség, Graves-betegség és terhesség, átmeneti terhességi thyreotoxicosis vagy terhességi hyperthyreosis.
ABSZTRAKT
A hyperthyreosis a terhesség leggyakoribb pajzsmirigybetegsége. A diagnózis némileg nehéz a terhesség fiziológiai változásai miatt; golyva, hipermetabolizmus és hiperdinamikus keringés kíséri. A súlygyarapodás nehézségei az étvágy és a tachycardia érték nyugalmi állapotban tartása (percenként több mint 90 ütés) ellenére a legszuggesztívabb jelek. A leggyakoribb ok (az esetek 80-85% -a) az autoimmun etiológiájú Graves-kór, amely gyakrabban fordul elő a terhesség első trimeszterében és a szülés után, és súlyosabbá válhat, ha a koriongonadotropin szintje magas. terhesség első trimeszterében. A megnyilvánuló hyperthyreosis befolyásolja a terhesség menetét, és káros hatással van az anyára és a magzatra. A szabad tiroxin és a trijód-tironin magas szintjének meghatározása a megerősítő diagnosztikai teszt. A szintézis antithyroid gyógyszerek alkalmazása a választott terápia. A hipertireózis szabályozásához és a beteg euthyroid állapotban tartásához a minimálisan szükséges adag ajánlott, és ezt 4-6 hetente klinikai és pajzsmirigyfunkció-követéssel érik el. A szoptatás engedélyezett azoknál az anyáknál, akik napi 200 mg propiltiouracilt vagy 20 mg/nap metimazolt szednek.
Kulcsszavak: hyperthyreosis és terhesség, Graves-kór és terhesség, átmeneti terhességi tirotoxicosis vagy terhességi hyperthyreosis.
A hyperthyreosis a terhesség leggyakoribb pajzsmirigybetegsége. A terhesség kb. 0,05–0,2% -ában fordul elő. Ennek okai a Graves-kór, a toxikus multinoduláris golyva, a toxikus adenoma, a tényszerű tirotoxikózis, a szubakut thyreoiditis, a néma thyreoiditis és az átmeneti terhességi tirotoxicosis. 1-8
A hyperthyreosis terhesség alatti megnyilvánulásai általában álarcot öltenek, mert tünetei átfedik a terhesség tüneteit. Mindkettőnél jelentkeznek a hipermetabolizmus és a hiperdinamikus keringés által okozott közös tünetek és jelek, amelyek felelősek a hő intoleranciáért, a szívdobogásért, az idegességért, a súlygyarapodás nehézségeiért az étvágy fenntartása ellenére (különösen az első trimeszterben) és a tachycardia nyugalmi állapotában (több mint 90 ütés/perc). Hasonlóképpen, a mirigy hiperpláziája (golyva) miatt nő a pajzsmirigy térfogata, és a pajzsmirigyhormonok termelése 50% -kal nő a terhesség előtti állapothoz viszonyítva.
A Graves-kór a hyperthyreosis leggyakoribb oka (80-85%), 500 terhes nő közül 1-ben fordul elő, az első trimeszterben és a szülés után gyakrabban jelenik meg, és súlyosbodhat, ha megemelkedett a choriongonadotropin szintje emberi (hCG) az első során. A golyva, oftalmopátia és autoimmun etiológia jelenléte, amelyet a tirotropin receptor (TRAb) stimuláló antitestjeinek titerének emelkedése és a pajzsmirigy következményes stimulációja tesz lehetővé, megkülönböztethető az átmeneti terhességi tirotoxikózistól. 1-10
A terhességi hyperthyreosis átmeneti terhességi tireotoxikózisra utal, amely 1000 terhességenként 0,5-10 esetben fordul elő, az első trimeszterben gyakrabban jelenik meg, és az iker- és moláris terhességű terhes nőknél dominál, és gyakrabban a hyperemesis gravidarummal, amelyet a következők jellemeznek: hányás, amely súlyossá válhat és 5% -os testsúlycsökkenést, kiszáradást és ketonuriát okozhat. Magas hCG-szint és ritkán a tirotropin receptor (TSH) mutációi okozzák, amelyek túlérzékenységet okoznak a hGC működésével szemben. A terhesség 10-12 hete között van egy csúcs a hCG szekréciójában, ami a tiroxin (T 4) és a trijód-tironin (T 3) ([T 4 t] és [T 3 t]) összes szérumszintjének növekedését okozza; mindkét hormon szabad szintje azonban alig változik. A TRA-k hiányoznak, ezért ez az entitás nem igényel specifikus pajzsmirigy-ellenes kezelést. 2-15
A hyperthyreosis kockázata terhesség alatt, nem diagnosztizált vagy nem megfelelően kezelt
A túlzott pajzsmirigy-túlműködés befolyásolja a terhesség menetét, és káros következményekkel jár az anyára és a magzatra nézve, a betegség önmagában és/vagy az alkalmazott gyógyszerek mellékhatásai miatt.
Az anyában jelentős súly- és proximális izomtömeg-csökkenést, pitvarfibrillációt, bal kamrai diszfunkciót, pangásos szívelégtelenséget, pajzsmirigy-vihart, palpitációt, túlérzékenységet, idegességet és nehézlégzést okozhat. A terhesség menetét a vetélés, az abruptio placentae, a koraszülés és a preeclampsia fokozott kockázata befolyásolja.
Nem megfelelően kezelt betegeknél különféle változásokat okozhat a magzatban, például veleszületett fejlődési rendellenességeket, késleltetett méhen belüli növekedést, alacsony születési súlyt, tachycardia, golyvát, cseppeket és akár a magzat halálát is. ATS túladagolásban szenvedő terhes nőknél iatrogén magzati hypothyreosisot okozhat. 1-10,16-20
Laboratóriumi diagnosztika
A hiperestrogenizmus okozta funkcionális tesztek fiziológiai változásai a pajzsmirigyhormon transzporter globulin (TGB) emelkedését eredményezik, amely részt vesz a T 4 kétharmadának transzportjában, következésképpen a keringő T szint emelkedik. (T 4 t és T 3 t).
Mivel a TBG-nek nagyobb affinitása van a T4-hez, mint a T3-hoz, a TBG-módosítások szorosabban kapcsolódnak a T4-hez, mint a T3-hoz. T 4 t esetén a terhesség 10. hetére koncentrációja 50% -ra nő, és állandó marad befejezéséig. Ennek a körülménynek különös jelentősége van az analitikai meghatározások értelmezésekor. Ezért a laboratóriumi referenciaértékek szerint javasolt a terhesség hiányában alkalmazott normál tartomány minimális és maximális értékének 1,5-zel való megszorítása (5-12 µg/dL vagy 50-150 nmol/L) a laboratóriumi referenciaértékek szerint. az új normális intervallum a terhesség második és harmadik trimeszterében, ezért a szabad T 4 és T 3 szintjének meghatározása a megerősítő diagnosztikai vizsgálat.
Normális terhességben a TSH szintje elnyomódik az első trimeszter közepétől. Úgy véljük, hogy a 10. héten 60-80% -kal csökken, hogy később a terhesség végéig fokozatosan helyreálljon, bár nem éri el a normalitás határát. Ez a csökkenés a hCG-vel és különösen az alfa alegységgel való strukturális homológiának köszönhető. A terhesség 2-3% -ában a hCG tirotrop hatásai fontosak a klinikai hyperthyreosis (thyrotoxicosis gravidarum vagy terhességi) kialakulásához. 2-15,20-27
Szintetikus antithyroid (ATS): Propiltiuracil (PTU, 50mg), metimazol (MMI, 5mg), 10mg MMI körülbelül 100-150mg PTU.
A PTU kevésbé hatol át a placentán, mint a metimazol, és ez a választott gyógyszer, különösen akkor, ha a pajzsmirigy túlműködése a terhesség első trimeszterében jelentkezik, az MMI alkalmazása miatt kialakuló veleszületett rendellenességek lehetséges megjelenése miatt; azonban a legújabb tanulmányok szerint mindkét gyógyszer biztonságos használata terhesség alatt. A legfrissebb FDA elemzés azt mutatja, hogy a TOT ritkán okoz hepatotoxicitást. 1-10,26-32
A kezelés célja, hogy az anya szabad T 3 és T 4 szintjét a lehető legalacsonyabb dózisban a magas normális tartományban tartsa, mivel ez minimalizálja a gyermek hypothyreosis vagy golyva kialakulásának kockázatát. Javasoljuk, hogy használja a minimális dózist a pajzsmirigy-túlműködés szabályozásához és a beteg euthyroidjának megőrzéséhez. Ez pajzsmirigyfunkciós tesztek (TSH és T 4, szabad T 3) 4-6 hetente történő követésével érhető el.
Célszerű PTU-t (50 mg 8 vagy 12 óránként) vagy MMI-t (5-10 mg/nap) vagy karbimazolt (5-15 mg/nap) adni. Súlyos hyperthyreosis esetén PTU-t (100 mg 8 óránként) vagy MMI-t (10-30 mg/nap) kell feltüntetni. A fenntartó adag 50-100 mg/nap ajánlott. Ha lehetséges, szüneteltesse a harmadik trimeszterben. A terhesség alatt csökken a gyógyszeres igény, és az utolsó hetekben harmadával kell abbahagyni, bár általában növekszik a szülés után. 27-32
Radiojód: ellenjavallt a pajzsmirigy túlműködésének kezelése terhesség alatt, mivel könnyen áthalad a placentán, és a magzati pajzsmirigy 20-50-szer töményebb koncentrációjú, mint az anyai pajzsmirigy a terhesség 12. hetében. Ez a mirigy pusztulását okozhatja, és állandó hypothyreosisot eredményezhet. 1.4-10.27.28
Béta-blokkolók: propranolol (20 mg 6-8 óránként), atenolol (25-50 mg/nap). Használata kivételes, csak akkor, ha a pulzus nagyon magas. Ha lehetséges, kerülje az alkalmazását légzési depresszió, magzati bradycardia, hipoglikémia, növekedési retardáció miatt, mivel magzati növekedés visszamaradásáról számoltak be. 1-10,33,34
Műtét: szubtotális pajzsmirigy-eltávolítást végeznek olyan terhes nőknél, akiknél súlyos mellékhatások jelentkeznek az ATS-ben; tartósan magas ATS dózisokat igényel (több mint 30 mg/nap MMI vagy 450 mg/nap PTU); vagy a kezelésre refrakter és/vagy súlyos hyperthyreosisban szenvedő kivételes esetek. A második trimeszterben ajánlott, mivel az első trimeszterben nagyobb a terhességmegszakítás és a harmadik trimeszterben az idő előtti szülés kockázata. 6-10,27,28
Lugol (telített kálium-jodid oldat): pajzsmirigy-vihar esetén fenntartva, a lehető legrövidebb ideig (kevesebb, mint három napig) kell beadni, a golyva kialakulásának lehetősége miatt a magzatot szorosan figyelemmel kell kísérni. 6-10
A terhesség alatt garantálni kell az átfogó háziorvos és a szakszemélyzet (nőgyógyász-szülész, genetikus és endokrinológus) közötti kapcsolatot. Az értékelést 4-6 hetente végzik, amelynek középpontjában a klinikai tünetek, a pajzsmirigy mérete, a megfelelő testtömeg-növekedés és a pulzus normalizálása áll.
4 vagy 6 hetente határozza meg a T 4, a szabad T 3 és a TSH szérumszintjét (hiányában T 4 t és T 3 t, a szülészeti nyomon követést és a megfelelő magzati ultrahangot).
PTU-val kezelt terhes nőknél májfunkciós vizsgálatokat ajánlott 3 vagy 4 hetente elvégezni. 1-10,27-32
Megengedett azoknál az anyáknál, akik napi 200 mg PTU-t vagy 20 mg/nap metimazolt fogyasztanak. Nem ajánlott, ha nagy dózisú gyógyszerekre van szükség, a gyermek agranulocitózisával járó allergiás reakciók miatt. Fontos tudni, hogy a csecsemőnek pajzsmirigy-működésének időszakos értékelésére van szükség a normál pajzsmirigy-működés fenntartása érdekében. 1-10
1. Pineda VG, Rosselot BS, Aguayo J, Cienfuegos G. Hyperthyreosis és terhesség: diagnosztikai és terápiás probléma. Med Med Chile tiszteletes. 1988, 116: 136-42.
2. Bahn elnök RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I és mtsai. Pajzsmirigy túlműködés és a tireotoxikózis egyéb okai: az Amerikai Pajzsmirigy Szövetség és az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Egyesületének kezelési irányelvei. Pajzsmirigy. 2011; 21: 593-646.
3. Patil-Sisodia K, Mestman JH. Súlyos hyperthyreosis és terhesség: klinikai frissítés. Endocr Pract. 2010; 16: 118.
4. Burrow GN. Pajzsmirigybetegség terhesség alatt In: Burrow GN, Oppenheimer JH, Volpe R. Pajzsmirigy funkció és betegség. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1989. o. 292-323.
5. Pañil-Sisodia K, Mestman JH. Súlyos hyperthyreosis és terhesség: klinikai frissítés. Endocr Pract. 2010; 16: 118-29.
6. Fitzpatrick DL, Russell MA. A pajzsmirigy betegségének diagnosztizálása és kezelése terhesség alatt. Obstet Gynecol Clin North Am. 2010; 37: 173.
7. Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma. ACOG Gyakorlati Értesítő. Klinikai kezelési irányelvek szülész-nőgyógyászok számára. 37. szám, 2002. augusztus. (Helyettesíti a 2001. november 32-i Gyakorlati Értesítőt). Pajzsmirigy betegség terhesség alatt. Obstet Gynecol. 2002; 100: 387.
8. Mestman JH. Hyperthyreosis terhesség alatt. Legjobb gyakorlat Res Clin Endocrinol Metab. 2004; 18: 267-88.
9. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, Mestman J, Negro R et al. Az Amerikai Pajzsmirigy Szövetség irányelvei a pajzsmirigybetegségek diagnosztizálására és kezelésére terhesség és szülés után. Pajzsmirigy. 2011; 21: 1081-125.
10. De Groot LJ, Abalovich M, Alexander EK, Amino M, Barbour L, Cobin R, Eastman C és mtsai. A pajzsmirigy diszfunkciójának kezelése terhesség és szülés után: Endokrin Társaság klinikai gyakorlati útmutatója. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97: 2543-65.
11. Goodwin TM, Montoro M, Mestman JH. A koriongonadotropin szerepe a hyperemesis gravidarum átmeneti hyperthyreosisában. J Clin Endocrinol Metab. 1992; 75: 1333.
12. Yamazaki K, Sato K, Shizume K. Az emberi koriongonadotropin variánsok erős tirotrop aktivitása a 125I beépülés és a de novo szintetizált pajzsmirigyhormon felszabadulás szempontjából az emberi pajzsmirigy tüszőkben. J Clin Endocrinol Metab. 1995; 80: 473.
13. Kimura M, Amino N, Tamaki H. Gestációs thyrotoxicosis és hyperemesis gravidarum: a hCG lehetséges szerepe magasabb stimuláló aktivitással. Clin Endocrinol (Oxf). 1993; 38: 345.
14. Bouillon R, Naesens M, Van Asschef. A pajzsmirigy működése hyperemesis gravidarumban szenvedő betegeknél. Am J Obstet Gynecol. 1982; 143: 922-5.
15. Tan JY, Loh KC, Yeo GS, Chee YC. A hyperemesis gravidarum átmeneti hipertireózisa. BJOG. 2002; 109: 683-8.
16. Luewan S, Chakkabut P, Tongsong T. A pajzsmirigy túlműködésével bonyolult terhesség kimenetele: kohortos vizsgálat. Arch Gynecol Obstet. 2011; 283: 243.
17. David L, Lucas N, Hankins G. Thyrotoxicosis, bonyolítja a terhességet. Am J Obstet Gynecol. 1989, 160: 63-70.
18. Phoojaroenchanachai M, Sriussadaporn S, Peerapatdit T. Az anyai hyperthyreosis hatása a késői terhesség alatt az újszülöttek alacsony születési súlyának kockázatára. Clin Endocrinol (Oxf). 2001; 54: 365.
19. Millar LK, DA szárny, Leung AS. Alacsony születési súly és preeclampsia hyperthyreosis által komplikált terhességekben. Obstet Gynecol. 1994; 84: 946.
20. Dashe JS, Casey BM, Wells CE. Pajzsmirigy-stimuláló hormon egyedülálló és ikerterhes terhességben: a terhességi életkor-specifikus referencia tartományok fontossága. Obstet Gynecol. 2005; 106: 753.
21. Stricker R, Echenard M, Eberhart R. Az anyai pajzsmirigy működésének értékelése terhesség alatt: a terhességi életkorra jellemző referencia intervallumok alkalmazásának fontossága. Eur J Endocrinol. 2007; 157: 509.
22. Gilbert RM, Hadlow NC, Walsh JP. A pajzsmirigy működésének értékelése terhesség alatt: az első trimeszter (9-13. Hét) referenciaintervallumok nyugat-ausztrál nőktől származnak. Med J Aust. 2008; 189: 250.
23. Lambert-Messerlian G, McClain M, Haddow JE. A pajzsmirigyhormon első és második trimeszterének referenciaadatai terhes nőknél: egy FaSTER (az aneuploidia kockázatának első és második trimeszterében történő értékelése) kutató konzorcium vizsgálata. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199: 62.e1.
24. Guillaume J, Schussler G, Goldman J. A terhesség alatti összes szérum pajzsmirigyhormon-koncentráció összetevői: Magas szabad tiroxim és tompa tirotropin (TSH) válasz a TSH-felszabadító hormonra az első trimeszterben. J Clin Endokrin Metab. 1985; 60: 678-84.
25. Soldin OP, Tractenberg RE, Hollowell JG, Jonklaas J, Janicic N, Soldin SJ. Trimeszter-specifikus változások az anya pajzsmirigyhormonjában, a tirotropinban és a tiroglobulin-koncentrációban a terhesség alatt: trendek és összefüggések a trimeszterekben a jódelégtelenségben. Pajzsmirigy. 2004; 14: 1084-90.
26. Galofré JC, Corrales JJ, Pérez C, Alonso N, Canton A. Klinikai útmutató a szubklinikai pajzsmirigy diszfunkció diagnosztizálásához és kezeléséhez. Endocrinol Nutr. 2009; 56: 85-91.
27. Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, Dc Groot UT, Glinoer D és mtsai. A pajzsmirigy diszfunkciójának kezelése terhesség és szülés után: Endokrin Társaság klinikai gyakorlati útmutatója. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92 8. kiegészítés: S1-47.
28. Burrow GN. A tireotoxikózis kezelése terhesség alatt. N Eng J. Med. 1985; 313: 362-5.
29. Cooper DS. Pajzsmirigy-ellenes gyógyszerek. N Engl J Med. 1984; 311: 1353-8.
30. Mutjaba Q, Burrow GN. A hyperthyreosis kezelése terhesség alatt propiltiouracillal és metimazollal. Obstet Gynecol. 1975; 46: 282-6.
31. Mandel SJ, Cooper DS. Antitireoid gyógyszerek alkalmazása terhesség és szoptatás alatt. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86: 2354-9.
32. Cooper DS, Rivkees SA. A propiltiouracil perspektívája. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 1881-2.
33. Habid A, Mc Carthy JS. A terhesség alatt alkalmazott propanolol újszülöttére gyakorolt hatás. J Gyermekgyógyászat. 1977; 808: 11.
34. Pruyn Scphelan JP, Buchanan GC. Hosszú távú propanolol terápia terhesség alatt: Anya és magzat kimenetele. Am J Obstet Gynecol. 197, 135: 485-9.