A pleurális teret a zsigeri mellhártya határozza meg, amely elfedi a tüdőt, és a parietális mellhártya, amely a mellkas falát, a rekeszizomot és a mediastinumot fedi le. A legtöbb esetben a pleurális effúziót pangásos szívelégtelenség, tüdőgyulladás és rák okozza. A spontán pneumothorax a pleura effúzió másik oka, amelynek előfordulása hasonló az iatrogén pneumothoraxhoz.
A korábbi években fontos előrelépések történtek a biológia és a kapcsolódó kórélettani ismeretek terén, valamint a parapneumonos folyadékgyülem, empyema és rosszindulatú pleurális folyadék kezelésében; a nem rosszindulatú folyadékok és transzudátumok magas mortalitása szempontjából is.
Másrészt a pneumothorax definíciói és kezelése is fejlődött. Ezen betegségek esetén a betegellátás célja a gyors és hatékony diagnózis, minimálisan invazív beavatkozásokkal, a többszörös eljárások szükségességének elkerülése, a kórházi napok minimalizálása és az életminőség maximalizálása érdekében.
| A pleura anatómiája és patofiziológiája |
Amikor a normál tüdőt kivonják a mellkasüregből, gázmennyiségük a rugalmas visszahúzódás következtében csökken. A mellkas fala viszont egy lélegzetvétel végén és a normál légköri nyomás hatására (vagyis funkcionális maradék kapacitás mellett) hajlamos kitágulni. Ez a fizikai erők egyensúlya kissé negatív nyomást tart fenn a pleurális térben, -3 és -5 cm közötti vízben.
Az emberben a pleurális tér működésének fiziológiája nem világos. Az egyik elmélet szerint a pleura rugalmas szérumhártyaként szolgál, amely lehetővé teszi a tüdő alakjának megváltozását a légzés során, míg mások azt sugallják, hogy a kissé negatív pleurális nyomás megakadályozza az atelectasist azáltal, hogy fenntartja a pozitív transzpulmonalis nyomást. Emberekben a parietális és a zsigeri mellhártya összeolvad a pulmonalis hilumban, elválasztva a mellkast két nem összefüggő térre (hemithorax).
A mellhártya mérlegelésekor fontos, hogy ne csak a mellhártyatérre gondoljunk, mivel mind a zsigeri, mind a parietális mellhártya fontos szerepet játszik a normális homeosztázis fenntartásában. A pleurát mezoteliális sejtek borítják, amelyek metabolikusan aktívak és sok anyagot termelnek, beleértve a gazdag glikoproteineket, a hialuronsavat, a nitrogén-oxidot és a transzformáló növekedési faktort β. Az elmúlt években a kutatások nagymértékben javították a pleurális folyadék képződésének és reszorpciójának megértését.
Becslések szerint minden pleurális üreg emberben csaknem 0,26 ml folyadékot tartalmaz testtömeg-kilogrammonként. Ez a folyadék elsősorban a parietális felületen termelődik és szívódik fel, és függ a szisztémás és pulmonalis keringések hidrosztatikus és onkotikus nyomáskülönbségei és a pleurális tér közötti egyensúlytól.
A pleurális nyirokerek felelősek a pleurális folyadék visszaszívódásáért, és ezeknek az ereknek az áramlási sebessége körülbelül 20-szorosára növekedhet a pleurális folyadék képződésének növekedésére reagálva. Ezért klinikailag szignifikáns effúzió csak akkor figyelhető meg, ha a folyadéktermelés a megnövekedett termelés és a csökkent reszorpció, vagy e két tényező kombinációja miatt jelentősen meghaladja a nyirokerek folyadékfelszívó képességét.
| A pleurális folyadék kiértékelése |
A pleurális effúziók differenciáldiagnózisa kiterjedt. A lehetséges okokat az alábbiakban soroljuk fel
A váladék kiömlött
• Fertőző: bakteriális, vírusos, tuberkulózissal összefüggő, gombás, parazita.
• Neoplasztikus: metasztatikus betegség (pl. Tüdőrák, emlőrák, limfóma, mielóma, petefészekrák, hasnyálmirigyrák, kolangiokarcinóma), mesothelioma, elsődleges testüregi limfóma.
• Paraneoplasztikus effúziók: reaktív mellhártyagyulladás mögöttes tüdőrák, elzáródás vagy légúti vagy atelektázis miatt, sugárzás okozta mellhártyagyulladás.
• Reaktív: reaktív mellhártyagyulladás a mögöttes tüdőgyulladás (azaz parapneumoniás) miatt.
• Embóliás betegség: tüdőembólia.
• Hasi betegség: hasnyálmirigy-gyulladás, epehólyag-gyulladás, májtályog vagy nyelőcső lépperforációja a nyelőcső-varikumok szkleroterápiája után.
• Szív- vagy perikardiális sérülés, beleértve a szívinfarktust (koszorúér bypass, szívműtét vagy ablációs eljárások után), tüdővénás légutak.
• Nőgyógyászati: petefészek hiperstimuláció, Meigs-szindróma, endometriózis, szülés utáni szövődmények.
• Kollagén érrendszeri betegségek: rheumatoid arthritis, szisztémás lupus erythematosus, Sjögren-szindróma, családi mediterrán láz, eozinofil granulomatózis, granulomatosis polyangiitisszel.
• Gyógyszerek: nitrofurantoin, dantrolén, metizergid, dasatinib, amiodaron, interleukin-2, prokarbazin, metotrexát, klozapin, fenitoin, ß-blokkolók, ergotamin gyógyszerek.
Hemothorax
• Chylothorax (leggyakrabban trauma után vagy limfómás betegeknél észlelhető).
• Szarkoidózis
• Lymphoplasmacytic lymphoma
• Koleszterin effúziók (általában tuberkulózis, reumás effúziók és bármely más krónikus pleurális effúzió esetén).
• Vegyes: jóindulatú azbeszt pleurális effúzió, sárga köröm szindróma, urémia, fulladás, amiloidózis, elektromos égések, iatrogén effúzió, kapilláris szivárgás szindrómák, extramedulláris hematopoiesis.
A transzudátumok csaknem 25% -át gyakran tévesen osztályozzák exudátumokként
A pleurális folyadékgyülemben szenvedő betegek értékelésének egyik első lépése az, hogy megkülönböztessük a gyulladásos jellemzőket (exudatív) azoktól, amelyek nem a gyulladásos hatás következményei (transzudát). A Light kritériumainak alkalmazása a váladék és a transzudát megkülönböztetésére továbbra is a standard módszer, mivel 1972-ben fogalmazták meg őket.
E kritériumok szerint a betegnek a exudatív effúzió amikor a következő jelek bármelyike jelentkezik:
Bár ezek a kritériumok helyesen azonosítják szinte az összes váladékot, a transzudátumok majdnem 25% -át gyakran tévesen osztályozzák exudátumnak, különösen a pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akik diuretikumok.
Ezeknél a betegeknél, akiknek a szérum fehérje szintje 3,1 g/dl magasabb, mint a pleurális folyadék szintje, vagy a szérum albumin szintje 1,2 g/dl magasabb, mint a pleurális folyadékban, segíthetnek azonosítani azokat a transzudátumokat, amelyeket tévesen váladékként osztályoztak a Light kritériumok. Ennek a megközelítésnek az általános pontossága azonban nem bizonyult szignifikánsan nagyobbnak, mint a Light kritériumai szerint.
Hasonlóképpen kimutatták, hogy a N-terminális B típusú natriuretikus peptid (NT-proBNP) pleurális folyadékban 1500 pg/ml pontosan azonosítja a pangásos szívelégtelenség miatti kiütéseket. Mivel azonban a szérum NT-proBNP szintje közel azonos a pleurális folyadék szintjével, jelenleg ajánlott a szérum NT-proBNP szintjét klinikai megítéléssel együtt alkalmazni a transzudát helyes azonosítására azoknál a betegeknél, akiknél pangásos szívelégtelenség volt effúzióval és aktív diurézis.
Ha a szérumfehérje és az albumin szintje nem ismert (pl. Járóbetegben, remélve a vénapunkció elkerülését), akkor a pleurális folyadék fehérjeszintje> 3 g/dl vagy a koleszterinszint a pleurális folyadékban> 45 mg/dl jelzi az exudáns jelenlétét. effúzió, olyan pontos, mint a Fény kritériumai.
| Gyakori váladékok |
Parapneumonos effúziók és empyema
A parapneumonic effúzió és az empyema kezelésének sarokköve a megfelelő antibiotikumok kiválasztása a mikrobiológia és a helyi antibiotikum-rezisztencia alapján.
A leggyakoribb exudatív effúziók a tüdőgyulladás által okozottak, ezeket parapneumonicus folyadékoknak nevezik. Az empyema őszinte fertőzésre vagy gennyre utal a pleurális térben. Az empyema klinikai jelentősége és vízelvezetése több mint 2000 éve ismert; Hippokratész már idézte a betegséget és annak vízelvezetéssel történő kezelését.
A tüdőgyulladás kezelésében elért eredmények ellenére a halálozás magasabb a parapneumonos folyadékgyülemben szenvedőknél, mint az effúzió nélküli tüdőgyulladásban szenvedőknél, és a késleltetett vízelvezetés lényegesen magasabb halálozással jár.
Másrészt mind a parapneumonos effúzió, mind az empyema előfordulása és mortalitása folyamatosan növekszik. Figyelemre méltó, hogy az idős betegek általában olyan klasszikus tüneteket mutatnak be, mint a láz, a köptetés és a mellkasi fájdalom, de inkább vérszegénységgel, fáradtsággal és nehézségekkel küzdenek.
Valószínűleg részben az alul diagnosztizált diagnózis miatt az idős betegeknél a diagnózis diagnosztizálásakor bonyolultabb folyadékok is előfordulnak, magasabb a nem sebészeti kudarc. Ezért kulcsfontosságú a tüdőgyulladásban szenvedő idős betegeknél figyelembe venni a parapneumonos effúziót és az empyemát.
A parapneumonic effúzió és az empyema kezelésének sarokköve a megfelelő antibiotikumok kiválasztása a mikrobiológia és a helyi antibiotikum-rezisztencia alapján. A közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek általában streptococcus és anaerob fajokkal (pl. Bakteroidok és peptostreptococcusok) fertőzöttek, míg a kórházi fertőzésben szenvedő betegek valószínűleg meticillin-rezisztens staphylococcusokkal és gram-negatív baktériumokkal (pl. Enterobacteriaceae) fertőzöttek.
A mortalitás szignifikánsan magasabb a kórházi fertőzésben szenvedő betegeknél, mint a közösségben szerzett fertőzésben szenvedőknél (47% vs. 17%). Rahman és munkatársai, hogy segítsenek azonosítani azokat a betegeket, akiket a prezentáció idején a gyenge kimenetel fenyeget. kifejlesztettek egy RAPID nevű pontozási rendszert (Renal: vesefunkció; NAK NEKge: kor; Purulencia: körültekintés; énnfekció: fertőzés forrása és Diet: étrendi tényezők).
A pontszám 0 és 7 között változik, 0 és 2 között van a vesefunkció és az életkor (magasabb pontszámokkal a károsodott vesefunkció vagy az idősebb kor esetében), és 0 vagy 1 ponttal az effúziós gennyesség (nem gennyes effúzió esetén megfelel). 1-ig), vagy kórházi fertőzés (1 pont), vagy nem (0 pont), és diétás tényezők (0, albuminszint = 2,7 g/dl és 1 a küszöbérték alatti érték esetén).
Egy tanulmányban a magas kockázatú (RAPID pontszám 5–7) betegeknél kevesebb, mint 30% esély volt a halálra a következő 12 hétben, és így a hasonló betegeknél indokoltabb lehet a kezdeti terápia invazívabbá tétele.
A parapneumonos folyadékban vagy empyemában szenvedő betegek állapota romolhat, és gyulladásos állapotuk miatt mindegyiküknek perifériás vérkultúrával kell rendelkeznie, és megfelelő táplálékot és profilaxist kell kapnia a mélyvénás trombózis esetén. Mint minden zárt térben történő fertőzés esetén, az empiémát is ki kell üríteni.
Bár a randomizált vizsgálatokból hiányoznak az adatok, a nagy retrospektív sorok azt mutatják, hogy a kis furatú (= 14-francia) csövek ugyanolyan teljesítményt nyújtanak, mint a nagyobb furatú csövek a késõbbi mortalitás és a mûtét szükségessége szempontjából, és kevesebb fájdalommal járnak a behelyezés során és az állandóság.
A csövek óta azonban meg kell adnia az oldalt az IntraMed felhasználói fiókjával kollégái észrevételeinek megtekintéséhez vagy véleményének kifejtéséhez. Ha már rendelkezik IntraMed fiókkal, vagy regisztrálni szeretne, kattintson ide