Bél neumatosis koraszülött betegeknél: az összes bél pneumatosist nekrotizáló enterocolitisként kell kezelnünk ?
Siu Jun Chew BMJ Case Rep 2018. doi: 10.1136/bcr-2018-224356
Neonatológiai Tanszék, KK Női és Gyermekkórház, Szingapúr
Háttér
A bélpneumatosis a gyomor és a bélfal szivárgásának ritka formája, és gyakran használják képalkotó jelként a koraszülött csecsemőknél a nekrotizáló enterocolitis (NEC) diagnosztizálására. Bemutatunk egy R. + 34 + 5 hetes terhességi életkorot, aki cyanpathicus veleszületett szívbetegséggel, teljes anomális tüdővénás elvezetéssel (TAPVD) született. A nagy szabadalmi ductus arteriosus (PDA) lezárására szánt orális ibuprofen-kúra után epemódja alakult ki a gyomor- és bélfal hematochezia és pneumatosisának portális vénás gázzal (GVP).
Nem voltak hasi tünetek vagy ételintolerancia; a gyomorszívók jelentéktelenek voltak és a hematológiai paraméterek nem voltak figyelemre méltók. A gyomor dekompressziója, valamint a gasztrointesztinális intraluminalis nyomás csökkentése céljából végzett elektív intubáció és szellőzés után 24 órán belül a pneumatosis gyors megszűnését figyelték meg.
Az indometacin vagy ibuprofen által kiváltott bélpneumatosis, amely a veleszületett cianotikus szívbetegség és az orrszakaszos kötelező szellőzés (NIMV) következtében kialakuló veleszületett cianotikus szívbetegség és a fordított diasztolés betegség következtében kialakult reverz diastolés betegség, konzervatív kezeléssel gyorsan megoldható.
Ezzel szemben a NEC 14 napig bélpihenést és más támogató intézkedéseket igényel. Az indometacin által kiváltott pneumatosis jóindulatú természetének ismerete, különösen a bél ischaemia összefüggésében, klinikailag stabil újszülöttnél, megkönnyítheti a konzervatív kezelést rövid ideig, és így elkerülheti az enterális táplálkozás elhúzódó elhúzódását.
Az eset bemutatása
Kutatás
A hasi röntgenfelvétel markáns lineáris gyomor- és distalis bélpneumatosist mutatott portális vénás gázzal (1A, B ábra). CBC és C-reaktív fehérje normális volt. A vese- és májfunkciós tesztek nem voltak figyelemre méltók. Nem volt acidémia, és hemodinamikailag stabil volt. A vér- és székletkultúrák negatívak voltak.
Az 1. ábra. (A) AP hasi röntgenfelvétel a gyomor falában lévő levegőt mutatja, amely felvázolja a gyomor nagyobb görbületét (hosszú nyilak) és a lineáris pneumatosist a disztális belekben (nyílhegy). A portális vénás gáz látható (rövid nyilak). (B) A hasi röntgen laterális decipitusban lineáris pneumatosist mutat a gyomor falában (hosszú nyilak), a distalis bélben (nyílhegy) és a portális vénás gázban (rövid nyilak).
Megkülönböztető diagnózis
Indometacin által kiváltott bélpneumatosis
Nekrotizáló enterocolitisfulmináns.
megpróbáltam entemnek
Az orvosi kezelés tartalmazza
Dgyomor összenyomás
Szellőzés kapcsoló a ciklusos nCpap-ról az endotrachealis intubációra
Bélpihentetés
Emppyric antibiotikumok.
A has 5 órás diagnózis után végzett röntgenfelvétele jelentős javulást mutatott az intramuralis gáz mértékében a gyomor és a bél falain (2. ábra). A gyomor és a bél pneumatosisának majdnem teljes feloldódását és a portális vénás gáz felszívódását normális bélgáz mintázattal figyelték meg a diagnózist követő 24 órán belül (3. ábra). Az antibiotikumokat 5 nap után szuszpendáltuk negatív vér- és székletkultúrákkal. Az expresszált anyatejjel történő etetést újra kezdték, és fokozatosan növelték, amíg az etetés a következő héten befejeződött. Normális bélmintázatú volt, és a kardiotorakális egységbe helyezték át a TAPVD műtéti javítására.
2. ábra.- A kezdeti röntgenfelvétel után 5 órával elvégzett utólagos hasi röntgenfelvétel a gyomor- és bélfalban megfigyelt intramuralis gáz mértékének jelentős javulását mutatja. A portális vénás gáz a májban nagyrészt megoldódott, és csak kis mennyiség volt látható.
3. ábra.- A hasi röntgenfelvétel a gyomor pneumatosisának és a portális vénás gáznak a normális bélgázképzéssel járó teljes felbontásának szinte teljes felbontását mutatja 24 órával a diagnózis után.
Eredmény és monitorozás
A beteget elvégezték A TAPVD sebészeti javítása és biztonságosan hazaengedték.
Vita
A bél pneumatosis a lineáris vagy cisztás formájú gáz radiológiai lelete a gyomor-bél falán belül, a gyomor pneumatosis pedig a bél pneumatosisának ritka helye újszülötteknél. 1 Gyomor pneumatosisról, gyomor kimeneti obstrukcióról, ciklusos orr-CPAP-ról, intramuralis tápláló katéter elhelyezéséről és ritkán NEC-ről számoltak be. 1-4. A fulmináns bélpneumatosis a bélfalban intramuralisan halmozódik fel a gáz. 5.
A bélpneumatosis egy radiológiai diagnózis, amelyet gyakran egy beteg koraszülött újszülöttnél állítanak fel, akinek gyanúja van NEC-ről, és általános gyakorlat, hogy a Bell osztályozását alkalmazzák a NEC diagnosztizálására, értékelésére és kezelésére. 6 7
Nelson a gyomor-bél traktusban az extraluminális gázgyűjtésben résztvevő mechanizmusokat a következőképpen írta le:
A zsigeri fal gázképző organizmusok általi fertőzésével (emphysematous gastritis) vagy
A gasztrointesztinális traktus obstrukciójának másodlagos oka (gyomor emfizéma). 8.
Emphysematous gastritist írtak le a NEC-ben és az eróziós gastritis 4-ben. Cisztás vagy buborékos megjelenés jellemzi, amely intramuralisan másodlagos a baktériumok általi gáztermeléshez képest. 4,9 Az emphysematous gastritisben szenvedő betegek általában kritikus betegségben szenvednek, megnövekedett mortalitással és morbiditással 1,5
Másrészt a gyomor emfizémáját a nyálkahártya felszínes felrepedését okozó intragasztrikus nyomás növekedése okozza, majd intramuralis szivárgás következik be, amelyet ciklusos nCPAP-os újszülötteknél vagy gyomor-kimeneti obstrukció esetén jelentettek. 10,11 A gyomor pneumatosisát különösen egy rosszul elhelyezett orográfiai cső intramuralis elhelyezésével írták le. 3 A gyomor emfizémájában a radiológiai gázminta lineáris gázcsíkként jelenik meg a kitágult gyomor körül és a bél mentén, amint az az 1. ábrán látható. 4.9
Az emphysematous gastritisszel ellentétben a gyomor emphysema prognózisa jobb, ha az intramuralis gáz a konzervatív kezelés után 24 órán belül megszűnik, amint arról ebben az esetben beszámoltunk. 10,11 A kapu vénájába a gyomor és a mesenterialis vénákon keresztül elvezetett gyomor és bél submucosalis levegő magyarázhatja a GP (izolált gyomor pneumatosis) és a PI (bél pneumatosis) diagnózisában tapasztalt portális vénás levegőt. 12.13
A portális vénás gáz jelenlétében a NEC a módosított Bell-kritériumok szerint II B kategóriába tartozik egy közepesen beteg koraszülöttnél, ami azt jelzi, hogy az etetés és az antibiotikumok 14 napig szünetelnek. 6,7 Kosloske szerint a portális vénás levegő a bél gangrénájának legjobb mutatója, specifitása és pozitív prediktív értéke megközelíti a 100% -ot. 14 Cikrit és mtsai. az újszülöttek túlélési arányának növekedését állapította meg portál vénás levegővel és NEC-vel, amikor a laparotomiát korai portál vénás levegővel végezték. 15 A portális vénás levegőt korábban baljóslatnak tekintették, de jelenleg a NEC műtétjének viszonylagos indikációja. 16.
A gyomor pneumatosis patogenezise ebben a jelentett esetben multifaktoriális, amely magában foglalja a cyanpathiás veleszületett szívbetegség miatti ischaemiás gyomor- és bélnyálkahártyát, valamint a nagy PDA-t, amely a cyanogén gpAPP következtében ductalis lopást, gyomornyálkahártya-repedést és a gyomornyálkahártya repedését okozza. orális ibuprofen okozta sérülés. A cyanpathiás szívbetegség a hypoplasztikus bal szívszindrómában szenvedő újszülöttnél társult GP-vel Krueger és mtsai. A noninvazív lélegeztetés, például a ciklusos nCPAP, a gyomor emphysema egyik oka, különösen ischaemiás nyálkahártya esetén.
Ting és mtsai. gyomor-pneumatosis esetéről számoltak be, amely koraszülött újszülötteknél indometacin alkalmazásával társult szinkronizált ciklusú nCPAP-nál. 1 Megemelkedett intragasztrikus nyomásról és a gyomor dilatációjáról számoltak be légcső intubáció nélküli pozitív nyomású szellőzés után, valószínűleg a magas cricopharyngealis nyomás miatt.
A NIMV (ciklusos nCPAP) által megnövekedett intragasztrikus nyomás a sérült gyomornyálkahártyában az ibuprofen használata után submukozális levegő disszekciót okozhat, amint azt esetünkben megfigyeltük 1 .
Az ibuprofen olyan gyógyszer, amelyről ismert, hogy gyomor- és bélnyálkahártya-elváltozásokat okoz. A prosztaglandin kritikus szerepet játszik a gyomornyálkahártya védelmi rendszerének fenntartásában. A ciklooxigenáz-gátlók (COX-gátlók), például az ibuprofen használata a prosztaglandin gátlásával károsíthatja a gyomor nyálkahártyáját, ami GP-t okozhat. Az ibuprofen a prosztaglandinoktól függetlenül közvetlen nyálkahártyasejt-sérülést is okozhat a "befogás" elméletének felhasználásával. 18 Felvetődött, hogy az ibuprofen által kiváltott vékonybél sérülés a következő lépéseken megy keresztül: Az enterocitákba felszívódó COX inhibitorok gátolják a mitokondriális oxidatív foszforilációt; a szoros intracelluláris csatlakozásokból és a megnövekedett béláteresztő képességből eredő diszfunkció az enterocitákat végül epe, hasnyálmirigy váladék és gyulladást és fekélyképződést okozó bélbaktériumok hatásának teszi ki. 18 A jelentett esetben a hematochezia epizódja a distalis bélnyálkahártya ibuprofén által kiváltott fekélyének tudható be. .
A PI (bél-pneumatosis) azonosítása a NEC-től független okokból a legfontosabb. A konzervatív kezelés röntgenfelvételhez és a PI tüneteinek feloldásához vezet szisztémás tünetek és normális hematológiai és biokémiai paraméterek nélkül.
Ezzel szemben a progresszív PI a NEC fulmináns jeleire utalhat, amely perforáció esetén hosszan tartó bélpihenést és antibiotikumokat, hemodinamikai támogatást és műtétet igényel. 4 Trivedi és munkatársai 32 gyomor-pneumatosis esetről számoltak be, de csak az egyik fulmináns NEC-t mutatott be, amely laparotómiát igényelt. Ez példázza a háziorvos ritkaságát, amelyet a NEC 19 okoz. A CCHD, a nagy PDA, a NIMV (ciklusos nCpap), az ibuprofen használatának részletes leírása és a pneumatosis gyors megoldása koraszülött újszülöttek konzervatív kezelésével nem NEC diagnózishoz vezethet, megkönnyítve ezzel a korai táplálkozást. .
A konklúzió
L A következő mutatók ebben az esetben kedveznek a GP/PI jóindulatú formájának: szisztémás tünetek hiánya, nem epés aspirációk, normális bélminta a pneumatosis 24 órán belüli megszűnését követően, és nem fontos hematológiai paraméterek a CCHD (veleszületett szívbetegség) összefüggésében cianpátiás, NIMV és ibuprofen használat. Meg kell könnyítenünk a korai enterális táplálkozást is, hogy elkerüljük a koraszülöttek táplálkozási kompromisszumait, ezáltal elősegítve a növekedést és csökkentve a központi vonali szepszis és a parenterális táplálkozással kapcsolatos szövődmények kockázatát. -spektrum antibiotikumok.
Tanulási pontok
Hivatkozások