ÁTTEKINTÉS CIKK

hipertóniás

Preoperatív gyógyszerkezelés hipertóniás betegeknél *

Hipertóniás betegek preoperatív farmakológiai kezelése

Dr. CLAUDIO NAZAR J. 1, Int. CHRISTIAN HERRERA F. 2, ALEJANDRO GONZÁLEZ A. 1

1 Aneszteziológiai osztály.
2 Gyakornok.
Orvostudományi Kar, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Az elmúlt években nőtt azoknak az idősebb hipertóniás betegeknek az aránya, akik műtéti beavatkozást igényelnek. Ezeknek a betegeknek preoperatív értékelésre van szükségük, figyelembe véve a használt gyógyszereket, a laboratóriumot és a képeket. A magas vérnyomásban szenvedő betegek megfelelő farmakológiai kezelése a perioperatív periódusban megakadályozza a kardiovaszkuláris szövődményeket. Ezért az egészségügyi csoportnak biztosítania kell, hogy a magas vérnyomásban szenvedő betegek optimális körülmények között működjenek.

Kulcsszavak: Magas vérnyomás, preoperatív értékelés, gyógyszerek.

A magas vérnyomás a chilei populációban magas gyakorisággal elterjedt betegség, amely a 65 év feletti csoportban csaknem 75% -ot ér el. A műtéti területen az artériás hipertóniában szenvedő idős betegek száma jelentősen megnőtt, ami arra kényszerít minket, hogy megfelelő és részletes pre-operatív értékelést végezzünk a hipertóniás páciensről annak érdekében, hogy megismerjük állapotukat a műtét idején. és kérje a szükséges laboratóriumi és/vagy képalkotó vizsgálatokat. Megfelelő tanácsadás a betegnek a preoperatív vérnyomáscsökkentő gyógyszer kezelésével kapcsolatban a szövődmények csökkentését célozza a perioperatív periódus alatt, mind felfüggesztése, mind fenntartása miatt. Ilyen módon igyekszik megállapítani azokat az intézkedéseket, amelyek lehetővé teszik a beteg számára, hogy a lehető legjobb körülmények között nézzen szembe a műtéti eljárással.

Kulcsszavak: Magas vérnyomás, preoperatív kezelés, vérnyomáscsökkentő gyógyszerek.

Bevezetés

A lakosság várható élettartamának növekedésével, amely a műtéti technikák javulásával jár, gyakoribb, hogy idősebb betegeknél egyre bonyolultabb műtétek zajlanak. Ezzel együtt ezeknél a betegeknél a műtét okától független patológiák prevalenciájának növekedését figyelték meg, valamint farmakológiai terápiát alkalmaztak ezen kísérő betegségek 2 .

A chilei populációban a leggyakoribb társbetegségek között szerepel az artériás hipertónia, amely a 2009. évi nemzeti egészségügyi felmérés szerint a lakosság 26,9% -ában fordul elő 3. Korcsoportonként elemezve a 45-64 éves tartományban a hipertónia prevalenciája eléri a lakosság 43,8% -át, míg a 65 év felettieknél 74,6% -ot.

Nem találtunk helyi adatot ezen állapot prevalenciájáról a műtéti betegeknél, Errando és mtsai 4 azonban arra hivatkoznak, hogy a populáció prevalenciája extrapolálható a műtéti beavatkozáson átesett betegek csoportjára. Intézményünknél a 28 810 beteg érzéstelenítés előtti látogatásának számítási nyilvántartásából nyert adatok a középsúlyos és súlyos magas vérnyomás 18,6% -os előfordulását mutatják, ami alacsonyabb, mint az Országos Egészségügyi Felmérés adatai. Ez a különbség azzal magyarázható, hogy a páciens nem ismeri a magas vérnyomást, vagy a számítógépes rendszerben való aluljelentéssel. Kennedy és mtsai 5 tanulmánya szerint a műtéti betegek 50% -a legalább egy vérnyomáscsökkentő gyógyszert fogyaszt a műtét idején 5 .

A műtét előtti időszakban a gyógyszerek fogyasztása fontos kérdés a műtéti kontextusban. A műtéti szövődmények akár háromszorosára nőtt a populáció, amely műtét előtt bármilyen gyógyszert fogyaszt, ahhoz a népességhez képest, amely nem használ drogot 5 • 6. A gyógyszereket fogyasztó betegek által elszenvedett posztoperatív szövődmények közül 5% közvetlenül ennek az 5-nek a felfüggesztésének tulajdonítható .

A szakirodalomban vannak irányelvek, amelyek a klinikai szakembert a műtét előtti időszakban a krónikus gyógyszerek kezelésében igyekeznek eligazítani, alacsony tudományos bizonyítékokkal, döntő többség a szakértők véleménye alapján. Hazánkban nincsenek klinikai irányelvek ebben a tekintetben, és az indikációk, mely gyógyszereket szüneteltethetik, és az erre fordított idő a klinikus tapasztalataira épül, így különböző tendenciákat lehet megfigyelni azoknál az orvosoknál, akik szembesülnek a műtét előtt beteg műtét kezelése.

Ennek a felülvizsgálatnak a célja a preoperatív gyógyszerek kezelésének frissítése, amelyeket a hipertóniás betegeknél használnak elektív műtéten, és ajánlásokat vázol fel mindegyikük folytatására vagy felfüggesztésére.

Elemzés a vérnyomáscsökkentő gyógyszer típusa szerint

Az angiotenzin konvertáló enzim-angiotenzin II receptor antagonista (iECA-ARA II) inhibitorai

Az ACEI és az ARA II a legszélesebb körben alkalmazott gyógyszer magas vérnyomásban szenvedő betegeknél, és széles körben bizonyított hatékonyságú, különösen a szív- és érrendszeri kockázati tényezőkkel és a szívkoszorúér-betegséggel küzdő betegek populációjában 7 .

Olyan tanulmányokat találtak, amelyek megkísérlik irányítani a használatát a műtét előtti időszakban, de ragaszkodnak ahhoz, hogy a kérdés továbbra is ellentmondásos legyen, és ajánlásaik elkészítéséhez a szakértők véleményére támaszkodnak.

Használatuk negatív hatásaként mindkét gyógyszer az érzéstelenítés kiváltását követő 30 percen belül összefüggésben áll a hipotenzió megjelenésével, ami miatt vazopresszor gyógyszerek alkalmazása szükséges a hemodinamika helyreállításához (intravénás efedrin 4-8 mg, fenilefrin 25-50 ug intravénás ), amely bizonyos esetekben refrakter a gyógyszerek szokásos dózisban történő alkalmazásával szemben, és emiatt meg kell növelni az adagokat a hipotenzió csökkentése érdekében, és ennek következménye lehet, hogy ez 8 .

A legújabb tanulmányok 9 ezeknek a hipotenzív epizódoknak a kialakulását a posztoperatív morbiditás, gyakran veseelégtelenség és akár haláleset növekedésével hasonlítják össze, ami ellentétben áll Miceli és mtsai (10) megállapításával, akik nem tudták bizonyítani, hogy összefüggés van a posztoperatív hipotenzió között. - érzéstelenítő indukció és megnövekedett mortalitás. Ezenkívül Colson és mtsai 11 kimutatták, hogy azoknál a betegeknél, akik a preoperatív periódusban folytatták az ACEI/ARA II alkalmazását, a vesefunkció javulása tapasztalható, és ez utóbbinak védő szerepet javasol.

A műtétek olyan típusai között, amelyekben a CAI alkalmazásának hatását vizsgálták a preoperatív időszakban, a kardiovaszkuláris beavatkozások szerepelnek. Ouzounian és mtsai 12 értékelték ezeknek a gyógyszereknek a hatását olyan betegeknél, akiket műtéten estek át elhaladással koszorúér, arra a következtetésre jutva, hogy nincs összefüggés az ACEI-vel végzett preoperatív terápia és a posztoperatív káros eredmények között, 12 inkább nem összefüggő tényezőként viselkednek.

Comfere és mtsai 7 összehasonlították a szuszpenzió és az ACEI és az ARA II fenntartásának hatásait a preoperatív periódusban, és megállapították, hogy nőtt a posztoperatív hipertóniás epizódok száma, amelyeket nehéz kezelni abban a betegcsoportban, akik előző nap abbahagyták a gyógyszert. . Bertrand és mtsai 13 a maguk részéről arra a következtetésre jutottak, hogy a posztoperatív periódusban a hipertónia kialakulása mindkét betegcsoportban azonos volt, ami megerősíti a bizonytalanságot a preoperatív időszakban e gyógyszercsaláddal követendő magatartás tekintetében.

Castanheira és mtsai 1 szisztematikus áttekintés és szakértői konszenzus (felmérés) alapján javasolják az ACEI és az ARA II felfüggesztését 24 órával a műtét előtt. Ennek ellenére javasoljuk az indikáció értékelését minden betegnél, mivel bizonyos esetekben, mint például a kontrollálatlan magas vérnyomás vagy a szisztolés diszfunkcióval járó szívelégtelenség, előnyös lehet az ACEI/ARA II folytatása, de ügyelni kell a megfelelő intraoperatív monitorozás és volemizáció fenntartására az érzéstelenítés kiváltása és a műtét megkezdése előtt 9 .

Bétablokkolók

Hajlamos volt a béta-blokkoló gyógyszerek felfüggesztését a műtét előtt, azzal érvelve, hogy negatív kronotrop hatásuk növelte a bradycardia és a hypotensio 14 kockázatát. Jelenleg tanulmányok értékelték a béta-blokkolók alkalmazását érrendszeri műtéten átesett betegeknél, és megállapították, hogy szuszpenziójuk a szívizom ischaemia kialakulásának fokozott kockázatával jár, ami hatással van a posztoperatív morbiditásra és mortalitásra. Ugyanezen kutatási irány mentén Broecke és mtsai 16 a szívműtéten átesett betegeknél a halálozás csökkenését állapították meg 30 napon belül. Feltételezik, hogy a szimpatikus tónus és így a műtéti ingerre adott szívreakció csökkentésével a szívizom oxigénigénye csökken, sőt hozzájárul a szívritmus kialakulásának ellenőrzéséhez a műtéti beavatkozás során. Ezen túlmenően a hipovolémiára adott reflex válaszok csökkenne, ezért a perioperatív periódusban szükség van a beteg folyadékállapotának monitorozására.

A béta-blokkolók pozitív hatása és szüneteltetése a preoperatív időszakban, különösen a krónikus betegeknél, az ischaemia, a morbiditás és a mortalitás kialakulásának növekedésével jár, 14 javasolt, hogy ezeket a gyógyszereket a műtét előtt is fenntartsák, és mielőbbi folytatása.

Kalciumcsatorna-blokkolók

Az orvosi szakirodalomban nincsenek összehasonlító vizsgálatok a kalciumcsatorna-blokkolók szüneteltetése és folytatása között a preoperatív időszakban. A korlátozott bizonyítékok összefüggést mutatnak e gyógyszerek alkalmazása és a halálozás csökkenése között a posztoperatív időszakban 1. Ezt a hatást annak tulajdonították, hogy a kalciumcsatorna-blokkolók nagyobb hemodinamikai stabilitást biztosítanak, csökkentik az iszkémiát és az aritmiákat a műtéti páciensnél 17. Megnövekedett vérzési kockázatot találtak azoknál a betegeknél is, akik krónikusan alkalmazzák a kalciumcsatorna-blokkolókat, de ezek az adatok ellentmondásosak voltak 14 .

A kalciumcsatorna-blokkolók szuszpenziója miatt nem írtak le nagyobb szövődményeket.

A kevés rendelkezésre álló bizonyíték ellenére a műtéti beavatkozás előtt ajánlott folytatni a kalciumcsatorna-blokkolók alkalmazását, tekintettel a posztoperatív mortalitás csökkentésének valószínű előnyére 1,14,17 .

Diuretikumok

Szintén nincsenek összehasonlító vizsgálatok a diuretikumok (tiazidok és hurok) használatáról vagy abbahagyásáról a preoperatív időszakban. Kheterpal és mtsai. 18 a hipotenzió nagyobb kockázatát mutatták azoknál a betegeknél, akiket ACEI/ARB II-vel összefüggő diuretikumok kezelnek, ugyanaz a hatás, mint azoknál a betegeknél, akik csak ACEI/ARB II-t alkalmaznak.

Hatásmechanizmusa miatt hidroelektrolit-változásokat találtak, beleértve a kalémiát és a natraemiát is, ezért a klinikusnak figyelnie kell a műtét előtti szérum kálium- és nátriumszintre, valamint a beteg vérmennyiségére. Ezen túlmenően a diuretikumok a hyponatraemia fő okai felnőtt betegeknél, 19 ezért az ilyen állapotú betegeket aktívan fel kell keresni a preoperatív értékelés során.

Az ajánlás azt javasolja, hogy 24 órával a műtét előtt vagy reggel hagyják abba a diuretikumokat, és indítsák újra őket, miután a beteg helyreállította az orális folyadékbevitelt. .

Következtetések

Intézményünkben azt javasoljuk, hogy a betegek egy kis korty vízzel fogyasszák el vérnyomáscsökkentő gyógyszereiket, ha a műtét ugyanazon napján javallják őket, hogy fenntartsák az éhomi állapotokat a műtét előtt, annak ellenére, hogy ennek alátámasztására nincsenek klinikai vizsgálatok.

Összehasonlítóbb tanulmányokat kell kidolgozni, amelyek kiértékelik a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek folytatásának vagy szüneteltetésének hatásait, hogy lehetővé váljon olyan klinikai irányelvek kidolgozása, amelyek a preoperatív időszakban irányítják a gyógyszerkezelést a betegek sebészeti beavatkozásainak biztonságának javítása érdekében, és ezáltal vessen véget a meglévő vitáknak.

Hivatkozások

1. Castanheira L, Fresco P, Macedo A. Útmutatások a krónikus gyógyszerek kezeléséhez a perioperatív időszakban: szisztematikus felülvizsgálat és hivatalos konszenzus. J Clin Pharm Ther. 2011; 36: 446-67. [Linkek]

2. Juvany R, Mercadal G, Jodar R. A műtéttel nem összefüggő krónikus gyógyszerek perioperatív kezelése. Med Medna 2004; 21: 291-300. [Linkek]

3. Egészségügyi Minisztérium Chile kormánya, Orvostudományi Kar Pontificia Universidad Católica de Chile, Szociális Obszervatórium Alberto Hurtado Egyetem. Országos egészségügyi felmérés 2009-2010, II. Kötet, V. eredmények, vérnyomás: 13-35. [Linkek]

4. Errando CL, Vila M, Armário P. Arteriális hipertónia és a műtéti beteg. Esp Anestesiol Reanim tiszteletes. 2009; 56: 465-6. [Linkek]

5. Kennedy JM, van Rij AM, Spears GF, Pettigrew RA, Tucker IG. Polifarmácia általános sebészeti egységben és a gyógyszer megvonásának következményei. Br J Clin Pharmacol. 2000; 49: 353-62. [Linkek]

6. Noble DW, Kehlet H. A gyógyszeres kezelés megszakításának kockázatai a műtét előtt. BMJ 2000; 321: 719-20. [Linkek]

7. Comfere T, Sprung J, Kumar M, Draper M, Wilson D, Williams B és mtsai. Az angiotenzin rendszer gátlói általános műtéti populációban. Anesth Analg. 2005; 100: 636-44. [Linkek]

8. Ashraf W, Wong D, Ronayne M, Williams D. Iránymutatások a betegek otthoni gyógyszereinek preoperatív beadásához. J Perianesth Nurs. 2004; 19: 228-33. [Linkek]

9. Auron M, Harte B, Kumar A, Michota F. A reninangiotenzin rendszer antagonistái a perioperatív környezetben: klinikai következmények és ajánlások a gyakorlatra. Postgrad Med J., 2011; 87: 472-81. [Linkek]

10. Miceli A, Capoun R, Fino C, Narayan P, Bryan AJ, Angelini GD és mtsai. Az angiotenzin-konvertáló enzim gátló kezelés hatása a koszorúér bypass-átültetésen átesett betegek klinikai eredményére. J Am Coll Cardiol. 2009; 54: 1778-84. [Linkek]

11. Colson P, Ribstein J, Mimran A, Grolleau D, Chaptal PA, Roquefeuil B. Az angiotenzin konvertáló enzim gátlásának hatása a vérnyomásra és a vesefunkcióra nyitott szívműtét során. Aneszteziológia 1990; 72: 23-7. [Linkek]

12. Ouzounian M, Buth KH, Valeeva L, Morton CC, Hassan A, Ali IS. A preoperatív angiotenzin-konvertáló enzim gátló alkalmazásának hatása a szívműtét utáni klinikai eredményekre. Ann Thorac Surg. 2012; 93: 559-64. [Linkek]

13. Bertrand M, Godet G, Meersschaert K, Brun L, Salcedo E, Coriat P. Meg kell-e szüntetni az angiotenzin II antagonistákat a műtét előtt? Anesth Analg. 2001; 92: 26-30. [Linkek]

14. Muluk V, Macpherson D. Perioperatív gyógyszeres kezelés. UpToDate Inc. Elérhető a www.uptodate.com címen (hozzáférés: 2012. április 23.). [Linkek]

15. Shammash J, Trost J, Gold J, Berlin J, Golden M, Kimmel S. Perioperatív béta-blokkolók megvonása és mortalitása érsebészeti betegeknél. Am Heart J. 2001; 141: 148-53. [Linkek]

16. Ten Broecke P, De Hert S, Mertens E, Adriaensen H. A preoperatív béta-blokád hatása a perioperatív mortalitásra a koszorúér műtétében. Br J Anaesth. 2003: 90: 27-31. [Linkek]

17. Wijeysundera D, Beattie W. Kalciumcsatorna-blokkolók a szív morbiditásának csökkentésére noncardiacsurgery után: metaanalízis. Anesth Analg. 2003; 97: 634-41. [Linkek]

18. Kheterpal S, Khodaparast O, Shanks A, O'Reilly M, Tremper K. A krónikus angiotenzin-konvertáló enzim gátló vagy angiotenzin receptor blokkoló kezelés diuretikus terápiával kombinálva a nem szívműtétek hipotenziójának fokozott epizódjaival társul. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008; 22: 180-6. [Linkek]

19. Androgué H, Madias N. Hyponatremia. N Engl J Med. 2000; 342: 1581-9. [Linkek]

* 2012. november 8-án kapott és 2013. január 12-én fogadta el közzétételre.

A szerzők nem említik az összeférhetetlenséget.

Levelezés: Dr. Claudio Nazar J. Marcoleta 367., 3. emelet, Santiago, Chile. Fax: 6327620. Irányítószám: 6510260. [email protected]

A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van

Román Díaz # 205, Of. 401

Tel .: (56-2) 22362831

Fax: (56-2) 22351741


[email protected]