A 2-es típusú cukorbetegség, amelyet általában progresszív és gyógyíthatatlan betegségként tartanak számon, ma a lakosság 5-10% -át, az Egyesült Királyságban körülbelül 3,2 millió embert érint.1 A komplikációk kialakulásáig a betegek többségét teljes körűen segíti az általános orvosi alapellátás. Az Egyesült Királyságban az NHS-kiadások körülbelül 10% -át továbbra is a cukorbetegség kezelésére fordítják, és nemzetközi adatok szerint a cukorbetegek orvosi költségei kétszer-háromszor magasabbak, mint az átlagos életkor és nem.

A jelenlegi klinikai irányelvek alkalmazása a glikozilezett hemoglobin (HbA1c) szintjének és a kardiovaszkuláris kockázatok csökkentésére, főként gyógyszerekkel és általános életmódbeli tanácsokkal, javította a klinikai eredményeket, de sok betegnél még mindig érrendszeri szövődmények jelentkeznek, és az élet reménye akár hat évvel is rövidebb, mint cukorbetegség nélküli emberek2. A diagnózis jelentős társadalmi és pénzügyi következményekkel jár az egyének számára, valamint rossz egészségügyi kilátásokkal jár.

2-es

A cukorbetegség remissziója (akinek már legalább egy ideig nincs cukorbetegsége) néhány betegnél egyértelműen elérhető, esetleg sok, de jelenleg nagyon ritkán érhető el vagy regisztrálódik. A beutalások nagyobb tudatosságának, dokumentálásának és felügyeletének javítania kell az egészségügyi eredményeket és csökkentenie kell az egészségügyi ellátás költségeit.

Vezetésváltás

A fogyás a cukorbetegek várható élettartamának meghosszabbodásával jár

A legtöbb orvosi szakterület trendjeivel összhangban a cukorbetegség kezelése a tünetek és az azt követő multiszisztémás kóros következmények kezelése helyett inkább az alapbetegség reverzibilis mechanizmusaira összpontosít34. A genetikai hajlam (epi) és az öregedés szerepet játszik a 2-es típusú cukorbetegségben, de ritkán, súlygyarapodás nélkül.

A vércukorszint vagy a HbA1c koncentráció csökkentése továbbra is az elsődleges kezelési cél, amint azt a jelenlegi klinikai irányelvek és az engedélyezett gyógyszeres intézkedések is tükrözik. A menedzsment és az irányelvek azonban az antidiabetikus gyógyszerek használatára összpontosítanak, kevés figyelmet fordítva az étrendre és az életmódra vonatkozó tanácsokra.

A gyógyszeres terápia piacának nagyságát és lehetséges elégtelenségét szemlélteti az a tény, hogy 488 gyógyszer (az inzulinokat kivéve) jelenleg világszerte rendelkezik engedéllyel a 2-es típusú cukorbetegség kezelésére 70 generikus vegyülettel.5 Mindegyik jelentősen csökkenti a vércukorszintet és a HbA1c-t, de egyetlen vizsgálat sem vizsgálta az optimális étrenddel és az életmóddal kapcsolatos tanácsokat a testsúly kezeléséhez.

Éppen ellenkezőleg, következetes bizonyítékok azt mutatják, hogy a fogyás összefügg a cukorbetegek várható élettartamának meghosszabbításával, és hogy a 15 kg körüli súlyvesztés gyakran a 2-es típusú cukorbetegség teljes biokémiai remisszióját eredményezi, helyreállítva a béta-sejtek működését.

Az a felismerés, hogy a májban és a hasnyálmirigyben a méhen kívüli zsírfelhalmozódás befolyásolja a szervek működését, a 2-es típusú cukorbetegséget okozva, de visszafordítható, felhívta a figyelmet arra, hogy a remisszió lehetséges.7

A média figyelme egyre nagyobb számban ösztönözte a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedőket a fogyásra és a 2. cukorbetegség diagnózisának megszüntetésére. az egészségügyi rendszerek számára is előnyös, mert a betegek már nem igényelnek antidiabetikus gyógyszereket. Az Egyesült Királyság NHS-je jelenleg mintegy egymilliárd fontot (1 milliárd dollárt) költ évente (napi 22 millió fontot) antidiabetikus gyógyszerekre, és a költségek nőnek, miközben a cukorbetegség aránya és a gyógyszerek ára emelkedik.

A cukorbetegség remissziójának kritériumai

Nincs egyetértés a cukorbetegség remissziójának kritériumaival kapcsolatban. A közzétett kritériumok, és így a jelentett remissziós arányok változnak, de mindegyiküknek az Egészségügyi Világszervezet/az American Diabetes Association (ADA) küszöbértéke alatt kell lennie a cukorbetegség diagnosztizálásához. A legfrissebb publikációk, köztük az életmódbeli beavatkozások nagyméretű Look AHEAD próbája, 10 egy ADA konszenzuscsoport nyilatkozatára utalnak8, amely a cukorbetegség diagnosztikai küszöbértéke alatti vizsgálati eredményeket „részleges remissziónak”, a „pre-diabetes” remisszióját pedig „teljes remissziónak” határozta meg. ”.

1. táblázat: A remissziós cukorbetegség publikált és javasolt kritériumai

A részleges remissziós denomináció kifejezés használata azonban nem tükrözi teljes mértékben a nem diabéteszessé válás logikáját vagy fontosságát a betegek számára. Bár a prediabetes miatt remisszió kívánatos, mivel csökkenti a szív- és érrendszeri kockázatot, a rutinmenedzsmentnek arra kell irányulnia, hogy segítse a betegeket a cukorbetegség diagnosztikai kategóriájának elkerülésében, annak személyes terheivel és a mikrovaszkuláris betegségek kockázatával együtt. Ehhez a WHO cukorbetegségére vonatkozó diagnosztikai küszöböket kell alkalmazni a remisszió megállapításához, valamint annak elfogadását, hogy egyes betegeknél az éhomi glükóz és a HbA1c glükóz tolerancia profilja továbbra is károsodott vagy prediabetikus.

A HbA1c vagy a vércukorszint mérése elegendő a remisszió azonosításához. A mérési hibából vagy a biológiai variációkból eredő téves osztályozás elkerülése érdekében javasoljuk, hogy a betegek két vizsgálati eredményt (általában HbA1c) kapjanak a diagnosztikai küszöb alatt, a remisszió megerősítéséhez pedig legalább két hónapos időközzel. Ez körülbelül négy hónap normoglikémiát tükröz. A remisszióban lévő betegeket rendszeres ellenőrzés alatt kell tartani éves vizsgálatokkal.

A remisszió lehetséges metabolikus értéke

A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők klinikai eredményei rosszabbak a magasabb glükóz- vagy HbA1c-koncentráció esetén. 10 Nincsenek olyan eredmények, amelyek remissziót érnének el, de a gyógyszeres terápiával végzett jó glikémiás kontroll javítja a mikrovaszkuláris eredményeket (retinopátia, neuropátia, nephropathia) az 1. típusú cukorbetegségben és 2-es típusú cukorbetegség. Csökkent kardiológiai eseményeket figyeltek meg a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél is bariatrikus műtét után.12

Ezzel szemben egyes klinikai vizsgálatok megnövekedett mortalitást jeleztek, amikor a HbA1c megközelíti a normális szintet, valószínűleg aritmiát okozó hipoglikémia révén.

Az AHEAD, az életmódbeli beavatkozás vizsgálata 5 éves átlagos cukorbetegségben szenvedő betegeknél 12,5 hónap alatt 11,5% -os remisszióról számolt be, 8,6% -os súlyvesztéssel, de ez az arány évente 30% -kal csökkent.10 A résztvevők egészségügyi eredményei még nem jelentettek, de korlátozott bizonyítékok és első elvek azt sugallják, hogy a cukorbetegség remissziója (antidiabetikus gyógyszerek nélkül) javítja a prognózist, és a diagnózis után a lehető leghamarabb elsődleges végpont-beadássá válik.10

Kódolás az egészségügyi nyilvántartásban

A 2-es típusú cukorbetegség remissziója olyan diabéteszes betegek rutin nyilvántartásából következtethet, akiknek nem cukorbeteg biokémiai eredményei vannak (általában HbA1c Érje el az áttételt

Azokban az országokban, ahol adatok vannak, a betegeket ritkán regisztrálják remisszióban szenvedő cukorbetegségben. Karter és munkatársai a hét éven át követett 120 000 amerikai beteg mindössze 0,14% -ában találtak remissziót.14 A skót Care Information Diabetes adatbázis - amely minden skóciai beteget tartalmaz - azt mutatja, hogy a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek kevesebb, mint 0, 1% -át kódolták mint a remisszióban 2017 márciusában.

2. táblázat A SCI Diabetes adatbázisban regisztrált, különböző kódolási kategóriákkal rendelkező személyek száma Skóciában (2017. március)

Az újrakódolásra vonatkozó elfogadott kritériumok és útmutatások hiánya kétségeket vethetett fel a remisszió kódolásában, de az ebbe a kategóriába tartozó betegek kis számának fő oka valószínűleg az, hogy kevés beteg próbál remissziót elérni. A betegek és az orvosok nem biztos, hogy tudják, hogy a 2-es típusú cukorbetegség visszafordítható, a közelmúltbeli nyilvánosság ellenére. Annak ellenére, hogy publikálták a kezdeti étrend-helyettesítő formulát alkalmazó strukturált megközelítéseket a gyors fogyás és a 12-15 kg-os fogyás fenntartásának lehetőségére 12 hónapon túl.

A skót Intercollegiate Guidelines Network 2010 útmutató a súlyos és bonyolult elhízásban szenvedő emberek számára, beleértve a 2.1-es típusú cukorbetegséget is, a testtömeg 10% -át vagy 15 kg-ot meghaladó tartós fogyást javasol a sikeres betegeket cukorbetegség remissziójával jutalmazzák.

A fizikai és társadalmi tényezők, az érzelmi állapotok és az önszabályozási készségek fontos tényezők, amelyek befolyásolják az egészséget. Nem ismert, hogy a remisszió eléréséhez szükséges súlycsökkenés mértéke azonos lesz-e az ázsiai embereknél, akiknél általában 2-es típusú cukorbetegség alakul ki alacsonyabb testtömeg-indexgel, mint az európai származású emberek, de valószínűleg hasonló testzsírtartalommal rendelkeznek.

A klinikusok érthetően vonakodnak a beteg "remisszióban" történő újrafogalmazásától, ha aggódnak amiatt, hogy a fogyás fenntartásától függő remisszió nem tarthat fenn, és hogy az éves ellenőrzések elvonási rutinját el lehet hagyni. Az áttételes kódolás révén azonban az éves felülvizsgálatok folytatódnak.

Az Egyesült Királyságra jellemző másik tényező lehet a félelem a cukorbetegség kezelésére fordított ösztönzők elvesztésétől a minőség és eredmény keretrendszer (QOF) alapján. Ismét a "remissziós diabétesz" kódolása megőrzi a diagnosztikai státuszt, így a gyakorlati fizetés folytatódna.

A remissziós cukorbetegséget nem külön díjazták kezelési célként. Kimutatták, hogy az ösztönzők javítják az ellátást és a kockázati tényezőket más területeken, mint például az asztma és a szív- és érrendszeri betegségek. Az NHS angliai gyakorlati irányelveinek közelgő felülvizsgálata és azok cseréje az NHS Skóciában lehetőséget kínál arra, hogy ösztönző célként vegyék fel a cukorbetegségre utalást.

Ajánlási előnyök

A remisszió elérése egészségügyi előnyökkel jár a betegek számára, és eltávolítja a napi ellenőrzés és kezelés terheit, de a remisszió helyes kódolása számos további előnnyel jár. Eltávolítja a cukorbetegség megbélyegzését, és biztosítja a személyes teljesítmény és a társadalmi státusz érzését (1. háttérmagyarázat).

A cukorbetegség remissziós kódolásának előnyei

A betegek számára

- A személyes és társadalmi megbélyegzés megszüntetése betegként vagy "cukorbetegként".
- Célot és jutalmat biztosít a nehéz és kitartó munkáért, amely általában szükséges a jelentős fogyás eléréséhez és fenntartásához.
- Megengedheti magának az életbiztosítást, a jelzálogkölcsönöket, az utazási biztosításokat stb., Anélkül, hogy a 2-es típusú cukorbetegség diagnózisában szenvedőknek magasabb díjakat adnának.
- Távolítson el néhány foglalkozási korlátozást.

Az epidemiológia és az egészségügyi rendszerek számára

- Az egészségügy terén elért sikerek értékes mutatóját azonosítja a betegségek nemzeti nyilvántartásának felügyeletével.
- Lehetővé teszi a hosszú távú morbiditási és mortalitási kockázatok jobb elemzését.
- Javítsa az erőforrásigény előrejelzését

A cukorbetegség drága mind az egyének, mind az egészségügyi rendszerek számára. Bizonyítékokra van szükség a remisszió utáni egészségügyi és túlélési igényekről, de valószínűleg alacsonyabbak az igények. Az Egyesült Államokban a 2-es típusú cukorbetegség átlagos éves orvosi költségeit 2007-ben 6414 dollárra becsülték, ami az életkor előrehaladtával 9 061 dollárra nőtt a 6420 év felettieknél és körülbelül 2,5-szer magasabb, mint a cukorbetegeknél21.

A költségek emelkednek, mivel drága új gyógyszerek szabadulnak fel, a farmakocentrikus klinikai irányelvek alapján. Az Egyesült Királyságban ezeket a növekvő költségeket az NHS viseli. Más országokban a költségeket az egyén viseli. A magán egészségbiztosítás gyakran nem fedezi a fennálló cukorbetegséget, ami akadályt jelent az optimális orvosi ellátás előtt.

Így lényegesen több amerikai cukorbeteg felnőtt és többségük 65 év felett támaszkodik az olyan állami biztosításokra, mint a Medicare. Az American Diabetes Association ajánlja a Medicare fedezetének indikatív költségeit a cukorbetegek számára. Az éves díjak körülbelül 1200 dollár plusz (opcionálisan) 166 dollár, hogy lehetővé tegyék a vényköteles gyógyszerek költségeinek felét. A vénykötelezettségeket csak akkor fedezik teljes mértékben, ha egy személy 4950 dollárnál többet költött gyógyszerekre egy évben

A 2009-es Országos Egészségügyi Interjú Felmérés megállapította, hogy a háztartások teljes jövedelmétől függően a cukorbetegségben szenvedő, 18 és 64 év közötti emberek évente körülbelül 3000 dollárt költenek magántulajdonban, vagy évente 2000–6000 dollárt költenek egészségügyi ellátásra (rosszabb minőségű), ha nincs egészségbiztosításuk .23

Más biztosítási típusok is drágábbak. Az életbiztosítási díjak általában megduplázódnak a cukorbetegeknél, és évi átlag 600 fontot adnak hozzá egy átlagos kötvényhez. A moneysupermarket.com internetes online biztosítási alkusz jelenleg a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedőknek kínál olyan utazási szabályzatot, amely megegyezik az orvosi problémák nélküli személy árának majdnem kétszeresével, hozzáadva 20–30 fontot az Egyesült Államok 14 napos lefedettségének költségéhez, vagy ha több, inzulinra van szükség.

Ma a remisszióban szenvedő cukorbetegek a legolcsóbb kategóriába tartoznak (akárcsak a prediabéteszben szenvedők). Az ilyen kézzelfogható megtakarítások tudatosítása segíthet fenntartani a fogyást és a 2-es típusú cukorbetegségből adódó remissziót - a jutalom és az elért célok dicséretének ígérete kulcsfontosságú eleme a viselkedésváltoztatási stratégiának.

Haladás a jövőbe

Mindenki érdeke a 2-es típusú cukorbetegek átsorolása, amikor nem cukorbetegek lesznek. Hivatalos útmutatásokra és nemzetközi konszenzusra van szükség a „remissziós cukorbetegség” regisztrálásához. Javasoltuk, hogy két nem diabéteszes vizsgálati eredményre legyen szükség, legalább két hónap különbséggel, éves HbA1c felülvizsgálatokkal, hogy megerősítsék a kategória folytatását.

A remisszió megállapítására szolgáló tesztek közötti megfelelő időköz vitatható. Elég hosszúnak kell lennie ahhoz, hogy megszüntesse az ideiglenesen alacsony BG-vel rendelkező embereket, de elég rövidnek ahhoz, hogy a betegek motiváltak maradjanak.

Ha a regisztrációs rendszerekben elfogadták a remissziós diabétesz (C10P az Egyesült Királyságban) kódolására vonatkozó kritériumokat, az a betegek és az egészségügyi tervezés számára előnyös. A megfelelő kódolás lehetővé teszi a 2-es típusú cukorbetegség remissziójának nemzeti és nemzetközi szinten történő elérésének előrehaladásának nyomon követését, valamint az ismert remissziós időtartamú betegek hosszú távú egészségügyi kimenetelének javítását.

Kulcsüzenetek

A 2-es típusú cukorbetegség remissziója jelentős súlycsökkenéssel érhető el, de ritkán rögzítik, és valószínűleg nem jelentik alul.

A cukorbetegség remissziójának felismerése erős motivációt jelenthet a betegek számára a fogyás fenntartásában.

A "remissziós diabétesz" diagnosztikai kódolása enyhíti a betegek diagnózisának társadalmi és pénzügyi szankcióit, miközben folytatja az orvosi felügyeletet.