Elágazó láncú aminosavmentes parenterális táplálás a juharszirup betegség súlyos dekompenzációjának sürgős kezelésére

Kórházi Gyógyszertár, vol. 41. sz. 2017. 3

Orvosi osztálytermi csoport

Recepció: 2016. október 4

Jóváhagyás: 2016. október 07

A juharszirupbetegség (MSUD) egy acidopathia, amelyet a leucin, az izoleucin és a valin koncentrációjának jelentős növekedése jellemez az összes testfolyadékban. Ezek az aminosavak az elágazó láncú aminosavak (BCAA) csoportjába tartoznak, amelyek az emlősök esszenciális aminosavigényének 40% -át teszik ki. Juharszirup-betegségben hiány mutatkozik a mitokondriális blansírozott láncú keto-sav-dehidrogenáz (BCKD) komplex aktivitásában, amely felelős az elágazó láncú aminosavak lebontásának második katabolikus lépéséért. Ennek a hiánynak a következtében ezen aminosavak és a megfelelő α-keto savak felhalmozódása következik be (1. ábra).

A juharszirup betegség autoszomális recesszív módon öröklődik, előfordulási gyakorisága 1/185 000 újszülött. Számos mutáció vesz részt, amelyek az MSUD különböző altípusait okozzák (1. táblázat). A BCAA-k metabolizmusának bonyolultsága, valamint genetikai heterogenitása magyarázza a betegség klinikai és biokémiai expressziójának sokféleségét, amelyet általánosan a BCAA-k és BCKA-k felhalmozódása jellemez. Hasonlóképpen, a BCKA izoleucin metabolizmusának elzáródása lehetővé teszi az aloisoleucin nem enzimatikus racemizációjával történő képződését, amelyet szisztematikusan találnak MSUD-ban szenvedő betegeknél. A legmérgezőbb metabolitok a leucin és a megfelelő keto-sav, az α-ketoi-szocaproinsav, amelyek felhalmozódása elsősorban neurotoxicitással jár 1 .

parenterális

Az akut dekompenzáció a betegség fő problémája, valódi orvosi vészhelyzetnek tekinthető, tekintettel a magas halálozásra. Gyakran a lázas betegség miatti anyagcsere-túlterhelés következtében váltják ki őket. Az első jelek lehetnek finom letargia vagy ataxia; ezeket azonban sok esetben nehéz lehet felmérni, a fő szövődmények az encephalopathia és az agyödéma. Dekompenzációs helyzetben a három fő terápiás cél a következő:

  1. 1. A BCAA-szint és különösen a leucin gyors normalizálása, mivel ez a leginkább neurotoxikus elágazó aminosav.
  2. 2. Gátolja a fehérje katabolizmust és fokozza az anabolizmust, magas kalóriabevitelt biztosítva.
  3. 3. Biztosítsa az egyensúlyt a leucin, az izoleucin és a valin között izoleucin és valin kiegészítéssel.

A vérben a leucinszint gyors csökkenésének elérése érdekében ezt az aminosavat azonnal ki kell zárni az étrendből, és előnyben kell részesíteni az endogén fehérjeszintézisbe való beépülését. Ehhez BCAA-mentes készítményeket alkalmaznak. Ezeket azonban csak orálisan vagy enterálisan lehet csövön keresztül beadni. Ezért gyomor-intoleranciában szenvedő betegeknél a BCAA-mentes készítmények, valamint a valin- és izoleucin-kiegészítők beadása igazi terápiás probléma. A dialízis technikái hatékonyak voltak a leucin feleslegének a perifériás vérből történő eltávolításában, és így annak toxikus hatásainak elkerülésében. Ezek a technikák azonban nagyobb számú komplikációval és kockázattal járnak, beleértve a fertőzéseket is.

A juharszirup betegség akut dekompenzációjának kezelésében újszerű alternatíva a BCAA-któl mentes aminosavak keverékéből készült parenterális táplálás. A 2. táblázat összefoglalja a juharszirup-betegség 2 akut kezelésében általánosan alkalmazott egyéb kiegészítő terápiás stratégiákat .


Az alábbiakban egy klasszikus juharszirup betegségben szenvedő gyermekbetegről van szó, akit súlyos metabolikus dekompenzáció miatt felvettek a Gyermekintenzív Osztályba (PICU), aki gyomor-intoleranciát mutatott és szabad parenterális táplálással kezelték.

Az eset bemutatása

Ez egy 2 és 3 hónapos beteg, akinek újszülött metabolikus szűrésével juharszirup vizeletbetegséget diagnosztizáltak. Az élet 7 napján emiatt felvették a Neonatológiai Szolgálathoz, 29,6 mg/dl leucinszintet kimutatva, ezzel megerősítve a diagnózist. A beteget elbocsátották, majd kórházunk Metabolikus Betegek Osztálya követte, megkezdve az étrendi kezelést az elágazó láncú aminosavak korlátozásával, valamint vitamin-kiegészítők (Protovit ®), valin, izoleucin és tiamin hozzáadásával. Hasonlóképpen, az enterális táplálást egy speciális BCAA-mentes tápszerrel, az MSUD Anamix Infant ® 500 ml/nap adagjával kezdtük meg, 3 adagra osztva.

2 éves és 3 hónapos korában a beteg 3 napos láz (maximum 38,8ºC), orrfluxus, etetés közbeni hányás és járási instabilitás miatt 3 napos kórházi kórházba ment. A laboratóriumi elemzés során metabolikus acidózist figyeltek meg, amelyre a kórházi felvételről döntöttek. Kezdetben a kórházi osztályra került, metabolikus dekompenzáció diagnózisával az adenovírus fertőzés összefüggésében, juharszirup betegségben diagnosztizált páciensnél, ahol fehérjetartalmú étrend, 10 mg/kg/perc dózisú glükóz perfúzió és lipidek voltak. 3,3 mg/kg/nap dózisban. A felvétel 12 órája után klinikai állapot súlyosbodott, csökkent tudatszint, rögzített tekintet, mydriatrus pupillák, végtagmerevség, zörgő légzés és trismus, ezért átkerült a PICU-ba. A 3. táblázat a beteg legrelevánsabb evolúcióit mutatja be a leírt epizód során.


Tekintettel a klinikai kép komolyságára és a gyomor-intolerancia miatti enterális úton történő kalóriabevitel növelésének lehetetlenségére, a Gyógyszerészeti Szolgálathoz fordulnak, hogy sürgősen elágazó aminosavakkal történő parenterális táplálást kérjenek a kalória-fehérje növelése érdekében. és így elkerülhető a katabolikus helyzet, amelyben a beteg volt. Tekintettel az eset súlyosságára és a helyzet sürgősségére, a Gyógyszertári Szolgálat eljárássorozatot kezdeményez ezen aminosavak ártalmatlanítására. Az elágazó láncú aminosavakban intravénás beadás céljából mentes kereskedelmi forgalomban lévő fehérjekészítmények hiánya miatt előállításukat egy, a gyártásuk terén tapasztalattal rendelkező francia laboratóriumtól, az Agence Générale des Equipements et Produits de Santé (AEGPS) közintézménytől kérik. AP-HP (párizsi közegészségügyi segítségnyújtás). Néhány nappal később felkérik egy spanyol laboratóriumot, hogy készítse elő a kórházban való elérhetőségének felgyorsítására. Ez a második készítmény az elsőtől kissé eltérő összetételű, de elágazó aminosavaktól mentes (4. táblázat).


Beszélgetés és gyógyszerészeti hozzájárulás

Esetünk újszerű példa a nem elágazó aminosavakkal történő parenterális táplálkozás alkalmazására a juharszirup betegség akut dekompenzációjának kezelésére olyan gyomor-intoleranciában szenvedő betegeknél, akiknél az enterális input nem volt elegendő a katabolizmus megelőzéséhez. Nagyon súlyos volt a helyzet, amelyben a beteg a kezelés megkezdése előtt volt, a leucinszint elérte a 12 mg/dl-t. A parenterális táplálkozás elágazás nélküli aminosavakkal történő megkezdése után a klinikai javulás több mint nyilvánvaló volt, a plazma leucinszintjének a normális értékre történő gyors csökkenésével. A Gyógyszertári Szolgálat részéről a gyermekgyógyászatért és a táplálkozásért felelős gyógyszerészek és az intravénás keverékek fontos szerepet játszottak a következőkben:

Valin, izoleucin, alanin, tirozin és fenilbutirát kiegészítők előállítása.

Részvétel a farmakoterápiás döntésekben. A nem elágazó aminosavak parenterális beadásra és annak megfelelő adagolására vonatkozó bizonyítékok bibliográfiai kutatása.

Menedzsment és logisztika a nem elágazó aminosav-keverék gyors elérhetőségéhez.

A nem elágazó aminosav-keverék megőrzése és tárolása.

Parenterális táplálás előállítása elágazó láncú aminosavak keverékével.

A juharszirup betegség dekompenzációjának kezelésére szolgáló protokollok frissítése annak érdekében, hogy a jövőbeni betegek részesülhessenek ebben a terápiás alternatívában.

Sanjurjo P, Baldellou A. Örökletes anyagcsere-betegségek diagnosztizálása és kezelése. Spanyolország; 2009. 487 o.

Páez L, Suárez F. Metabolikus és genetikai vészhelyzetek az újszülött egységben: vizeletbetegség juharszirup illatával. Nutr Hosp. 2015; 32 (1): 420-425.

Townsend I., Kerr DS. A toxikus juharszirup vizeletbetegség teljes parenterális táplálkozási terápiája. Am J Clin Nutri. 1982; 36: 359-365.

Berry GT, Heidenreich R, Kaplan P és mtsai. Elágazó láncú aminosav-grán parenterális táplálás juharszirup vizeletbetegségben szenvedő betegek akut metabolikus dekompenzációjának kezelésében. N Engl J Med. 1991; 324: 175-179.

Servais A, Arnoux JB, Lamy C és mtsai. A juharszirup vizeletbetegség akut dekompenzációjának kezelése felnőtt betegeknél új parenterális aminosav-keverékkel. J Örökli a Metab dis. 2013; 36: 939-944.