Ez a teljes szöveg egy, a Fundaciуn Clnico U. de Chile Kórház, a DIPRECA Kórház és a CEPPA által szervezett Nemzetközi Szimpóziumon tartott előadás átdolgozása és átdolgozása az előkórházi orvoslástól az intenzív osztályig. Az eseményre Santiagóban került sor 2001. július 27-én és 28-án.

anyagcsere

Rendezők: Dr. Miguel Luis Berr, Dr. Sergio Gбlvez, Dr. Carlos Gуmez, Dr. Carlos Reyes.
Koordinátorok: Dr. Gonzalo Cardemil, Dr. Josй Castro, Dra. Silvana Cavallieri, Dr. Eugenio Poch.

Bevezetés
A politraumatizált beteg táplálkozási vizsgálatában fontos a magas kockázat fogalma. A 10% -nál nagyobb súlyváltozáson átesett betegeknél, illetve azoknál, akiknél az albuminuria vagy más rendellenességek miatt a zsigeri fehérje csökken, magasabb a műtéti kockázat, ami nagyobb morbiditást és mortalitást jelent. Egy jól táplált beteg akár hét napot is képes elviselni étkezés és táplálkozási támogatás nélkül, de biztosan nem tanácsos ebbe a végletbe menni.

A legfontosabb táplálkozástámogató központok számos indikációt és ajánlást dolgoztak ki.

Csőtáplálási indikációk (enterális táplálkozás)
Ezt a fajta táplálkozási támogatást a következő esetekben jelzik:

  • Azok a betegek, akik táplálékigényüket nem tudják kielégíteni például szájon át, mivel nem tudnak lenyelni.
  • Azok a betegek, akiknek a vékonybélen keresztül kell táplálkozniuk, és akiknek például gyomornyomásra van szükségük a gyomor műtétéhez.
  • Olyan betegek, akik képesek felszívni a hidrolizált tápszereket, de más problémákkal küzdenek, például mérsékelt hasmenés esetén Crohn-betegség. Ezekben az esetekben a tubusos táplálás sokkal jobb, mint a parenterális táplálás.

A teljes parenterális táplálkozás (TPN) javallatai
A TPN-táplálkozás olyan betegeknél javallt, akiknek táplálkozási szükségleteit nem elégítik ki arany- vagy nasogastricus csővel (GNS) történő táplálással, mint például bélelzáródás, hasnyálmirigy-gyulladás, fistulák stb.

A perifériás parenterális táplálkozás költségei miatt nem javasolt táplálkozási támogatás; csak akkor alkalmazzák, ha a beteg teljes mértékben megtagadja a táplálék támogatását és a katétert.

Betápláló cső + NPT
Az SNG a TPN-mel együtt használható. A korai enterális táplálás, 10-20 ml/h sebességgel, kielégíti a teljes táplálkozási szükséglet 20% -át, ami csökkenti a parenterális táplálás okozta fertőző morbiditást és elősegíti az anastomosisok gyógyulását.

Alultápláltság okozta rendellenességek
Egy nagyon alultáplált beteg számos anatómiai és funkcionális változást mutathat, amelyek megnehezítik az ICU kezelését:

  • A szív szintjén tágulás, a QT szegmens megnyúlása, bradycardia és csökkent szívteljesítmény lehet.
  • A tüdő szintjén anatómiai változások lehetnek a pulmonalis infarktusok és az emphysema következtében, amelyek funkcionális szempontból a maradék funkcionális kapacitás csökkenését és a fertőzések magas arányát eredményezhetik a baktériumok csökkent clearance-e miatt.
  • A vérben vérszegénység állhat fenn az eritropoietin meghibásodásából, valamint a pluripotens sejtek meghibásodása miatt. Ugyanakkor előfordulhat a T-limfociták csökkenése és az allergia.
  • A bél szintjén alacsonyabb a fehérjeszintézis, gyenge felszívódás vagy bakteriális túlszaporodás lehet a bélbolyhok sorvadása miatt.

Táplálkozási értékelés
A betegek táplálkozási értékeléséhez nincs szükség külön egyenletre; elég elvégezni a fizikális vizsgálatot és megfigyelni, hogy a páciens mennyi zsírszövetet veszített el a szem körül.

Objektív és könnyű mérés az aktuális tömeg/szokásos súlyarány x 100:

Vagyis a 15% -os veszteség megfelel az enyhe vagy mérsékelt alultápláltságnak, és ez súlyos, ha a normál testtömeg több mint 25% -kal csökken.

A szérumfehérjék mérését is alkalmazzák, beleértve az albumint is, de annak meghatározása alig történik, mert akár három hétig is eltarthat. Általában a vizsgáltak proalbminok, és ha specifikusabbak akarunk lenni, különösen a kutatás során, akkor a kötő fehérjéket elemezzük, amelyek felezési ideje nagyon rövid.

A hírcsatorna kiválasztása

Először meg kell határozni, hogy a táplálkozási támogatás hosszú vagy rövid távú lesz-e, a határérték pedig három hét.

Rövid idejű etetés (legfeljebb 3 hét):

  • Ha a páciens feltáró laparotómiára megy, tűgasztrosztómiát vagy szokásos jejunostomiát lehet végezni, de ha csak néhány napig lesz rá szüksége, nem lenne logikus újabb lyukat tenni a belekben vagy bármilyen más üregben zsigerek. Csapatunkban ezekben az esetekben nasoentericus csöveket használunk.
  • Ha a beteg nem megy laparotómiára, és az intenzív osztályon van, akkor NGS-en keresztül vagy orr-gyomorral vagy kisebb csövekkel táplálható.

Ha az etetési időszak nagyon hosszú lesz (több mint 3 hét):

  • Ha a beteg nem megy laparotómiára, fontolóra vehető a perkután endoszkópos gastrostomia (PEG) vagy a perkután endoszkópos jejunostomia (PEJ).
  • Laparotómián átesett betegeknél gasztrosztómiát vagy műtéti jejunostomiát lehet telepíteni, különösen azoknál, akiknél a Glasgow-pontszám nagyon alacsony, vagy hanyatt fekszenek, vagy neurológiai depresszióban szenvednek.

Cső vagy szonda kiválasztása

A cső helyes megválasztásához ismerni kell mindegyikük előnyeit és hátrányait.

Nasogastricus és oro-gastricus csövek

  • Különböző méretűek, gyermekek és felnőttek számára.
  • Nagyon könnyen elhelyezhetők
  • Mindenféle etetést lehetővé tesznek.

  • Nem alkalmazhatók súlyos koagulopathiában szenvedő betegeknél.
  • Arc- vagy orrtörések jelenlétében nem alkalmazhatók, mivel a töréseken keresztül bekövetkező bakteriális beszivárgás miatt másodlagos agyhártyagyulladás áll fenn.
  • A sinusitis kockázata. (Én személy szerint nem sokat láttam belőle, de közölték.)

Nem műtét utáni pyluricus (nasojejunal) csövek, melyek a legkisebbek.

  • Kevesebb kényelmetlenséget okoznak a betegek számára, mert kisebbek.
  • Ha a pylorust át lehet keresztezni, akkor megakadályozzák a késleltetett gyomorürülés problémáját.

  • Nehezen manőverezhetők, és a nyelőcsőbe tekerhetők, ezért helyzetüket mindig figyelni kell.
  • Nem használják gyógyszerek beadására, mert nagyon kicsiek.
  • Drágábbak, mert gyakran használnak infúziós szivattyúkat.
  • Eltömődnek és nehezebben használhatók.

Sebészeti előtti és utáni pyluricus csövek (PEG és PEJ)

  • Nagy hatótávolságúak, ami kritikus elem.
  • Megkönnyítik az ápolást.
  • Gyógyszereket lehet adni.

  • A béllyuk készítésekor mindig fennáll a szövődmények esélye, akár szivárgás, akár volvulus.

Enterális képletek megválasztása

A képlet kiválasztásához meg kell határozni, hogy mi az etetés célja és milyen típusú beteg.

  • Az imént felvett, normál emésztőrendszerrel rendelkező, műtéti rendellenességet szenvedő, műtéti beteg esetében izotóniás formulákat alkalmaznak.
  • Alacsony térfogatú formulákat, például az Ensure plus-t kell alkalmazni olyan súlyos betegeknél, akiknek szoros az ellenőrzése a beadott folyadékok felett, és akiket vazopresszorokkal és sok gyógyszerrel kezelnek, mindaddig, amíg elviselhetők. mint a Vivonex, egy előre megemésztett étrend, amely megfelelően felszívódik vastagbélfistula vagy malabszorpciós szindróma esetén.

Hasmenés

Ez egy nagyon fontos probléma, és tapasztalataink szerint ez az egyik legrosszabb helyzet, amely az intenzív osztályon előfordul. Valamivel ezelőtt nyolc súlyos hasmenéses betegünk volt, ami sok problémát okozott az ápolószemélyzet számára.

A hasmenés meghatározása három napnál több széklet és több mint 200 gramm széklet jelenléte.

A hasmenés leggyakoribb okai:

  • Gyenge felszívódás, ami a hiperoszmotikus formulák használatának tudható be, ebben az esetben alacsony ozmózisos képletre kell váltani.
  • Ennek oka lehet az antibiotikumok alkalmazása miatt másodlagos baktériumok elszaporodása is.

A hasmenés kezelése:

  • Az antibiotikumok miatt másodlagos baktériumok túlzott szaporodása.
  • Antimotilitási szerek, például loperamid vagy lomotil beadása.
  • Abszorbensek, például kaolin-pektin is adhatók, de a hasmenés kontrolljában nem észleltek különbséget a pektin és a nem pektin betegek között, ezért nem vagyok biztos benne, hogy ez ma ajánlott.

Székrekedés

A páciens székrekedése vagy álelzáródása lehet, ha nem képes átadni a székletet, és ez szintén magas halálozást okozhat a betegek körében.

A székrekedés okai:

  • A leggyakoribb az opioidok vagy antikolinerg szerek másodlagos gyenge mozgékonysága. Meg kell állapítani a betegnek beadott opioidok mennyiségét.
  • Kiszáradás Az első ok kizárása után meg kell fontolni a páciens kiszáradásának lehetőségét, és ezt a helyzetet korrigálni kell.
  • Lehet olyan hatás is, amelyet a lehető leghamarabb meg kell oldani.
  • Élelmi rost hiány. Fontos rostot adni az étrendhez; Intenzív idegsebészeti egységünkben minden beteg protokollonként enterális táplálékot kap, plusz egy rost hozzáadásával, legalább egy csomagot naponta kétszer, az ECT vizsgálatok ajánlása szerint.

Később a székrekedés kezelése a megfelelő hidratáláson és a szálak, a székletlágyítók és a hashajtók beadásán alapul.

A kalória- és fehérjeszükséglet becslése

A kalória kiszámítása nagyon egyszerű, nem kell emlékezni semmilyen komplex egyenletre. Csak emlékeznie kell arra, hogy az élet legjobb évei 30 és 35 év közöttiek, és hogy a beteg testsúlyának fenntartásához kilogrammonként 30-35 kalória szükséges. Bármilyen növekedés súlygyarapodást eredményez, és ezen szint alatt fogyni fog.

A fehérjékkel kapcsolatban nem szabad megfeledkezni arról, hogy ezek napi 0,8–2 gramm kilogrammonként, de ezek a számok a páciens által elszenvedett stressz és a páciens típusa szerint változnak.

Rekombináns növekedési hormon

Néhány, nem kritikus betegeknél végzett tanulmány kimutatta, hogy ennek a hormonnak az alkalmazásakor javul a parenterális vagy enterális tápanyagok használata. Emellett javítaná az immunfunkciókat és csökkentené az operatív seb fertőzésének előfordulását. Egy nemrégiben végzett tanulmányban azonban kétszer olyan magas halálozási arányt figyeltek meg, amikor a hormon kritikus betegeknél javallt, ezért ezt még meg kell vizsgálni.

Tanulmányok kimutatták, hogy az oxandrolone javítja a táplálkozási rehabilitációt az égett betegeknél, és növeli a táplálkozási normák normalizálódásának sebességét, ezért felhasználása megfontolható égési betegeknél.

Az enterális táplálkozás a teljes parenterális táplálással szemben

A teljes parenterális táplálás lehetővé teszi a beteg táplálását, ha nincs emésztési funkció. Hátrányai a szepszis kockázata, magasabb költségei és az általa okozott anyagcsere-problémák. Emiatt az enterális táplálkozást mindig meg kell próbálni a kritikus betegek betáplálására.

Az enterális táplálkozás előnyei az alacsony költség és a jó biztonság, valamint a nyálkahártya gátjának sértetlensége. Hátrányai között szerepel az aspiráció és a hasmenés kockázata a beadott ozmotikus terhelés miatt.

Az irodalomban kimutatták, hogy az ECT fejlődése és az égési betegek halálozása javul, ha enterális táplálékot alkalmaznak, és hogy a fertőző szövődmények is csökkennek. Így vannak adatok az enterális kontra teljes parenterális táplálkozás alátámasztására.

Elágazó láncú aminosav-diéták

Immunkönnyítő étrendnek is nevezik, kezdetben ICU-ban használták őket, de használatukat minden egységre kiterjesztik.

A glutamint nagyon gyakran használják Dr. Namias égési egységében, amely természetesen csökkenti a tüdőgyulladás, a szeptikémia és a bakterémia előfordulását.

Ugyanez történik az argininnel is, amelynek beadása egyes vizsgálatok szerint csökkentené a kritikus betegek mortalitását és szepszisét. Hiányoznak a prospektív és randomizált vizsgálatok, de már vannak adatok, amelyek azt mutatják, hogy ez a két aminosav hasznos a kritikus betegeknél.

Postoperatív katabolizmus

Sokan úgy gondolják, hogy a táplálkozási támogatás nem fontos a kritikus beteg első napjaiban, mert a katabolizmus miatt nem képes megragadni a tápanyagokat. Három terápiás lehetőség van azonban a posztoperatív katabolizmus megelőzésére:

  1. Ha a betegnek nincs traumája, de választható és alultáplált beteg, akkor a katabolizmus megelőzhető a preoperatív parenterális táplálás tíz napos beadásával. Ez a kevés indikáció egyike a műtét előtti beadásra.
  2. Nagy égési sérülések esetén a rekombináns növekedési hormon hasznos.
  3. A TPN-ben található glutamin-kiegészítők csökkentik a katabolizmus sebességét, mert jobban beépülnek a többi aminosavhoz képest.

Az immunállapotot növelő, a legújabb technológiának megfelelő étrendek közé tartoznak azok, amelyek arginint, omega 3 zsírsavakat (például halolajat) és messenger RNS-t tartalmaznak.

Galban (Crit Care Med 2000) kimutatta, hogy a messenger RNS csökkenti a halálozást és a fertőzési arányt a kritikus állapotú betegeknél, bár kevésbé súlyos betegeknél a válasz jobb volt, mint a kritikusabb betegeknél, akiknek a válasza nem volt olyan jó, így ennek helye lenne az intenzív terápiában.

A korai enterális táplálással kapcsolatos szakirodalmat áttekintve azt találjuk, hogy:

  • ha hasnyálmirigy-gyulladásban a katéter átjuthat a jejunumon, a táplálkozás elfogadható és a fertőzési arány csökken;
  • a korai enterális táplálás csökkenti a hepatitis utáni szepszis előfordulását;
  • csökkenti az ECT-k morbiditását és mortalitását - állítja Kudsk cikke (Ann Surg 1996 október; 224 (4): 531-40; vita 540-3).
  • növelheti a gyomorban lévő pH-t és csökkentheti a stressz fekélyeit;
  • a korai immun táplálék csökkenti a gyomor-bélrendszeri műtétek fertőző szövődményeit;
  • Figyelembe kell venni a korai enterális táplálkozással elért pénzmegtakarításokat is, összehasonlítva a parenterális vagy késleltetett táplálkozással, amely az Egyesült Államokban egymilliárd dollárt tesz ki.