Andrés Ortega T 3
1 orvos, Fül-Orr-gégészeti Szolgálat, Salvadori Kórház
2 orvos, Barros Luco Trudeau Kórház Otolaryngológiai Osztálya
3 Orvos, Fül-Orr-gégészeti Osztály, Las Condes Klinika
A tartós köhögés gyakori, többtényezõs eredetû konzultációs tünet, amely különbözõ különlegességeket foglal magában, például pulmonológiát, gasztroenterológiát és otorinolaryngológiát. Leggyakoribb okai a hátsó orrváladékozás, a köhögés mint az asztma változata, valamint a gasztro -ophophealis/pharyngolaryngealis reflux. Miután ezeket az okokat kizárták, a vagus ideg szenzoros rendellenességei fontossá válnak, ez egy viszonylag új entitás, amelyet szenzoros gége neuropathiának is neveznek. A gége neuropathiájában a köhögési reflex afferens neuronszintjének sérülése a gége túlérzékenységének állapotát eredményezi, amelyben a normálisan figyelmen kívül hagyott ingerek (amelyek nem okoznak köhögési választ) elkezdik kiváltani a reflexet. A köhögés klinikai jellemzői és a leggyakoribb okok kizárása lehetővé teszi e diagnózis elérését. Kezelésének célja a megváltozott idegpályák modulálása három oszlop alapján: oktatás a patológiáról, viselkedési ajánlások (hanghigiéné, köhögéscsökkentő stratégiák) és olyan gyógyszerek, amelyek között protonpumpa-gátlókat, mukolitikumokat és neuromodulátorokat alkalmaznak.
Kulcsszavak Tartós köhögés; krónikus köhögés; gége neuropathia
A tartós köhögés az orvosi konzultáció gyakori tünete, multifaktoriális eredetű, és különféle különlegességeket foglal magában, mint például a tüdőgyógyászati gasztroenterológia és az otorinolaryngology. A leggyakoribb okok a postnasalis csepegtetés, az asztma köhögési változata és a gastrooesophagealis/pharyngolaryngealis reflux. Miután ezeket az okokat elvetették, a vagus ideg szenzoros rendellenessége fontossá válik, ez egy viszonylag új entitás, amelyet gégeérzékeny neuropathiának is neveznek. A gége neuropathiájában a köhögési reflex afferens idegsejtjének sérülése gége túlérzékenységet eredményez, amelyben a normálisan figyelmen kívül hagyott ingerek (azaz nem okoznak köhögést) elkezdik kiváltani a reflexet. A köhögés klinikai jellemzői és a leggyakoribb okok kizárása lehetővé teszi a diagnózist. A kezelés célja a megváltozott idegsejtek modulálása három oszlop alapján: oktatás a patológiára vonatkozóan, viselkedési ajánlások (hanghigiéné, köhögéscsökkentő stratégiák) és olyan gyógyszerek, amelyek között protonpumpa-gátlókat, mukolitikumokat és neuromodulátorokat használnak.
Kulcsszavak Tartós köhögés; krónikus köhögés; gége neuropathia
A köhögés gyakori oka a konzultációnak az ambuláns klinikai gyakorlatban, ez egy primitív fiziológiai reflex, amely a légutak védekező mechanizmusaként működik, általában rövid és önkorlátozott tünet, amely néha tartóssá válhat. Ez a tünet időtartama szerint akut, ha 3 hétnél rövidebb, és krónikus vagy tartós, ha 8 hétnél hosszabb 1. A krónikus köhögés kiváltó okai sokfélék lehetnek, és némelyik a vagus ideg irritációjából eredhet, annak egész folyamán, oly módon, hogy ez magában foglalja az orvostudomány különféle különlegességeit, például a pulmonológiát, a gasztroenterológiát, a fül-orr-gégészetet. Ez megmagyarázza a multidiszciplináris diagnosztikai és terápiás megközelítés szükségességét, különösen a refrakter esetekben 2 - 4 .
Tekintettel a krónikus köhögésben szerepet játszó patofiziológiai folyamatok korlátozott ismeretére, ez a tünet jelenleg klinikai kihívást jelent. Elvetve a leggyakoribb etiológiákat (amelyekre később utalunk), a vagus ideg szenzoros rendellenességei egyre fontosabbá válnak, mint a krónikus köhögés oka, egyre több bizonyíték támasztja alá ezt etiológiának nevezve, "krónikus gégeköhögésnek" nevezve, egy olyan kifejezés, amely a köhögésre utal, amelynek oka a vagus ideg megváltozása a gégére gyakorolt hatással, tekintettel a köhögés receptorainak nagyobb mennyiségére 4 .
A gége neuroanatómiája bonyolult, és vizsgálata az „ideg-gégét” mint olyan tudományt formálta, amely elektromos és biomechanikai jelenségeket vizsgál a gégefunkciók végrehajtása során. Ezeket a funkciókat többek között neurológiai betegségek, például Parkinson-kór, cerebrovascularis balesetek, amiotróf laterális szklerózis, sclerosis multiplex, dystonia és remegés befolyásolhatják 5. Így a krónikus köhögésben szenvedő beteg értékelésében a gége szintjén történő expresszióval járó neurológiai betegségek értékelése is fontossá válik. Ebben az áttekintésben a krónikus köhögés otorhinolaryngológiai eredetének fő okait tárgyaljuk, különös hangsúlyt fektetve a gége neuropathiájára.
A krónikus köhögés gyakori tünet, és az általános népesség 9-33% -át érinti, és előfordulása növekvő környezeti szennyezéssel társulhat. A krónikus köhögés az egészségügyi kiadások miatt fontos módon és nagy gazdasági hatással lehet az emberek életminőségére 1 .
A COUGH NEUROFIZIOLÓGIA
A köhögés fiziológiai mechanizmusának megértéséhez szükséges a medulla oblongata funkcionális és anatómiai megértése és annak légzésszabályozása, amelyet Müller a 19. században ismertetett. Az agytörzs medulla oblongata feladata a glottikus, mellkasi és hasi izmok összehúzódásának összehangolása, hogy megváltozzon a normális légzési mintázat, és ezáltal köhögést generáljon. A köhögési reflex minimális tudatos kontrollt igényel, és a tüsszentéstől vagy a csuklástól (vagy a szingultól) eltérően nem sztereotípiás, sokféleképpen jelentkezhet. 1, 2, 6 .
A köhögési reflexívben az érzékszervi idegrostok eloszlanak a felső és az alsó légutak csillós hámsejtjein, a garattól a terminális hörgőkig. A köhögési receptorok leginkább a gégében, a carinában és a közepes és nagy hörgők kétágúságában koncentrálódnak. Az afferensek (vagális útvonal) eljutnak az agytörzsben elhelyezkedő „köhögésközpontba” (magányos mag és trigeminus gerincmag), ebben az információ integrálódik, és kibocsátását (a vagális úton is) bocsátja a gége és a tracheobronchiális fa felé, bordaközi izmok, hasfal, rekeszizom és medencefenék köhögés kialakulásához 1, 2 .
A köhögési reflex érzékenysége az inger helyétől és típusától függ. Mint említettük, vannak olyan területek, mint például a gége, ahol nagyobb a köhögés receptorainak koncentrációja, és ezeket a receptorokat kémiai és mechanikus ingerekkel is aktiválhatják, például idegen test jelenléte, irritáló részecskék, füst és külső tömegek miatti nyomás 2. Leírják, hogy a gégében és a légcsőben található receptorok nagyon érzékenyek a mechanikai ingerekre, az ismétlődő ingerekkel szemben alig képesek megszokni, ami megmagyarázza a „száraz köhögés” fennmaradását a gégegyulladásban és a tracheitisben. Másrészt az alsó légútban a köhögésreceptorok kemoszenzitívebbé, kevésbé mechanoszenzitívebbé válnak, és magasabb megszokási arányt mutatnak az ismételt ingerekkel szemben 6 .
Ha a légzőszervi hám idegvégződései irritálódnak, "neurogén gyulladás" lép fel. Ezen idegek sérülése neuropeptidek, például P anyag, neurokinin A és a kalcitonin génhez kapcsolódó peptid felszabadulását eredményezi, amelyek értágulatot, váladékot és hámödémát okoznak. Hasonlóképpen, ezen receptorok stimulálása impulzusokat is küld a központi idegrendszerbe, amelyek köhögést és motoros válaszok sorozatát váltják ki 6 .
Különböző tényezők befolyásolják a perzisztáló köhögés kialakulását, például a rhinológiai, a nyelőcső, a légúti és a tüdő tényezői összefognak ezen a tüneten, amelyet "epicentrikus elméletnek" nevezhetünk. A krónikus köhögés fő okai a következők:
Postnasalis váladékozás - más néven felső légúti szindróma.
Köhögés-változatos asztma.
Gastroesophagealis reflux (GER)/pharyngolaryngealis reflux (RFL) vagy extraesophagealis (REE).
Fertőző: Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis.
Ezek közül az első három ok együttesen fedi le a tartós köhögés okainak 86% -át, és az esetek 99% -ára nő, ha kizárják a dohányzókat, az immunhiányos embereket, a megváltozott mellkas röntgensugárzással rendelkező betegeket és az enzimgátlók alkalmazóit. . Így a tartós köhögésben szenvedő betegek többségében a diagnózis az említett leggyakoribb okokra korlátozódik.
Ha az allergiás vizsgálat, a sinus CT-vizsgálat és a tüdőfunkciós tesztek normálisak, akkor ez szinte mindig összefüggésbe hozható a gastrooesophagealis reflux betegséggel (GERD). Valójában a GERD-vel összefüggő köhögés előfordulása akár 40% -ot is elérhet, világossá téve, hogy a krónikus köhögési panaszok értékelése során fenn kell tartani a patológia gyanújának magas indexét 7 .
EXTRAESOFAGÁLSAV ÉS NEM SAVFORGATÁS
A reflux egy olyan tünet, amelyet gyakran jelentenek azok a betegek, akik krónikus köhögés miatt fordulnak az otorinolaryngology szakterületére. A GER-ben szenvedő emberek akár 75% -a is "csendes" módon jelentkezhet, egyedül a tartós köhögés az oka, ezért fontos a magas diagnosztikai gyanú. Alapvetően meg kell vizsgálni ezen betegek kórtörténetét az extraesophagealis reflux (REE) egyidejű tünetei, például gyomorégés, regurgitáció, keserű íz, dysphonia és torokfájás esetén. Mindazonáltal figyelembe kell vennünk, hogy 60% -ig nem jelentkezhetnek a reflux tipikus tünetei, amelyek olyan kényelmetlenséget mutatnak, mint a torok kitisztulása, a globus érzése, a dysphagia és a hangváltozás 2 .
A reflux köhögés előállításában két feltételezett mechanizmus létezik. Először is, a disztális nyelőcsőben savas és nem savtartalomnak való kitettség miatt, amely helyi gyulladást produkál, vagalis szenzibilizáció és a tracheo-bronchialis nyelőcső reflex (vagális út) aktiválása, ami az érzékszervi visszacsatolás módosulásához és a köhögés kiváltásához vezet. A második javasolt mechanizmus a nyelőcső tartalmának mikroaspirációja a garat-garat és a tracheobronchiális fába 2. Ezenkívül a nyelőcső alsó záróizmának tónusát csökkentő egyéb anyagok - például koffein, menta, csokoládé, zsíros ételek, cigaretta vagy alkohol - expozíció súlyosbodhat a köhögés súlyosbodásával 7 .
ÉRZÉKENY GYERMEK NEUROPÁTIA
Más néven "vagális neuropathia" vagy "irritábilis gége". A már említett perzisztáló köhögés leggyakoribb okainak kizárása miatt a vagus ideg szenzoros rendellenességei vagy a "vagális neuropathia" válnak fontossá. Ez az otorinolaryngológus speciális kompetenciájával rendelkezik, azonban kevéssé ismert, ezért ebben az áttekintésben külön szakaszt szentelünk neki. Szenzoros gége neuropathia, amely megfelel a gége túlérzékenységének állapotának, amely gyakran jelentkezik a köhögés tüneteként, ugyanakkor gyakori torokköszörüléssel, rekedtséggel, gyenge hanggal, stridorral, paroxizmális hangszalag diszfunkcióval, globus érzéssel vagy fokozott a köhögési reflex érzékenysége 1. A kórtörténet adatai, amelyek alátámasztják a gége neuropathiáját, a 2, 9:
A vírusfertőzés története (posztvírusos vagális neuropathia): feltételezik, hogy egy vírusfertőzés következtében vagális elváltozás szenvedhetett, és csökkent az afferens és efferens küszöb. Így a krónikus köhögés megjelenését megelőző felső légúti fertőzés releváns előzmény lehet.
Az idegek érzékenysége a korábban figyelmen kívül hagyott ingerekre: Az irritáló ingerekre reagálva csökkenhet a köhögési küszöb, ezért túlérzékeny lehet olyan kémiai vagy mechanikus ingerekkel szemben, amelyekre korábban nem volt köhögési válasz. Például parfümök.
Neuralgia: "Kiváltó" jelenség (a provokációs küszöb csökkentése) fordul elő. Különböző neurológiai betegségeknél tapasztalták, mint például Bell bénulása, Guillain-Barré szindróma és poszt-herpeszes neuralgia.
Az érzékeny gége neuropathia patofiziológiáján belül feltételezik, hogy a gége túlérzékenységét egy neuropátiás rendellenesség okozza, amely befolyásolja a köhögési reflex afferens útjait, kóros felszabályozását generálva. Ha ezt a túlérzékenységi reakciót neurológiai rendellenességként képzeljük el, akkor jobban megérthető, mert a tünetegyüttes, amellyel bemutatják, pontosan neuropátiás jellemzőkkel bír. Szemléltetésképpen: a neuropathia paresztéziája egyenértékű a csiklandozó vagy garatgömbösség érzésével, amelyet a betegek mutatnak, ugyanúgy a hiperalgézia összehasonlítható a hiperatusiával (a köhögést kiváltó tényezőkkel eltúlzott köhögés) és az allodiniával az allotóziával (olyan köhögés az ingerek ellen, amelyek általában nem köhög) 1 - 11 .
A neurogén köhögést három tényező együttesen váltja ki: az idegsejtek plaszticitása, a szövetekre adott válasz/idegsejtek sérülése és az ismétlődő káros ingerekre adott válasz; a gége szintjén a felső gége- és a visszatérő gégeidegek kompromisszumaként nyilvánul meg. Változás tapasztalható a köhögés afferens fiziológiájában, amelynek során csökken a reflex küszöbe a nociceptív és a mechano-érzékeny utak egyidejű bejutása miatt. Mindkét út az agytörzsben elhelyezkedő másodrendű idegsejtekben konvergál, szinergikus aktivitással a központi szinten. Ez a "normál" afferens jelek központi cselekedetekkel történő erősítését eredményezi 1 .
Ebben a kóros folyamatban, amint a másodrendű neuronok elküldik vetületeiket az agytörzsből az elsődleges szenzoros agykéregbe, ezeknek a vetületeknek az átszervezése megtörténik, és megváltozott agyi válaszok keletkeznek. Megváltozik a légúti irritáció észlelése és elvesznek az endogén köhögésszabályozó mechanizmusok, hozzájárulva a krónikus neuropátiás köhögéshez 1 .
Egyszerűsítve, ha a légutakban noxa lép fel, a köhögési reflex kiváltódik, ez fiziológiás és védő funkcióval rendelkezik. Különböző káros hatások, mint például vírusfertőzések, környezeti szennyezés, kémiai irritáló anyagok, allergiák, idegkárosodást okozhatnak, ami kóros (túlérzékeny) köhögéshez vezet, és túlérzékenységi köhögés szindrómát okozhat, amelyben egy ártalmatlan inger a köhögés szükségességét is kiváltja 1, 10. .
Klinikailag a gége neuropathiája miatti tartós köhögés, ellentétben a tüdő eredetű krónikus köhögéssel, általában járó gége tüneteivel jár (1. táblázat).
1. táblázat A gége neuropathiája következtében kialakuló krónikus köhögés jellemzői