, MD, MPH,

  • Clevelandi Klinika

áttekintése

  • Hang (0)
  • Számológépek (0)
  • Képek (2)
  • 3D modellek (0)
  • Asztalok (2)
  • Videó (0)

A vasculitis az erek gyulladása, amelyet gyakran ischaemia, nekrózis és szervgyulladás kísér. A vasculitis minden eret érinthet - artériákat, arteriolákat, vénákat, venulákat vagy kapillárisokat. A vasculitisben szenvedő különböző betegségek klinikai megnyilvánulásai sokfélék, és függenek az érintett erek méretétől és helyétől, a szerv érintettségének mértékétől, valamint a gyulladás mértékétől és mintájától.

Etiológia

A vasculitis lehet

A elsődleges vasculitis nincs ismert oka.

A másodlagos vasculitis kiválthatja fertőzés, gyógyszer vagy toxin, vagy más gyulladásos állapot vagy rák részeként.

Kórélettan

Az érintett erek szövettani leírásának a következőket kell tartalmaznia:

Az érfal károsodásának leírása (pl. A gyulladásos infiltrátum típusa és helye, a károsodás mértéke és típusa, fibrinoid nekrózis jelenléte vagy hiánya)

A gyógyító válaszok leírása (pl. Intim hipertrófia, fibrózis)

Bizonyos jellemzők (pl. A gyulladásos sejtek túlsúlya, a gyulladás helye) bizonyos vaszkulitikus folyamatokra utalnak, és segíthetnek a diagnózisban (lásd a vaszkulitikus betegségek diagnosztizálásának szövettani adatait). Például számos akut sérülés esetén az uralkodó gyulladásos sejtek polimorfonukleáris leukociták; krónikus elváltozások esetén a limfociták vannak túlsúlyban.

A gyulladás lehet szegmentális vagy az egész éret érintheti. A gyulladás helyén az érfal egy vagy több rétegében különböző mértékű sejtgyulladás és nekrózis vagy hegesedés van. Az izomartér közepének gyulladása hajlamos elpusztítani a belső rugalmas réteget. A vasculitis egyes formáit óriássejtek jellemzik az ér falában. Egyes vaszkulitikus rendellenességekben, mint például a polyangiitissel járó granulomatosis vagy a Kawasaki-betegség, az ér gyulladása (valódi vasculitis) csak a patofiziológia része, és jellemző parenchymás gyulladás jellemző szerveiben részt vesz.

A leukocytoclasticus vasculitis egy hisztopatológiai kifejezés, amelyet a vasculitisben szenvedő kis erekben található eredmények leírására használnak. Olyan gyulladásos sejtek lebontására utal, amelyek apró magtöredékeket (magtörmelékeket) hagynak az erekben és azok körül. A gyulladás transzmurális, és nem granulomás. Kezdetben a polimorfonukleáris leukociták vannak túlsúlyban; akkor a limfociták. A gyulladás megszűnése fibrózist és az intima hipertrófiáját eredményezi. Az intim hipertrófia vagy a szekunder vérrögképződés szűkítheti az ér lumenjét, és a szövetek iszkémiájához vagy nekrózisához vezethet.

Szövettani adatok, amelyek irányítják a vaszkulitikus betegségek diagnosztizálását

A nem necrotizáló gyulladásos granulomatózus infiltrátum limfocitákkal, makrofágokkal és többmagú óriássejtekkel dominál

A központi idegrendszer elsődleges angitisa (bizonyos típusok)

Az érfal fibrinoid vaszkuláris nekrózisa kevert infiltrátummal, amelyet a leukociták és a limfociták különféle kombinációi képeznek

Immun komplex társult vasculitis

IgA lerakódások *

Az immunglobulinok és a komplement lerakódásnak az érfalakon való csekély vagy teljes hiánya *, †

* Ezeket a megállapításokat immunfluoreszcens festéssel detektáljuk.

† Az ilyen tulajdonságokkal rendelkező állapotokat pauciimmun vaszkulitikus állapotoknak nevezzük.

GEPA = eozinofil granulomatózis polyangiitissel; GPA = granulomatosis polyangiitissel; PAM = mikroszkopikus polyangiitis.

Osztályozás

A vaszkulitikus állapotok a túlnyomórészt érintett ér nagysága szerint osztályozhatók. Azonban gyakran vannak átfedések (lásd Vaszkulitikus betegségek osztályozása).

A vaszkulitikus betegségek osztályozása

Az uralkodó érintett erek mérete

jelek és tünetek

Végtag Claudication

Vérnyomáskülönbségek vagy egyenetlen vagy hiányzó pulzus a végtagokban

Ischaemiás tünetek a központi idegrendszerben (pl. Stroke)

A szöveti infarktus tünetei az érintett szervekben, mint pl

Idegek: mononeuropathia multiplex (mononeuritis multiplex)

Emésztőrendszer: mesenterialis ischaemia

Vesék: Újszerű hipertónia (veseartériát érint)

Bőr: fekélyek, göbök és elabo reticularis

A szöveti infarktus tünetei az érintett szervekben, hasonlóan a medián erek szeretetéhez, a valószínűleg purpurás bőrelváltozások kivételével:

Vesében: glomerulonephritis

jelek és tünetek

Az érintett erek mérete segít meghatározni a klinikai megjelenést (lásd Vaszkulitikus betegségek osztályozása).

Az érintett erek méretétől függetlenül a betegek szisztémás gyulladás jeleivel és tüneteivel jelentkezhetnek (pl. Láz, éjszakai izzadás, aszténia, étvágytalanság, fogyás, arthralgia, ízületi gyulladás). Egyes megnyilvánulások életveszélyesek vagy az érintett szervek lehetnek, és azonnali kezelést igényelnek:

A kicsi és közepes vasculitis olyan bőrelváltozásokkal jár, mint a tapintható purpura, urticaria, fekélyek, cameo reticularis és csomók.

Diagnózis

Alapvető laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni a gyulladás vagy a szerv működési zavarainak kimutatására (pl. Teljes vérkép, eritrocita szedimentáció vagy C-reaktív fehérje, szérum albumin és teljes fehérje szint, GOT és GPT, karbamid-nitrogén és kreatinin, vizeletvizsgálat). betegség folyamata

A klinikai értékelés alapján javasolt laboratóriumi vizsgálatok a vasculitis típusának meghatározásához (pl. Antineutrofil citoplazmatikus antitestek [ANCA])

Laboratóriumi vizsgálatok és képalkotó vizsgálatok, amelyek segíthetnek meghatározni a vasculitis okát (pl. Krioglobulinok, vírusos hepatitis) és a szerv érintettségének mértékét.

Szisztémás vasculitist kell gyanítani azoknál a betegeknél, akiknek a következő tünetei vannak:

A vasculitisre utaló tünetek vagy jelek (pl. Átmeneti fejfájás és állkapocscsonkítás óriássejtes arteritisre utal)

Ischaemiás megnyilvánulások (pl. Ischaemiás stroke, végtag claudikáció, mesenterialis ischaemia), amelyek nincsenek arányban a beteg arteriosclerosis rizikófaktorával

A vasculitisnek megfelelő tünetek megmagyarázhatatlan kombinációja egynél több szervben (pl. Magas vérnyomás, myalgia, hemoptysis), különösen szisztémás betegség tüneteinek jelenlétében

Az elsődleges vaszkulitikus betegségeket jellemző tünetek, fizikai leletek, kompatibilis laboratóriumi eredmények jelenlétével diagnosztizálják, és más okok (másodlagos vasculitis) kizárása után. Szövettani vizsgálatot kell végezni, amikor csak lehetséges, és amely támogathatja egy adott vaszkulitikus betegség diagnózisát (lásd a vaszkulitikus megbetegedések diagnosztizálását irányító szövettani adatokat). A klinikai eredmények meghatározzák a differenciáldiagnózist és ezért a közvetlen laboratóriumi vizsgálatokat.

A leggyakoribb laboratóriumi vizsgálatok eredményei nem specifikusak; az eredmények azonban gyakran támogathatják a diagnózist, meghatározhatják a szerv érintettségének helyét és mértékét, vagy alternatív diagnózisokat javasolhatnak. Az elvégzendő vizsgálatok magukban foglalják a teljes vérképet, az eritrocita ülepedést vagy a C-reaktív fehérjét, a szérum albumint és az összes fehérje koncentrációt, a GPT-t és a GOT-t. A betegeknél gyakran fokozott eritrocita szedimentáció vagy C-reaktív fehérje, krónikus gyulladás okozta vérszegénység, megemelkedett vérlemezkék és alacsony szérum albuminszint van jelen. A friss vizelet vizsgálatát kell elvégezni az eritrociták, a vörösvértestek és a fehérjék jelenlétének azonosítására a vesék érintettségének azonosítása érdekében. A szérum kreatinin-koncentrációt ellenőrizni kell. A leukopenia és a thrombocytopenia nem jellemző az elsődleges vasculitisre, és alternatív diagnózist javasolnak.

Az ANCA detektálás támogathatja a granangiózis diagnózisát polyangiitis (GPA), eozinofil granulomatosis polyangiitis (EGPA) vagy mikroszkopikus polyangiitis (néha együttesen ANCA-val társított vasculitisnek) diagnózisát. Az ANCA standardizált vizsgálata magában foglalja az immunfluoreszcens festést és az enzimhez kapcsolt immunvizsgálatot (ELISA). Az etanolban rögzített neutrofilek immunfluoreszcens festése kimutathatja a c-ANCA citoplazmatikus mintázatát vagy a p-ANCA perinukleáris mintázatát. Az ELISA-t ezután specifikus antitestek keresésére használják a fő autoantigének ellen: a proteináz-3 (PR3), amely a c-ANCA festési mintázatot produkálja, vagy a myeloperoxidase (MPO), amely az etanolban rögzített neutrofilekben látható p-ANCA festési mintázatot eredményezi. . Mivel az ANCA-hoz társuló vasculitis ritka, és az ANCA-teszt nem teljesen specifikus, csak akkor szabad használni, ha ennek a betegségnek közepesen nagy a valószínűsége.

További hasznos laboratóriumi vizsgálatok magukban foglalják a hepatitis B és C szerológiai tesztjeit, a szérum- és vizeletfehérje-elektroforézist, az antinukleáris antitesteket és a kivonható nukleáris antigénpanelt, a krioglobulin-vizsgálatot és a komplement szinteket. A komplement szintje alacsony lehet vírusos vasculitis, krioglobulinémiás vasculitis, limfoproliferatív rendellenességek vagy más autoimmun betegségek miatt másodlagos vasculitis esetén.

A vizsgálatok további részét a klinika szerint határozzák meg. Ha a klinikai tünetek erre utalnak, mellkasi röntgenfelvételt kell végezni az infiltrátumok keresése érdekében, bár szükség lehet a mellkas nagy felbontású, nem kontrasztos CT-jére az olyan finom leletek felismerése érdekében, mint a kis csomók vagy üregek. A diffúz kétoldali infiltrátum alveoláris vérzésre utal, amely azonnali diagnózist és kezelést igényel. Egyéb képalkotó vizsgálatokra lehet szükség. Például a nagy erek és az aorta MRI angiográfiája segít az érintett erek diagnosztizálásában és monitorozásában. Ha a tünetek és a vizsgálat neuroptiára utal, akkor hasznos lehet az elektromiogram.

Mivel a vaszkulitikus betegségek ritkák, és a kezelésnek súlyos káros hatásai lehetnek, szöveti biopsziát kell végezni a diagnózis megerősítése érdekében, amikor csak lehetséges. A klinikai eredmények azt sugallják, hogy a biopszia a legjobb. A biopszia eredményei nagyobb valószínűséggel pozitívak, ha azokat az érintett szövetekből, például a tüdőből, a bőrből és a veseszövetből veszik. Nem valószínű, hogy a szervek vak biopsziájából pozitív eredmények születnek klinikai megnyilvánulások vagy betegségre utaló laboratóriumi tünetek nélkül.

Kezelés

Élet- vagy szervveszélyes vasculitis remissziójának indukciója kortikoszteroidokkal és gyakran ciklofoszfamiddal vagy rituximabbal

Remisszió kiváltása a vasculitis kevésbé súlyos formáiban kevésbé erős kortikoszteroidokkal és immunszuppresszánsokkal (pl. Metotrexát, azatioprin, mikofenolát-mofetil) vagy rituximabbal .

Remisszió fenntartása metotrexáttal, azatioprinnal vagy rituximabbal és a kortikoszteroidok csökkentése

A vasculitis kezelése az etiológiától, a vasculitis típusától, valamint a betegség mértékétől és súlyosságától függ. Másodlagos vaszkulitikus megbetegedéseknél az ok (pl. Fertőzés, gyógyszerek, rák) megszüntetése gyakran hasznos.

Primer vasculitis esetén a kezelés célja a remisszió kiváltása és fenntartása. A citotoxikus immunszuppresszánsokat és a kortikoszteroidok nagy dózisait 3-6 hónapig alkalmazzák, amíg a remisszió kivált, vagy amíg a betegség aktivitása elfogadható szintre nem csökken. A remisszió időtartamát nehéz megjósolni, és a vasculitis típusától függhet. Sok beteg számára a remisszió fenntartása megköveteli az immunszuppresszív kezelés folytatását alacsony dózisú kortikoszteroidokkal vagy anélkül. Ebben az időszakban a cél a kortikoszteroidok dózisának kiküszöbölése vagy csökkentése, és szükség esetén kevésbé erős (és kevésbé mérgező) immunszuppresszánsok használata.

Minden immunszuppresszánssal kezelt beteget ellenőrizni kell az opportunista és egyéb fertőzések szempontjából. Vizsgálatokat kell végezni a tuberkulózis és a hepatitis B azonosítására, amelyek egyes immunszuppresszív terápiákkal újra aktiválhatók. A Pneumocystis jirovecii profilaxist mérlegelni kell azoknál a betegeknél, akik erős vagy tartós immunszuppresszív terápiát kapnak.

Remisszió kiváltása

A vasculitis kevésbé súlyos formáiban alacsony dózisú kortikoszteroidok és kevésbé erős immunszuppresszánsok (pl. Metotrexát, azatioprin, mikofenolát-mofetil) alkalmazhatók.

Az élet vagy a szerv integritását veszélyeztető, gyorsan progresszív súlyos vasculitis (pl. Alveoláris vérzés, gyorsan progresszív glomerulonephritis vagy mesenterialis ischaemia) azonnali kórházi kezelést és kezelést igénylő vészhelyzet. A tipikus kezelés a következőkből áll:

Kortikoszteroidok: gyakran nagy dózisú kortikoszteroidokat (más néven pulzáló kortikoszteroidokat) írnak fel. A specifikus adagokat és gyógyszereket egyedileg kell meghatározni. Például 15 mg/kg metilprednizolon vagy 1 g intravénás injekció naponta egyszer, 3 napig, majd orális prednizon vagy metilprednizolon 1 mg/kg (vagy ha kórházba kerül, néha intravénásan javallják) naponta egyszer, körülbelül 4 órán át. hétig. Az adagot ezután a tolerancia függvényében lassan, heti 10 mg-ról 40 mg-ra, napi 2 hétenként 5 mg-kal, 20 mg/nap-ra, 2,5 mg-ot kéthetente 10 mg/nap-ra csökkentik, majd addig csökkentik az adagot, amíg az ügynököt felfüggesztik. Szükség lehet a séma módosítására, ha a beteg nem javul, vagy ha visszaesik.

Ciklofoszfamid: 2 mg/kg dózis szájon át naponta egyszer ajánlott legalább 3 hónapig, vagy a remisszió eléréséig. Fehérvérsejtszám mellett ellenőrizni kell, és az adagot a leukopenia elkerülése érdekében módosítani kell. (Tartsa a fehérvérsejtszámot> 3500/mikroL [> 3,5 x 109/l] értéken). Alternatív megoldásként néha 2–4 ​​hetes időközönként 0,5–1 g/m 2 intravénás ciklofoszfamid-rendszert alkalmaznak. Súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél csökkenteni kell az adagot, és a fehérvérsejtszámot gyakran ellenőrizni kell. A nagy dózisú kortikoszteroidokat, különösen a ciklofoszfamidot kapó betegeknél szintén megelőző kezelést kell végezni. Pneumocystis jirovecii.

Mesna: intravénás ciklofoszfamiddal keverve megkötik az akroleint, a ciklofoszfamid bomlástermékét, amely mérgező a húgyhólyag hámjára, és vérzéses hólyaghurutot, esetenként átmeneti húgyhólyag-karcinómát okozhat. A ciklofoszfamid hosszú távú alkalmazása növeli a hólyagrák kockázatát. Minden milligramm ciklofoszfamidhoz egy milligramm Mesna-t adunk. A visszatérő hematuria, különösen diszmorf gipsz vagy vörösvértest nélkül, sürgős urológiai értékelést igényel. Cisztoszkópiát és veseképet kell végezni a rák kizárása érdekében.

Rituximab: A B-sejteket elpusztító monoklonális anti-CD20 antitest, a Rituximab bebizonyosodott, hogy nem alacsonyabb rendű, mint a ciklofoszfamid a súlyos ANCA-val társult vasculitis remissziójának kiváltásában. A rituximab dózisa hetente egyszer, 375 mg/m 2 IV, 4 héten át. Gyakran alkalmazott alternatív adagolási rend két 1000 mg-os infúzió, két hét különbséggel.

Remisszió fenntartása

A kortikoszteroidok szuszpendálásáig vagy a remisszió fenntartásához szükséges minimális dózisig csökken. A vasculitis egyes formái esetében (amelyek az ANCA-val társuló betegségben világosan megmutatkoznak) a ciklofoszfamidot naponta egyszer metotrexát (foláttal) vagy azatioprin helyettesíti, amelyeknek kevesebb káros hatása van. Intravénás rituximab is alkalmazható időszakosan a remisszió fenntartása érdekében, de az optimális dózist nem határozták meg egyértelműen. A kezelés időtartama egy és több év között változik, a pácienstől, a specifikus diagnózistól és az ismétlődési hajlamtól függően. Gyakori relapszusú betegeknél szükség lehet az immunszuppresszánsok életének folytatására.

A kortikoszteroidok hosszú távú alkalmazása jelentős káros hatásokkal járhat. Azoknál a betegeknél, akik napi 7,5 mg prednizont vagy más kortikoszteroid egyenértékű adagját szedik, kalcium- és D-vitamin-kiegészítőket és biszfoszfonátokat kell kapniuk az oszteoporózis megelőzésére vagy minimalizálására; monitorozni kell a csontsűrűséget.

Kulcsfogalmak

A vasculitis lehet elsődleges rendellenesség vagy másodlagos más okok miatt.

A klinikai megnyilvánulások lehetnek szisztémásak vagy szervspecifikusak, attól függően, hogy az erek hogyan hatnak.

A vasculitis hajlamos a kis, közepes vagy nagy erekre, amelyek mindegyikének bizonyos szerves érintettségi mintázata van.

Vérvizsgálatokat, képalkotó vizsgálatokat és szövetbiopsziát kell elvégezni, ha szükséges, a vasculitis okának (beleértve az olyan állapotokat, mint a fertőzések és a rák), a szervi érintettség mértékének és a betegség stádiumának meghatározásához.

Kortikoszteroidokkal és immunszuppresszánsokkal történő kezelés.

A vasculitis utókezeléssel és/vagy profilaktikus kezeléssel okozott megnövekedett fertőzés- és oszteoporózis-kockázatok kezelése.