TANULÁSI CÉLOK
- Ismerje a különféle klinikai helyzeteket és okokat, amelyek hányást, diszfágiát, hasmenést és végbélvérzést okoznak.
- Irányított anamnézis és alapvizsgálat elvégzése, amely lehetővé teszi a 4 kiválasztott riasztási tünet mindegyikének etiológiai diagnózisához való közelítést.
- Legyen képes felismerni a sürgősségi és életveszélyes helyzeteket, a kedvezményes vagy ütemezett beutalást vagy az alapellátás nyomon követését.
A páciensnek orofaringealis nyelési nehézségei lehetnek vagy utalhatnak arra, hogy az élelmiszer a szájüregből a proximális nyelőcsőbe kerül (oropharyngealis dysphagia). Ez fulladást, orrregurgitációt és köhögést okoz minden fecskénél, és veszélyezteti az élelmiszer átjutását a légutakba és a légúti fertőzéseket. Ha hirtelen fordul elő, arra kell gondolnia, hogy a garatban elhelyezkedő idegen testről van szó, különösen gyermekeknél, fogpótlású időseknél és csökkent tudatszintű betegeknél. Láz, garatfájdalom és általános rossz közérzet esetén figyelembe kell venni egy helyi fertőző folyamatot, például mandulagyulladást, váladékot vagy tályogot. Ha a feltételezett idegen test ellenőrzése és eltávolítása nem tekinthető biztonságosnak, akkor a beteget sürgősen értékelni kell az otolaryngológiai szolgálatnál. Hasonlóképpen, ha tályog gyanúja merül fel, képalkotó teszteket kell végezni és értékelni kell a belépést.
A progresszív vagy intermittáló oropharyngealis dysphagia oka lehet garat vagy proximális nyelőcső neoplazma olyan betegeknél, akiknél olyan kockázati tényezők vannak, mint a dohányzás és az alkoholfogyasztás; demielinizáló neurológiai betegségek, vaszkuláris és demenciák; Zenker divertikulumhoz a nyelőcső hátsó oldaláról idős betegeknél; a proximális nyelőcső jóindulatú szűkületei (gyűrűk vagy membránok) vagy szorongás, ebben az esetben a páciens gyakran foglalkozási érzésről számol be a szegycsont villa felett.
A nem hirtelen nyelőcső-diszfágia gasztroenterológiai irodában történő értékelését és gasztroszkópiát is igényel; Ezt előnyben kell részesíteni progresszív szilárd diszfágia esetén, különösen akkor, ha a közelmúltban jelentkezik, és ha a beteg állapota romlik, mivel a legvalószínűbb diagnózis egy nyelőcső neoplazma (laphám, ha a proximális vagy középső harmadban található és alkoholhoz kapcsolódik) dohány vagy adenokarcinoma, distalis nyelőcső esetén, reflux betegséggel és elhízással összefüggésben). Ha az evolúció ideje hosszabb, akkor valószínűleg peptikus szűkületről van szó. Ha a diszfágia szakaszos és nem progresszív, akkor valószínűleg nyelőcsőgyűrű vagy hiatal sérv, és fiatal atópiás betegeknél eozinofil nyelőcsőgyulladás. A folyadékok, illetve a szilárd anyagok és folyadékok nyelőcső-diszfágiája nyelőcső motoros rendellenesség gyanújához vezetne bennünket, mint például achalasia, scleroderma esetén, krónikus gyomorégéssel és Raynaud-jelenséggel vagy diffúz nyelőcsőgörcs esetén.
A székletürítéssel járó rectorrhagia, különösen ha erőlködéssel és anális tünetekkel, például anális viszketéssel vagy fájdalommal jár, hemorrhoidális vérzésre vagy végbélrepedésre utalhat. Az NSAID-kezelés vagy az alkoholfogyasztás kiválthatja ezt a folyamatot. A beteg arról számolhat be, hogy a vörös vér foltot fest a papírra vagy a WC-csészére, és a vér gyakran nem keveredik a székletével. Az anorectalis vizsgálat elengedhetetlen minden betegnél. Az anális vizsgálatnak tartalmaznia kell a külső és belső aranyér kiértékelését, amelyet csak akkor értékelünk, ha előidézettek (3. fokozat, az ujjal csökkenthető, és a 4. fokozat, nem csökkenthető). Az érintésnek lehetővé kell tennie a végbél ampulla megfelelő feltárását a rektális tömegek vagy polipok jelenlétének/hiányának ellenőrzésére. Anális repedés esetén a beteg székletürítéssel fájdalmat és szúrást mutat, ezért hajlamos elkerülni (a vizsgálat során meg kell próbálni azonosítani az anális csatorna nyálkahártyájának hosszirányú sebét a hátsó raphe-ben., amely lehetővé teszi az izomréteg megfigyelését; fájdalom és hipertónia miatt nem lehetséges az érintés).
Fiatal betegeknél valószínű aranyér vérzés vagy anális repedés esetén elegendő a higiéniai-diétás tanácsokon alapuló terápiás kezelés (egyes ételek és alkohol korlátozása, ülőfürdők, vízzel történő mosás, a papír lehető legnagyobb mértékű kerülése), a széklet lágyulása hashajtók (pl. Plantago ovata), helyi kezelés diltiazemzel vagy nitroglicerinnel az anális repedés érdekében, valamint klinikai nyomon követés. A kezelés ellenére tartós vérzés esetén preferenciális kolonoszkópiát vagy a műtéti osztály értékelését javasolják.
A rektális vérzés fennmaradó része a kolonoszkópia indikációja vagy a gasztroenterológiai konzultációra való utalás többé-kevésbé sürgős alapon, a feltételezett diagnózistól és a beteg általános állapotától függően. A székletürítés megnövekedett gyakoriságával társuló rectorrhagia, amely néha hasi fájdalommal, végbél sürgősséggel és megterheléssel jár, mindenekelőtt a következő okokra utalhat: 1) 50 évnél idősebb betegeknél a végbél neoplazmája okozhatja, és a rektális vizsgálat lehetővé tenné annak diagnosztizálását; 2) fiatal betegeknél, de nem csak náluk, ennek oka lehet fekélyes vastagbélgyulladás, különösen akkor, ha vannak olyan rokonok, akiket Crohn-betegség vagy fekélyes vastagbélgyulladás érintett, ha ízületi gyulladás vagy erythema nodosum van, vagy nemrégiben felfüggesztették a dohányzást, és Járványügyi összefüggésben (étkezés vagy esküvő, valamint hasonló tünetekkel rendelkező rokonok vagy ismerősök esetén) figyelembe kell venni a Salmonella vagy Shigella, valamint az amőba által okozott fertőző vastagbélgyulladást, ha trópusi országokba utaznak. Férfiaknál, akik férfival szexelnek, mérlegelni kell a Chlamydia trachomatis proctitis lehetőségét.
A rectorrhagia a vastagbélrák gyanújához vezethet - még akkor is, ha a digitális végbélvizsgálat negatív - 50 évnél idősebb betegeknél, ha a vér sötét vagy széklethez keveredik, ha nincsenek anális tünetek, ha nemrégiben jelentkezik a bél ritmusának változása, ha rektális vagy hasi fizikális vizsgálat során bizonyíték van a vastagbél vagy a végbél betegségére, ha súlycsökkenés vagy vashiányos vérszegénység van.
Azoknál a betegeknél, akik hasi fájdalom nélkül hánynak, az anamnézist azokra a lehetséges krónikus betegségekre kell irányítani, amelyeket szenvednek és képesek voltak dekompenzálni. Iszkémiás szívbetegség, szívelégtelenség, krónikus obstruktív tüdőbetegség, urémia, elektrolit rendellenességek, diabetes mellitus, hyperthyreosis és pszichiátriai betegségek, például depressziós szindróma, szorongás, pánikhelyzetek és étkezési rendellenességek okozhatják a hányást. Ezenkívül számos, ezekben a betegségekben alkalmazott gyógyszer hányást válthat ki: antiaritmiás és digitalis, nitrátok és nitritek, hipoglikémiás szerek, lipidcsökkentő szerek, klopidogrél, teofillinek, NSAID-ok, vas- és kalciumsók, anovulációs szerek, ösztrogének és hormonpótló terápiák, antibiotikumok (makrolidok és kinolonok), levodopa, rivasztigmin és opiátok. A kezelés megkezdése és a hányás megjelenése között időbeli összefüggést kell keresni. A kemoterápiával és a sugárterápiával történő kezeléssel kapcsolatban a beteget általában az onkológiai szolgálat figyelmezteti.
Nőknél a terhességet, a kismedencei gyulladásos betegségeket és dysmenorrhoea esetén az endometriózist kell figyelembe venni a hányás egyik lehetséges okaként. Figyelembe kell venni a kábítószer-fogyasztást is, főleg a kannabiszt, amelynek krónikus használata - bár hányáscsökkentő anyagnak számít - ciklikus hányást okoz.
A beteg klinikai helyzetének értékelésekor figyelembe kell vennünk egy szisztémás fertőző folyamat lehetőségét, különösen vírus típusú, ha láz, általános rossz közérzet vagy fokozottabb klinika áll fenn. Forgó tárgyak vagy fülzúgás érzésével szembe kell nézni a perifériás vertigo lehetőségét. Különösen időseknél kell megvizsgálnunk az esést vagy a fejsérülést agyi haematoma esetén. A neurológiai tünetekkel járó hányás egyéb okai: migrén, hydrocephalus, koponyaűri daganatok vagy kisagyi vérzések.
A hányás napjának diagnosztikai értéke van. A reggeli hányás alkoholizmust, veseelégtelenséget, terhességet és Addison-kórt sugall. Az étkezés utáni hányás, még kevés hasi tünet nélkül is, peptikus betegségre, gyomorrákra, gyomorműtét szövődményeire vagy diabéteszes gasztroparézisre utal, de pszichogén eredetű is lehet. Fiatal betegeknél az ételallergia akkor is figyelembe vehető, ha meghatározott ételek elfogyasztása után jelentkeznek. Az éjszakai hányás intrakraniális magas vérnyomás, súlyos diabéteszes gasztroparézis, Ménière-szindróma, sugárzás utáni enteritis, diabéteszes ketoacidózis és veseelégtelenség esetén fordul elő.
A beteg sürgősségi osztályra történő beutalására vonatkozó döntés a hányás feltételezett okától (koponyaűri magas vérnyomás, diabéteszes ketoacidózis, veseelégtelenség, súlyos elektrolit zavarok), dekompenzált társbetegségektől, az előírt kezelésre adott válasz hiányától és következményektől függ, akik van ilyen hányás és ételintolerancia.
A hányást nagy gyakorisággal hasi betegségek vagy folyamatok okozzák, amelyek sürgős műtéti kezelést, kórházi ápolást vagy a beteg kezdeti ambuláns kezelését igényelhetik, de szoros nyomon követéssel megerősítik az állapot megoldását és jó alakulását (1. táblázat).
A hasmenés miatt folytatott konzultációhoz való hozzáállás függ az evolúció idejétől és a beteg lehetséges következményeitől. Elvileg, ha az evolúció ideje kevesebb, mint 2-3 hét, akkor akut hasmenés áll fenn.
A járványtörténet megmagyarázhatja a fertőző etiológiát (gyanús ételek, hasonló esetek időben egybeesnek a családban vagy a barátokban, idős emberek a lakóhelyeken vagy a gyermekek táborokban, utazások a fejlődő országokba). A vékonybelet érintő fertőző folyamatokat gyakran hányás, hasi fájdalom és bőséges széklet kíséri, míg ha a gyulladásos folyamat a vastagbelet érinti, akkor a hypogastricus fájdalom, a tenesmus és a dysenteriform formák (véres hasmenés) vannak túlsúlyban. A fertőző hasmenést különösen az utazásról visszatérő betegeknél kell figyelembe venni (utazói hasmenés). Az antibiotikum-kezelés alatt vagy után akut hasmenésben szenvedő betegeknél, valamint az idősek otthonában élő vagy kórházban fekvő betegeknél magas szintű gyanú merül fel a Clostridium difficile fertőzés miatt.
Ami a gyógyszereket illeti, a közelmúltban az orvosi kezelés kezdetével átmeneti kapcsolatban álltak (antibiotikumok, protonpumpa inhibitorok, angiotenzin II receptor antagonisták, metformin, az angiotenzin inhibitorai, NSAID-ok, kolchicin). A gyógyszeres hasmenés általában nem véres, kivéve az NSAID vastagbélgyulladást.
Figyelembe kell venni a fekélyes vastagbélgyulladás megjelenését olyan fiatal betegeknél, akiknek a székletében vér és sürgősség áll fenn. Gyakrabban a volt dohányosoknál fordul elő. A gyulladásos bélbetegségek legfontosabb rizikófaktora a család története. Egyéb tünetek vagy jelek, amelyeket értékelni kell, a tömeg a jobb csípő fossa-ban, egy fistula vagy egy perianalis tályog (mind Crohn-betegség esetén), vagy az extraintestinális megnyilvánulások (arthralgia, arthritis vagy erythema nodosum). Azoknál a betegeknél, akiknél már diagnosztizálták a gyulladásos bélbetegséget, a betegség lehetséges fellángolása mellett a fertőző okot (pl. C. difficile) is figyelembe kell venni.
Az iszkémiás vastagbélgyulladás hasmenése általában 60 évesnél idősebb betegeknél fordul elő, hirtelen hasi fájdalommal és őszinte végbélvérzéssel, kardiovaszkuláris kockázati tényezőkkel, és gyakran vérlemezkék elleni vagy antikoaguláltakkal. Ezeknek a betegeknek a komorbiditása és általában jó fejlődése, bár kiszámíthatatlan, kórházi felvételt tesz szükségessé.
Alapvetően fontos az akut hasmenésben szenvedő betegek táplálkozási és hidratációs állapotának felmérése, különösen kisgyermekeknél és időseknél, vagy kognitív károsodott betegeknél. Ezekben a betegeknél azt is tudnunk kell, hogy a vizeletmennyiség és megjelenés szempontjából megfelelő-e a diurézis. Figyelembe kell vennünk az idősek és a demenciában szenvedő betegek fecaloma okozta pszeudodiarriáját is.
A betegek sürgősségi osztályra történő beutalásának kritériumai a következők: akut véres hasmenés, dehidráció jelei, a hányás általános következményei, képtelenség biztosítani a megfelelő orális hidratációt, vérszegénység, a vesefunkció romlása, jelentős elektrolit-változások, a peritonizmus tünetei és hiánya a mérsékelt-súlyos hasmenés javulása 2-3 napon belül (2. ábra).