A Revista Española de Cardiología egy nemzetközi tudományos folyóirat, amely a szív- és érrendszeri betegségekkel foglalkozik. 1947 óta szerkesztve a REC Publications, a Spanyol Kardiológiai Társaság tudományos folyóiratcsaládjának élén áll. A folyóirat spanyol és angol nyelven publikál a szív- és érrendszeri betegségek minden vonatkozásáról.

terápia

Indexelve:

Bővített/aktuális tartalom/MEDI/Index Medicus/Embase/Excerpta Medica/ScienceDirect/Scopus

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

Az 1960-as évek elején, amikor felfedezője, a Sodi-Pallarés „polarizáló oldatnak” 1 nevezett, ma már GIK (glükóz-inzulin-kálium) oldatnak hívják, az akut miokardiális infarktus (AMI) kezelése elbátortalanította. . Alig volt specifikus kezelés, a fibrinolitikumok hatása nem ismert, és sok betegnél kamrai aritmiák alakultak ki és haltak meg.

Kezdetben azt gondolták, hogy mivel az ischaemia miatt az intracelluláris káliumvesztés következett be, ennek az ionnak a kiegészítése megakadályozza ezeket az aritmiákat. Emiatt az infarktus akut fázisában glükózzal és inzulinnal kombinált kálium alkalmazását javasolták, az utóbbi beadása annak a kísérleti bizonyítéknak köszönhető, hogy fokozták a kálium bejutását a sérült és hipopolarizált sejtbe, visszaállítva a normális állapotba. a polarizációban, abban a meggyőződésben, hogy ez a technika ellenállóbbá teszi a sejteket a súlyos ischaemia ellen, és kevésbé valószínű, hogy aritmiákat okoz. A javasolt kezelés 10% glükóz infúzióból állt, literenként 40 mEq KCl-val és 20 E inzulinnal, lassú intravénás adagolással (1,5 l/nap). Az ilyen kezelést hetente egyszer, kétszer vagy háromszor, vagy folyamatosan két-három napig, vagy akár egy héttől egy hónapig alkalmazták. Ezt követően a Sodi-Pallarés alacsony nátriumtartalmú, magas vizes étrendet adott a kezeléshez, tekintettel arra, hogy a sejtes nátrium elvesztése elősegítette a kálium bejutását. A szerző megfigyelte, hogy a GIK alkalmazása korlátozta az elektrokardiográfiai változásokat, csökkentette a kamrai extrasystolák előfordulását és javította a túlélést ezekben a betegekben 3 .

Ennek eredményeként olyan kísérleti vizsgálatok szaporodtak, amelyek során kiderült, hogy a GIK oldat csökkenti az infarktus méretét, a kamrai funkció elvesztését és a 4,5 aritmiákat. A klinikai vizsgálatok hiánya azonban ezt a kezelést fokozatosan felhagyta a bizonyított hatékonyságú új kezelések (béta-blokkolók, antiagregánsok vagy trombolitikumok) nyomása miatt, annak könnyűsége, gazdaságossága és atoxicitása ellenére is. Az utóbbi időben azonban átgondolták a hasznosságát, és új tanulmányokat végeztek, amelyek látszólag megerősítik a régi tapasztalatokat.

Ebben a cikkben azokat a tanulmányokat állítjuk össze, amelyek elemzik a GIK oldat hatásait a miokardiális infarktus akut fázisában. Lényeges előzetes információként röviden áttekintjük az akut miokardiális ischaemia releváns patofiziológiáját, valamint a kálium, a glükóz és az inzulin szerepét evolúciós folyamatában.

A FOGLALKOZTATÁS ELMÉLETI ALAPJAI
GLUKÓZ-INSULIN-KÁLIUM

A szív normális körülmények között ideális üzemanyagként használja a zsírsavak oxidációját és ezért a mitokondriális anyagcseréből származó energiát 6. Az anoxia során a glikolízis az aerob energiatermelés fontos forrásává válik. A szívglikogén elengedhetetlen szubsztrátja a glikolízishez, és mint ismeretes, a magas glikogénkoncentráció növeli az anoxikus stressz toleranciáját. A glikogén glükózzá metabolizálódik, és ez anaerob glikolízissel adenozin-trifoszfátot (ATP) eredményez, amely döntő jelentőségű a sejtmembránon keresztüli iontranszport-mechanizmusok fenntartásában, valamint a myocyták, az endothelium és az érrendszeri simaizmok sejtintegrációjában 8 .

Az AMI során két alapvető fázis létezik, amelyben a metabolikus terápia alkalmazható. Az iszkémiás fázisból és a reperfúziós fázisból az alábbiakban röviden kitérünk a GIK-oldat összetevőinek bizonyított hatásaival kapcsolatban.

Ischaemia fázis

A glükóz hatása

A hipoxiás fázisokban a szívizom előnyösen glikogént használ, amint azt már említettük. A glükózellátás növekedése előnyös a szívizom számára ebben a fázisban, amelyben a glikogén glükózzá metabolizálódik, és ez a
anaerob glikolízis biztosítja ATP-t. Ez a hatás ellensúlyozza az anoxiára jellemző ATP és foszfokreatin csökkenését, elkerülve ezzel a szervetlen foszfor növekedését 9. Az ATP elengedhetetlen, amint már említettük, a sejtek integritásának és működésének fenntartásában, így kevesebb ödéma és vaszkuláris kompresszió alakul ki. Ez az ATP kalciumot is szállít a 10 szarkoplazmatikus retikulumba, és javítja a 11-es iszkémiás szívizom nátrium-homeosztázisát. .

A miokardiális ischaemia során megfigyelték, hogy a szabad zsírsavak koncentrációja növekszik, a szimpatikus áramlás és a heparin fokozódása miatt, amelyek aktiválják a 12 lipoprotein lipázt. Ezek a zsírsavak elnyomják a mechanikai aktivitást és a szívizom összehúzódását, növelik a szívizom oxigénigényét 13, megváltoztathatják a kalcium homeosztázisát 14 és hozzájárulhatnak a szabad gyökök 15 termeléséhez, ezáltal elektromos instabilitáshoz, kamrai aritmiákhoz és membrán sérüléshez vezetnek.

A GIK fontos hatása, hogy a glükóz képes észterezni az intracelluláris szabad zsírsavakat a * -glicerin-foszfát-ellátás növelésével. Így csökken a belőlük származó toxikus anyagcsere-termékek és az oxigén szabad gyökök 16. Az exogén glükóz hatékonyabb "üzemanyag", mint a szabad zsírsavak vagy a glikogén, és hatékonyabb az iszkémiás sérülések megelőzésében 17 .

Az inzulin hatásai

Az inzulin számos mechanizmus révén hasznos az AMI-ben. Először is, a glükóz és az inzulin ellátása reaktiválja a glikolízist, és növeli az ATP és piruvát termelését, amelyek feltöltik a citrát-ciklus szubsztrátjait. A glükóz és az inzulin szintén helyreállítja a glikogénkészleteket, amelyek az iszkémiában gyorsan mobilizálódnak, és amelyek csökkenése megváltoztatja a kalcium felszabadulását és az összehúzódási funkciót. Végül az inzulin hatásai között szerepel a lipolízis gátlása, ezáltal hozzájárulva a szabad zsírsavak plazmakoncentrációjának csökkenéséhez. .

A kálium és a magnézium hatása

A kálium megváltoztatja a szívizom ingerlékenységét és kontraktilitását, változtatva a polarizáció állapotát. A szívroham központi területén az anoxia súlyos, és a sejtek elpusztulnak. Az infarktus perifériáján azonban vannak olyan sejtek, amelyek anoxikusak, de életben vannak. Ezekben megváltozik a kálium iongradientuma a membránon, és a kálium elhagyja a sejtet. Ez a veszteség hozzájárul a membránpotenciál csökkenéséhez, ezáltal elektromosan instabil fókuszt generálva, amely képes aritmiák kialakulására. A GIK helyreállítja az extracelluláris és valószínűleg az intracelluláris káliumkoncentrációt. Arra is képes, hogy növelje a kálium újrafelvételét a sejt által, stimulálva a Na/K-ATPáz szivattyút.

Néha magnéziumot adnak a polarizáló oldathoz. A szív- és érrendszeri magnézium számos hatást vált ki, többek között a koszorúér és a szisztémás értágulat, a prosztaciklin felszabadulás által kiváltott 21 vérlemezke gátlás és az antiaritmiás hatások. Kimutatták, hogy az ischaemia és a reperfúzió kísérleti modelljeiben megvédi a szívizomszövetet, és némi vita áll fenn annak lehetséges klinikai hatásáról az infarktus akut fázisában 23, 24 .

Reperfúziós szakasz

A szív ischaemia során a hatékony anyagcsere ciklusok sokkal kevésbé hatékony lineáris utakká alakulnak át. Ebben a fázisban a citrátciklus szubsztrátjai elvesznek, ennek következtében megváltozik az energiaszállítás. A Krebs-ciklus "újratöltéséhez" anaplerotikus reakciók révén a piruvát karboxilezése szükséges. A glükóz a piruvát közvetlen előfutára, és karboxilezett maláttá és oxaloacetáttá, újraindítva a ciklust. Ez az oxaloacetát elősegíti a redukáló ekvivalensek átvitelét a légzési láncba 25, ezáltal elősegítve a nagy energiájú foszforilációt. Számos kísérleti tanulmányban megfigyelték, hogy a piruváttá alakított glükóz helyreállíthatja a kontraktilis funkciókat a citrátciklus szubsztrátjainak feltöltésével 26. Az inzulin hozzájárul a funkció helyreállításához a glükózfelhasználás és a glikogénszintézis növelésével. Két komplementer mechanizmus érhető el: a citrát-ciklus szubsztrátjait biztosító glikolízis és a glikogénszintézis, amelyek megmagyarázzák az anyagcsere támogatásának szükségességét ebben a fázisban 27 .

Ezenkívül a GIK-oldat csillapíthatja a "nem reflux" jelenséget a reperfúzióban 28, és javíthatja a szisztolés és a diasztolés funkciót értágító hatása miatt, és csökkentheti a szöveti ödémát a sérülés területén annak hiperoszmoláris hatása miatt 29. Végül megkönnyíti a spontán trombolízist, mivel az inzulin csökkenti mind a tromboxán A 2 termelését, mind a PAI-1 aktivitását 30,31 .

Globális hatás akut miokardiális infarktusban

A már említetteken kívül nagyon sok olyan tanulmány létezik, amelyekben funkcionális javulást mutattak ki a GIK oldattal akut ischaemia 28,32 és kísérleti infarktus esetén 33, 34, amelyekben az említett többszörös metabolikus hatásokat igazolták.

E szakasz lezárásaként meg kell jegyezni, hogy a fent említett elméleti alapok klinikailag bizonyítottak. Elegendő például a DIGAMI 35 vizsgálat, amelyben az AMI-s cukorbetegek GIK-kezelése jelentősen javította túlélésüket. Ebben a tanulmányban a fent említett mechanizmusok közül többet bemutattak, például a szabad zsírsavak csökkenését, az intracelluláris K + növekedését, a vérlemezke-aggregáció és a PAI-1 gátlását, valamint a dyslipidaemia javulását.

A GIK-kezelés elterjedésének legfőbb akadálya az volt, hogy hiányzott a prognosztikai hatásairól szóló átfogó tanulmány, amelyet szigorú módszertani kritériumokkal végeztek, amelyek ma az úgynevezett „bizonyítékokon alapuló orvoslást” irányítják. Vannak azonban egy kisebb tanulmányok, amelyeket egy nemrégiben megjelent publikáció 36 készített össze, és amelyek jelentős eredményeket kínálnak. Ezután külön-külön kommentáljuk eredményeiket, mivel módszertanuk nagyon eltérő (1. táblázat), összehasonlításuk nem lehetséges, még kevésbé formális metaanalízisük.

Már Sodi-Pallarés az AMI-ben végzett GIK-oldattal történő kezelés úttörő publikációiban jelezte a túlélés javulását. Vizsgálataikból azonban hiányzik a szükséges módszertani megfelelőség ahhoz, hogy jelentősnek lehessen tekinteni. A halandóságra vonatkozó, nyilvánvalóan kedvező eredmények más kontrollálatlan vizsgálatokból szintén nem túl megbízhatóak, módszertani problémák miatt (2. táblázat).

Nagyon kevés tanulmány vizsgálta ezt a szempontot. Satler és mtsai 45 17 anterior AMI-s beteget vizsgáltak, és az ejekciós frakció jelentős javulását figyelték meg a GIK-oldattal kezelt csoportban. Hasonló tanulmányban Whitlow és mtsai 54 hasonló eredményeket értek el, amelyeket az 55,56 kísérleti vizsgálatok is megerősítettek .

A közzétett tanulmányokban az aritmiákra gyakorolt ​​korlátozott hatás (3. táblázat) feltűnő, ha emlékezünk arra, hogy az aritmiák pontosan az egyik fontos érv voltak az intramyocardialis káliumpótlás mellett. Az aritmiákra egyértelműen kedvező hatást mutattak be az AMI-től eltérő kontextusban, mint például a szívsebészet 57-60 .

Ritkák és általában minimális súlyosságúak. A leggyakoribb a vénapunktúrás területen fellépő phlebitis, amelyet Pünkösd és mtsai 39 a GIK-ben részesülő betegek 15% -ában találtak; a központi infúziós vonal alkalmazásával könnyen elkerülhető. További lehetséges szövődmények a hiperglikémia, a hipoglikémia és a hiperkalémia, amelyek nem jelentkeznek, ha a veseműködés normális.

Mittra azt találta, hogy ma már klasszikus tanulmányában 37 a leggyakoribb mellékhatás a phlebitis volt, ezt követte az emésztési kényelmetlenség (tanulmányában a káliumot szájon át adták be) és a hipoglikémia (a glükózt orálisan is beadták), amelyek 85 betegből két betegnél jelentkeztek. a kezelési csoportba tartozik. Ez a szerző a hiperkalémiát kivételesnek ítélte, ha a vesefunkció jó volt. Rogers és mtsai 44 az infúziót kapó 23 beteg közül csak ötnél figyeltek meg hiperglikémiát, nagyobb inzulinellátást igényelve. Volt néhány más súlyos és nagyon szokatlan káros hatás, amelyeket pontosan a ritkaságuk miatt tettek közzé 61-64 .

Az infúzió esetleges ozmotikus túlterheléséről is szolgáltattak adatokat, amelyek hátrányosan befolyásolják a kamrai töltőnyomást ezeknél a betegeknél, de Rogers és mtsai 44 kimutatták, hogy a megfelelően ellenőrzött betegek, akiknél 30% glükózt alkalmaztak, jól tolerálták a kezelést. diszfunkció.

1. A glükóz jótékony hatása az iszkémiás szívizomra azon a tényen alapul, hogy az iszkémia során a glükóz anaerob glikolízissel több ATP-t képes biztosítani, valamint csökkentheti a keringő szabad zsírsavak mennyiségét. A reperfúzió során a GIK hozzájárulhat az ischaemia során kimerült citrátciklusú szubsztrátok feltöltéséhez, elősegítve ezzel a nagy energiájú foszforilációt. Hozzájárul a glikogén utánpótlásához is. A kálium hozzájárul az extracelluláris és intracelluláris kálium növeléséhez, antiaritmiás hatással.

2. A GIK megoldás olyan kezelés, amely kiváló kockázat/haszon és költség/hatékonyság arányt kínál. Ez egy jól tolerálható terápia, gyakorlatilag nincs jelentős mellékhatása, olcsó, általánosan elérhető, könnyen kezelhető és ellenőrizhető.

3. Az AMI-ben való hasznosságát a kísérleti állatok széles körben bizonyították. A rendelkezésre álló klinikai vizsgálatok, bár módszertani szempontból nem kiválóak, meglehetősen kedvező eredményeket mutatnak a fibrinolízisen át nem eső betegeknél történő alkalmazásukhoz, és kétségesek azoknál, akik. Megállapítást nyert, hogy a GIK-kezelés 49 életet ment meg minden 1000 kezelt AMI-beteg után, ami korántsem elhanyagolható.

4. Nagy, jól megtervezett vizsgálatokra lenne szükség, de valószínűleg nem fejeződnek be e kezelés korlátozott kereskedelmi érdeke miatt.