KLINIKAI ESETEK

A hasnyálmirigy pseudocystája az epeútba fistulizálódott *

Fistula képződés a hasnyálmirigy álsejtje és az epefa között

Dr. FELIPE LEÓN F. 1,2, ÁLVARO TAPIA V. 1, GUSTAVO AVENDAÑO R. 3

1 Sebészeti Szolgálat, Regionális Talca Kórház, Talca.
2 Általános sebészet lakója. Chilei Pápai Katolikus Egyetem, Santiago.
3 Radiológiai Szolgálat, Regionális Talca Kórház, Talca. chili.

Bevezetés: A hasnyálmirigy-álciszta és az epefa között nem ritka a fisztula képződése. Klinikai eset: 71 éves nőstényről számoltunk be, akinek hasnyálmirigy-álsejtje alakult ki epeúti hasnyálmirigy-gyulladás miatt. Nyolc hét evolúció után a pseudocysta mérete és a tünetek jelenléte miatt a beteget megoperálták. A műtét során fisztulát találtak a ciszta és az epefa között. Sikeresen kizárták a koledochostomia elvégzését Kehr-csővel és pseudocysta elvezetéssel. A páciens eseménytelenül posztoperatív evolúcióval rendelkezett, és a képalkotó vizsgálatok a kibocsátás pillanatában, egy hónappal a műtét után nem mutattak maradék üreget.

Kulcsszavak: Hasnyálmirigy-gyulladás, álciszta, sipoly.

Bevezetés: A hasnyálmirigy-álciszták a hasnyálmirigy-gyulladás epizódjai után kialakulhatnak, és különféle szövődményeket okozhatnak, például fertőzést, vérzést, kompressziós jelenségeket vagy hasnyálmirigy-sipolyokat. Ez utóbbi esetében a hasnyálmirigy-álciszta kommunikációja az epevezetékhez ritkaság, a szakirodalomban eddig csak 19 esetről számoltak be. Klinikai eset: Bemutatjuk egy 71 éves páciens esetét, akinek hasnyálmirigy-pseudocystája alakult ki akut biliáris hasnyálmirigy-gyulladás után, és akinek mérete és tünetei miatt 8 héten belül döntöttek a műtéti kezelés mellett. A műtét során diagnosztizálták az fsejtet az álciszta és a fő epeút között, és sikeres kizárást végeztek Kehr-csővel ellátott koledokosztómiával, kolecisztektómiával és a pszeudociszta elvezetésével, mivel az emésztőrendszer falának megkerülése lehetetlen. törékenység. A beteg kedvezően fejlődik, egy hónappal a műtét után elengedik. A kisülés előtti képekkel történő ellenőrzés rávilágít az álciszta eltűnésére, maradék üreg nélkül.

Kulcsszavak: Hasnyálmirigy álciszta, epevezeték, sipoly.

Bevezetés

A hasnyálmirigy-álciszták későn alakulnak ki a hasnyálmirigy-gyulladás vagy a hasnyálmirigy-trauma után, néha spontán megszűnnek. Gyakoribbak, ha a hasnyálmirigy-gyulladás jelentős nekrózissal társul, általában a test vagy a nyak 2. Különböző szövődményekkel jártak együtt, mint például fertőzés, vérzés, perforált hasnyálmirigy-ascites, a fő epevezeték összenyomódása, nyombélelzáródás és hasnyálmirigy-fistulák.

A belső hasnyálmirigy-sipolyok azok, amelyek összekapcsolják a hasnyálmirigy-csatornákat a szomszédos szervekkel vagy üregekkel. Az akut vagy krónikus hasnyálmirigy-gyulladás ritka szövődményeként, valamint traumás vagy műtéti hasnyálmirigy-rendellenességek után fordulnak elő 3. A hasnyálmirigy-epe fistulák ritkák, az irodalomban kevés esetről számoltak be. Még ritkább a hasnyálmirigy-álcisztától az epevezetékig terjedő sipoly 4 .

Bemutatjuk egy akut hasnyálmirigy-gyulladás miatt másodlagos tüneti hasnyálmirigy-pseudocystában szenvedő beteg klinikai esetét, akinek fistulája alakult ki a fő epevezetéknél, amelyet sikeresen kezeltek kolecisztektómiával, koledokosztómiával Kehr-csővel és vízelvezetéssel.

Klinikai eset

Bemutatjuk egy olyan 71 éves beteg esetét, akinek kórelőzményében magas vérnyomás áll fenn, aki a talcai Regionális Kórház sürgősségi szolgálatában konzultál epeúti eredetű súlyos akut pancreatitis miatt, és akinek tünetei hasnyálmirigy-pseudocystában alakulnak ki a héten az evolúció. Ezt az elváltozást ultrahanggal diagnosztizálják, majd a hasi fájdalom fennmaradása miatt kért hasi számítógépes tomográfiát követnek (1. ábra), amelynek átmérője 8 x 6 cm, és a hasnyálmirigy testében található. A kolelitiaszis és a 8 mm-es epevezeték is megfigyelhető, amelyet az álciszta kiszorít. Ebben a vizsgálatban nem észleltek egyéb elváltozásokat vagy szövődmények jeleit. A tesztek többi része normális volt: 9 000 leukocita, 13 mg/dl C-reaktív fehérje, 46 U/L amiláz, 45 U/L lipáz, összes bilirubin 0,47 mg/dl, lúgos foszfatázok 66 U/L és normál transzaminázok.

epeútba

1.ábra. Preoperatív hasi számítógépes tomográfia, axiális és koronális metszet. Hasnyálmirigy-álcisztát figyelnek meg az epevezeték összenyomódásával és a kaliber változásával ezen a szinten. Csillag: álciszta, nyílhegy: epevezeték.

Nyolc héten a hasi fájdalom nagysága és tartóssága miatt műtéti feltárásról döntöttek azzal a céllal, hogy a pszeudocisztát áttereljék az emésztőrendszerre és a kolecisztektómiára. Medián szupraumbilicalis laparotómiát hajtottak végre, amely a hasnyálmirigy testének pseudocystáját mutatta, jól formált falak nélkül, amelyek még mindig törékenyek voltak. Belül hasnyálmirigy-nekrózis és epés árnyalatú folyadék van (2. ábra). Ezenkívül a kolecisztektómia során a kissé kitágult cisztás csatorna figyelhető meg, amelynél transzcisztás kolangiográfiát végeznek, amely kissé kitágult extrahepatikus epevezetéket, choledocholithiasis hiányát és az epevezeték fisztuláját mutatja (a cisztás-choledochális csomóponttól távolabb). a hasnyálmirigy álciszta (3. ábra). Koledokosztómiát hajtottak végre Kehr-szondával, a próba disztális végét nagyobb hosszúsággal hagyva a fistula kizárása érdekében. Az intraoperatív kolangiográfiával végzett ellenőrzés megerősíti a fistula teljes kizárását a szonda felszerelése után (4. ábra).

2. ábra. A nyitott hasnyálmirigy-álciszta operatív képe.

3. ábra. Transcystás intraoperatív kolangiográfia. A pszeudociszta és az epevezeték között fisztula figyelhető meg, disztális a cisztás-koledokális csomóponttól.

4. ábra. Intraoperatív kolangiográfia a Kehr szonda telepítése után. A fistula teljes kizárása megfigyelhető az álciszta és az epevezeték között.

A lefolyókat a pseudocysta üregébe hagyják, mivel a fal morzsolódása miatt az emésztőrendszerrel való kommunikáció lehetetlen.

A beteg kezdetben alacsony kibocsátású, legfeljebb 30 cm3/nap áramlású külső epefistulával fejlődött ki, amely a műtét után 7 nappal spontán megszűnt, a műtét után 10 és 12 nappal eltávolította a csatornákat. Miatt hasmenéses képet is bemutat Clostridium difficile, ami meghosszabbítja a kórházi kezelését, egy hónappal a műtét után, jó állapotban bocsátják ki. A kisülés előtti képalkotás a pseudocysta teljes felbontását mutatja, a maradék üreg megfigyelése nélkül (5. ábra).

5. ábra. A has számítógépes tomográfiája a kibocsátás előtt. A pszeudociszta teljes felbontása figyelhető meg, maradék üreg nélkül. Ezen kívül van egy vízelvezető cső in situ. Nyílhegy: epevezeték, belül Kehr-csővel.

A hasnyálmirigy-pseudociszták perzisztens folyadékgyűjtemények, amelyek hasnyálmirigy-enzimekben gazdagok, körülhatárolt rostos fal veszi körül, amelynek nincs saját hámfala. Általában hasnyálmirigy-gyulladásos epizódok után fordulnak elő, az akut hasnyálmirigy-gyulladás 10% -ában és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás legfeljebb 10% -ában 20% -ában fordulnak elő, amelyek többsége alkoholos etiológiához kapcsolódik. Az esetek 30% -ában spontán módon oldódnak meg, egyes esetekben komplikációkhoz vezetve 6 .

Megnyilvánulásait tekintve tünetmentesek vagy különböző módon jelen lehetnek. A hasi fájdalom a leggyakoribb tünet, amelyet hányinger, hányás, tapintható hasi tömeg, vérzés és sárgaság követ. A szövődmények magukban foglalják a fertőzést, a vérzést, a fő epevezeték összenyomódását, a nyombél obstrukcióját és a belső vagy külső hasnyálmirigy-sipolyokat, amelyek az esetek 5–41% -ában fordulnak elő 6. .

A belső fistulák esetében a leggyakrabban érintett szervek a gyomor, a nyombél, a vastagbél és ritkábban a nyelőcső 7. Ezen kívül vannak olyan sipolyok, amelyek közvetlenül a hasüregbe ürülnek "hasnyálmirigy-ascites" formájában 8. Az epevezetékig terjedő hasnyálmirigy-sipolyok rendkívül ritkák, a szakirodalomban mind a mai napig csak 19 esetben hasítottak hasnyálmirigy-álciszták fistulizálódtak a fő epevezetékig. Ezek az epevezeték falának progresszív eróziója miatt következnének be az álciszta összenyomódása következtében, amint azt más belső sipolyok és artériás fistulák patogenezisében leírják, amelyek súlyos vérzést okoznak ezzel a patológiával 9 .

A szövődmény klinikai megnyilvánulásait tekintve hasonlóak az álciszta tüneteihez, mint például hasi fájdalom, láz, az epeösszenyomódás miatt másodlagos sárgaság és fertőzés. A hemobiliáról 4 esetben számoltak be az erek eróziója miatt, a legsúlyosabb kapcsolódó szövődmény 10,11 .

Az összes jelentett eset közül (1. táblázat) a férfiak és az alkoholos krónikus hasnyálmirigy-gyulladás másodlagos leírása. A hasi fájdalom volt a leggyakoribb tünet. A kezelést tekintve 10 esetet műtéti úton, 5 endoszkóposan, 3 külső elvezetéssel kezeltek, és egy beteget 6 .

Ennek a patológiának a kezelése nem szabványosított, főleg a néhány korábban beszámolt eset miatt. Az alkalmazott műtéti kezelés meglehetősen heterogén volt (beleértve az egyik esetben a Kehr-csővel ellátott choledocostomiát, az egyik esetben a biliodigestive-eltérítéseket a pancreato-duodenectomiaig), vegyes eredménnyel.

Az endoszkópos kezelés esetében az utóbbi években sikeres alkalmazásáról számoltak be, 12 különösen akkor, ha a diagnózist endoszkópos retrográd kolangiográfiával állapították meg egy másik ok miatt (krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek), amely lehetővé tette az epe- és hasnyálmirigy-protézisekkel történő időben történő kezelést. jó eredménnyel sikerül kizárni a fistulát.

Esetünkben a diagnózist intraoperatív módon állítottuk fel, ezért úgy döntöttek, hogy Kehr-szondával és a fistula kizárásával együtt koledokosztómiát hajtanak végre, az álciszta elvezetésével együtt. Ha a diagnózist preoperatív módon gyanították, az endoszkópos kezelést fontolóra lehetett volna venni, tekintettel az ezzel a technikával jelentett jó eredményekre 12 .

Összegzésképpen elmondható, hogy az epevezetékbe fistulizált hasnyálmirigy-álciszták ritka szövődmények, amelyek diagnózisát elsősorban krónikus alkoholos hasnyálmirigy-gyulladásban és az epevezetékhez közeli pszeudocisztákban kell gyanúsítani. Rendszerint hasi fájdalommal jelentkeznek, kezelésük nem szabványosított, és endoszkóposan kezelhető epe- és hasnyálmirigy-protézisekkel abban az esetben, ha időben diagnosztizálják őket.

Hivatkozások

1. Boulanger S, Volpe C, Ullah A, Lindfield V, Doerr R. Hasnyálmirigy-álciszta epefistulával: Kezelés endoszkópos belső vízelvezetéssel. South Med J. 2001; 94: 347-9. [Linkek]

2. Banks P, Bollen T, Dervenis C, Gooszen H, Johnson C, Sarr M és mtsai. Az akut pancreatitis osztályozása 2012: az atlantai osztályozás és definíciók felülvizsgálata nemzetközi konszenzussal. Bél 2013; 62: 102–11. [Linkek]

3. Kozarek R, Traverso L. Hasnyálmirigy-fistulák: etiológia, következmények és kezelés. Gasztroenterológia 1996; 4: 238-44. [Linkek]

4. Rickes S, Mönkemüller K, Peitz U, Schinkel S, Kol-fenbach S, Malfertheiner P és mtsai. A hasnyálmirigy-álsejtet bonyolító biliopancreaticus fistula szonográfiai diagnózisa és endoszkópos terápiája. Scand J Gastroente szerepe. 2006; 41: 989-92. [Linkek]

5. Grace P, Williamson R. A hasnyálmirigy-álciszták modern kezelése. Br J Surg. 1993, 80: 573-81. [Linkek]

6. Al Ali J, Chung H, Munk P, Byrne M. Hasnyálmirigy-pseudocysta fistulával a közös epevezetékig, amelyet kombinált epe- és hasnyálmirigy-stenteléssel oldottak meg - esettanulmány és szakirodalmi áttekintés. Can J Gastroenterol. 2009; 23: 557–9. [Hivatkozások]

7. Clements J Jr, Bradley E III, Eaton S Jr. A hasnyálmirigy álsejtjeinek spontán belső elvezetése. Am J Roentgenol. 1976; 126: 985-91. [Linkek]

8. Ragunath K, Anagnostopoulos G, Dunn K. Hepatobiliaris és pancreas: Choledochopancreaticus fistula, amely bonyolítja az akut pancreatitist. J Gastroenterol Hepatol. 2006; 21: 1753. [Linkek]

9. Sankaran S, Walt A. A hasnyálmirigy-álciszták természetes és természetellenes története. Br J Surg. 1975; 62: 37-44. [Linkek]

10. Dalton W, Lee H, Williams G, Hume D. Hasnyálmirigy-pseudocysta, amely hemobiliát és hatalmas gasztrointesztinális vérzést okoz. Am J Surg. 1970; 120: 106-7. [Linkek]

11. Ro J, Yoon B. Hasnyálmirigy-álciszta, mint a gasztrointesztinális vérzés és a hemobilia oka. Esettanulmány. Am J Gastroenterol. 1976; 66: 287-91. [Linkek]

12. Carrere C, Heyries L, Barthet M, Bernard J, Grimaud J, Sahel J. A hasnyálmirigy álsejtjeit bonyolító biliopancreatikus fistulák: Három eset jelentése endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiával. Endoszkópia 2001; 33: 91-4. [Linkek]

13. Gadacz T, Lillemoe K, Zinner M, Merrill W. A hasnyálmirigy-gyulladás gyakori epevezeték-szövődményei, értékelése és kezelése. Sebészet 1983; 93: 235-42. [Linkek]

14. Skellenger M, Patterson D, Foley N, Jordan P Jr. Kolestázis a közös epevezeték hasnyálmirigy-álciszták általi összenyomódása miatt. Am J Surg. 1983; 145: 343-8. [Linkek]

15. Ellenbogen K, Cameron J, Cocco A, Gayler B, Hutcheon D. Pszeudociszta fistuláris kommunikációja a közös epevezetékkel: Demonstráció endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiával. Johns Hopkins Med. J. J. 1981; 149: 110-1. [Linkek]

16. DeVanna T, Dunne M, Haney P. A pseudocysta közönséges kommunikációja a közös epevezetékhez: A pancreatitis szövődménye. Pediatr Radiol. 1983; 13: 344-5. [Linkek]

17. Hauptmann E, Wojtowycz M, Reichelderfer M, McDermott J, Crummy A. Hasnyálmirigy-álciszta fistulával a közös epevezetékbe: Radiológiai diagnózis és kezelés. Gastrointest Radiol. 1992; 17: 151-3. [Linkek]

18. Bresler L, Vidrequin A, Poussot D, Mangin P, Pinelli G, Boissel P és mtsai. A hasnyálmirigy-álciszta fistuláris kommunikációja a közös epevezetékkel: demonstráció operatív cholangiogrammal. Am J Gastroenterol. 1989, 84: 835-6. [Linkek]

19. Raimondo M, Ashby A, York E, Derfus G, Farnell M, Clain J. Hasnyálmirigy-álciszta fistulával a gyomor-bélrendszeri vérzéssel járó közös epevezetékhez. Dig Dis Sci. 1998; 43: 2622-6. [Linkek]

* 2013. március 24-én érkezett és 2013. április 17-én elfogadták közzétételre.

A szerzők nem említik az összeférhetetlenséget.

Levelezés: Dr. Felipe León F. Marcoleta 352, Santiago, Chile. Fax: 56-2-3543462 [email protected]

A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van

Román Díaz # 205, Of. 401

Tel .: (56-2) 22362831

Fax: (56-2) 22351741


[email protected]