kontraszt

В
В 		В

SciELO-m

Testreszabott szolgáltatások

Magazin

  • SciELO Analytics
  • Google Tudós H5M5 ()

Cikk

Mutatók

  • Idézi SciELO
  • Hozzáférés

Kapcsolódó linkek

  • Idézi a Google
  • Hasonló a SciELO-ban
  • Hasonló a Google-on

Részvény

Spanyol Journal of Emésztési Betegségek

nyomtatott változatВ ISSN 1130-0108

Tiszteletes esp. beteg dig.В vol.96В no.3В MadridВ 2004. márc


Adherens bélelzáródás: az alkalmazás prediktív értéke
a műtét szükségességének korai radiológiai kontrasztja

J. Perea García, F. Turégano Fuentes, B. Quijada García, A. Trujillo, P. Cereceda, B. Díaz Zorita, D. Pérez Díaz és
M. Sanz Sánchez

Sürgősségi osztály. Sebészeti Szakosztály. Gregorio Marañón Általános Egyetemi Kórház. Madrid

Kulcsszavak: Bélelzáródás. Adhéziós szindróma. Radiológiai kontraszt. Sebészet.

BEVEZETÉS

A tapadó bélelzáródás (OIA) fontos oka a kórházi felvételnek. Klinikai folyamata kiszámíthatatlan, kezelése ellentmondásos. A fojtás gyanúja esetén a műtétet azonnal jelzik (1), míg a legtöbb esetben a kezdeti kezelésnek konzervatívnak kell lennie (2,3). Ugyanakkor az optimális periódus ellentmondásos (12 órától 5 napig) (2,4-6), sok esetben nagyon nehéz megjósolni, a kép elején és klinikai-radiológiai szempontból, mely betegeket fogják műteni. Környezetünkben sok beteg műtéten esik át 72 vagy több órán át tartó konzervatív kezelés után, amivel ez a potenciális morbiditás növekedéséhez vezet. Hasonlóképpen vannak olyan esetek, amikor 4 vagy 5 napos konzervatív kezelés után spontán megszűnik, elkerülve a műtétet ezeknél a betegeknél.

A radiográfiai kontraszt szerepét a közelmúltban értékelték, és közzétették, hogy a kontraszt korai átjutása a vakbélbe az obstruktív állapot spontán feloldódását jelzi, ezért diagnosztikai értékű, amennyiben egyébként jelezné a műtét (5.7–9.). Ezenkívül a víz oldható kontraszt (Gastrografín ™: nátrium-diatrizoát, meglumin-diatrizoát, nedvesítőszerrel együtt) lehetséges terápiás hatását hozzáadják az állapot feloldásához (6,7,10-12).

Bemutatunk egy olyan potenciális betegsorozatot, akiknél OIA jelentkezett, és akiknek korai radiológiai kontrasztot adtak, azzal a céllal, hogy értékeljék a műtét szükségességének és az átlagos tartózkodás következményes csökkenésének, valamint a késői műtétek lehetséges morbiditásának prediktív hasznosságát.

ANYAG ÉS MÓDSZEREK

A tanulmány megtervezése és a betegek kiválasztása

Radiológiai kontrasztprotokollként definiált diagnosztikai teszt értékelési vizsgálata a műtét szükségességének meghatározása céljából, amelyet az OIA klinikai-radiológiai tüneteivel 1999 januárja és 2001 decembere között vettünk fel központunk sürgősségi osztályán (1. ábra) ). Kizárták azokat a betegeket, akiknek a kezdeti klinikai tünetei voltak a fojtogatás és az obstrukciót az első 30 posztoperatív napon.

Miután meghatározták az OIA klinikai-radiológiai diagnózisát, a beteget először parenterális folyadékterápiával és nasogastricus cső (NGS) elhelyezésével kezelték két órán keresztül. Semmilyen esetben sem írtak fel fájdalomcsillapítást. Ezt követően 50 cm3 báriumot adagoltak 5% -ra hígítva orálisan vagy NGS-sel, a bárium későbbi szorításával.

Ezután a hasi röntgenfelvételeket 4, 8, 16 és 24 órával a kontraszt beadása után végeztük. Ha bármelyik röntgenfelvétel kontrasztot mutatott a jobb kettőspontban (2. ábra), akkor folyadéktűrés kezdődött. Egyébként a műtét szükségességét a beteg klinikai-radiológiai evolúciója alapján és az ügyeletes műtéti csoport döntése alapján jelezték. Ha a betegnek bármikor egyértelműen megnőtt a hasi fájdalma, műtétet jeleztek, anélkül, hogy megvárta volna a radiológiai vizsgálat befejezését.

A vízben oldódó kontraszt helyett a báriumkontraszt alkalmazása, amelyre a bibliográfia hivatkozik jobban, annak tudható be, hogy kezdeti alkalmazása még az első elvégzett röntgentől kezdve sem tette lehetővé az emésztőrendszer megfelelő vizualizálását, a betegek többségében olyan esetek, amikor ezt alkalmazták. A Radiológiai Osztállyal folytatott konzultációt követően úgy döntöttek, hogy a bárium kontrasztot olyan koncentrációban alkalmazzák, amelyet elég alacsonynak tartanak ahhoz, hogy műtét esetén elkerüljék a szövődményeket, és amely elegendő annak vizualizálásához.

Eredmény változó: hatékony tolerancia, ez pozitív abban az esetben, ha a folyadékbevitel tesztelése után nem volt hányás, hányinger vagy hasi fájdalom.

A változók többi része: a következőket gyűjtöttük össze: életkor, nem, korábbi hasi műtétek, obstruktív tünetek korábbi befogadása, klinikai megnyilvánulások, kiegészítő adatok (láz, tachycardia, leukocytosis jelenléte), radiológiai felvétel (részleges vagy teljes elzáródás, a jelenléttől vagy hiánytól függően) a vastagbélben disztális gáz).

Összegyűjtjük a kontraszt beadása, az intraoperatív eredmények, az alkalmazott műtéti technika, a posztoperatív szövődmények és az átlagos tartózkodási idő miatt bekövetkező lehetséges szövődményeket is.

Adatfeldolgozás

Az adatokat adatbázisba vették, és az SPSS (v 9.0 for Windows) statisztikai programmal elemezték. Az érzékenység, a specificitás, a pozitív és a negatív prediktív érték 95% -ának konfidencia intervallumát, valamint a teszt globális értékét az EPIDAT 2.1-es verziójával dolgoztuk ki.

Az adatokat a kategorikus változók gyakorisági (abszolút és százalékos) mértékeivel, a kvantitatív mértékek átlagával, szórásával és tartományával mutatjuk be. A diagnosztikai tesztet az érzékenység, a specificitás, a prediktív értékek és a globális hatékonyság mérésével értékelték, a megfelelő konfidencia intervallumokkal (95% CI). Annak feltárása érdekében, hogy léteznek-e az effektív toleranciához kapcsolódó változók, a Student-féle t-tesztet kvantitatív változók és a Chi-négyzet (vagy annak nem parametrikus megfelelője, Fisher-teszt) feltárására végeztük, ha azok kettősek. A választott szignifikancia szint p< 0,05.

A 100 beteg közül 56 nő és 44 férfi volt, átlagéletkoruk 64 év (tartomány: 23-100). A betegek előzményeit a korábbi hasi műtétekkel és a tapadó obstruktív tünetek felvételével kapcsolatban, valamint a jelenlegi felvételkor bemutatott klinikai képet az I. és a II. Táblázat ismerteti.

Mindegyiknek legalább egy korábbi hasi műtéte volt az anamnézisben, 67 esetben egy volt a leggyakoribb, átlagosan 1,4 korábbi műtét volt, és a jelenlegi felvétel és az utolsó 5,5 éves hasi műtét között eltelt medián idő.

A 100 beteget felvették a protokollba, a sürgősségi osztályra való bejutástól a kontraszt beadásáig eltelt átlagos idő 16 óra volt. Hetven beteg kontrasztot mutatott a jobb vastagbélben, az átlagolás 8 órával az alkalmazás után, 69-nél a folyadéktolerancia volt hatékony. Az egyetlen megmaradt nem tolerálta a folyékony étrendet, ezért a befogadás után 48 órával műtéti beavatkozást jeleztek, és belső sérvet találtak a laparotómiában fellépő állapot okaként. Egyiknek sem voltak komplikációi a kontraszt beadásából. A folyékony étrendet jól toleráló 69 beteget a sürgősségi ügyeletre való felvétel után 43 ± 17 órával (átlag ± szórás) klinikai és radiológiai megoldással bocsátották ki.


A sürgősségi ügyeletre történő felvétel óta eltelt 30 beteg átlagos teljes tartózkodási ideje a vastagbél kontrasztja nélkül 13,8 ± 11 nap (5-55 napos intervallum).

A teljes obstrukció kezdeti radiológiai képein - sima hasi röntgenfelvétel - (25 beteg) 17-et konzervatív módon (68%), míg 8-at műtéti úton (32%) kezeltek. A parciális obstrukció összes esetéből (75 beteg) 58-at konzervatívan kezeltek (77%), a fennmaradó 17-et műtéti úton (23%).

Az érzékenység, a specifitás, a pozitív és a negatív prediktív érték, valamint a teszt globális értéke, amelyet az első 24 órában a jobb oldali vastagbél kontrasztjának áthaladása határozott meg, a kép műtéti szükségességének indikátoraként 93, 96, 98, 83 és 94% a saját konfidencia intervallumaikkal vannak ábrázolva a IV.


15 esetben a kontraszt egyik elvégzett röntgenfelvételnél sem jelent meg, ezek mindegyike a műtét mellé állt, mivel nem mutatták a kép klinikai-radiológiai javulását.

A tapadó bélelzáródás gyakori sebészeti szükséghelyzet, amelynek globális kezelése továbbra is ellentmondásos. Bár a konzervatív kezelést rutinszerűen jelzik, ha nincsenek akut hasi tünetek a feltételezett fojtás miatt, ennek a konzervatív kezelésnek az időtartama nagyon változó. A legtöbb sorozatban ajánlott, hogy a konzervatív kezelési időszak legfeljebb 48 óra legyen (6,13,14), bár elegendő klinikai bizonyíték áll rendelkezésre a spontán megszakadásra 4 és 5 napos konzervatív kezelés után.

Sorozatunkban a betegek demográfiai és klinikai adatai hasonlóak az irodalomban leírtakhoz. Talán érdemes kiemelni azt a különbséget, amely a mienkben másokhoz viszonyul, az OIA korábbi felvételeinek személyes történetéhez viszonyítva, előfordulási gyakoriságunk kétszerese a legutóbbi sorozatnak (15).

Meg kell jegyezni, hogy csak néhány olyan beteg számol be jelentős hasi fájdalomról, akiknél az AO a felvételkor jelentkezik, ennek a fájdalomnak az intenzitása a műtéti döntés egyik alapvető eleme. Az intenzív és folyamatos fájdalom jelenléte, egyéb jelekkel együtt vagy anélkül, megfojtás gyanújához vezethet, ami sürgős műtétre utal. A betegek többségének azonban hosszabb és jóindulatú kezdeti klinikai képe lesz, ahol a hasi feszültség dominál, fájdalom nélkül, vagy enyhe vagy közepes intenzitású fájdalommal.

Az adherens obstruktív tüneteknél a műtét százalékos aránya általában 27 és 42% között mozog, sorozatunkban 25%. Rámutatnak, hogy az inframesocolic rekesz korábbi beavatkozásai a legkockázatosabbak ebből a szempontból (2,15-17).

A vízben oldódó kontraszt alkalmazását a közelmúltban értékelték annak érdekében, hogy előre jelezzék a műtét szükségességét a vékonybél ragasztóelzáródásában. Ennek a kontrasztnak a lehetséges terápiás értéke még mindig ellentmondásos. Így Assalia és mtsai. Egy randomizált vizsgálatban rámutatnak, hogy a vízben oldódó kontraszt jelentősen elősegíti a probléma megoldását, így 10% -kal lerövidíti a kórházi tartózkodást és a műtét szükségességét (6). Ezzel szemben Feigin és mtsai, valamint Fevang és mtsai. nem jelentenek előnyt (11,12). A Gastrografín ™ a legelterjedtebb vízoldható kontraszt.

Chen és mtsai. tanulmányozta ennek a vízben oldódó kontrasztnak a prediktív szerepét a tapadó akadályok kezelésében (5). Sorozatukban az első 24 órában a jobb vastagbélben kontrasztos betegeket az esetek 100% -ában konzervatív kezeléssel sikeresen kezelték. A műtétre azon betegek 96% -ánál volt szükség, akiknek jobb vastagbélében az első 24 órában nem látszott kontraszt. Vizsgálatunk megerősíti Chen és mtsai által elért eredményeket, bár híg báriumkontrasztdal (5). Csak a teszt negatív prediktív értéke alacsonyabb, így a jobb vastagbélben vannak kontraszt nélküli betegek, akiknek nem volt szükség műtétre.

A Radiológiai Osztály által meghatározott 5% -os báriumkontraszt-koncentráció elméletileg elkerülte a szövődmények kockázatát, és azt a minimális koncentrációt becsülték, amely lehetővé teszi a bél lumenében a kontraszt elfogadható megjelenítését. A báriumkontraszt alkalmazásával azonban eltörölték azokat az ozmotikus tulajdonságokat, amelyek a Gastrografín ™ -val rendelkeznek, és amelyek hozzájárulhatnak a kép felbontásához. Eredményeink második fontos aspektusa a kontraszt teljes hiánya a vékony- vagy vastagbélben a röntgenfelvételek során 15 betegnél a protokoll teljesítése során. Mindegyikük műtét után másodlagos volt, mivel nem javította azt az állapotot, amely miatt felvették a Sürgősségi Szolgálatra. Úgy gondoljuk, hogy a legvalószínűbb magyarázat az, hogy ezeknél a betegeknél a hurkok jelentős meghúzódása, valamint az ebből következő levegő- és váladékfelhalmozódás miatt a kontraszt olyan mértékben hígul, hogy egyik röntgenfelvételnél sem érzékelhető. Logikus azt a következtetést levonni, hogy ilyen mértékű obstrukció esetén egyik esetben sem volt javulás, mindegyikük műtéti beavatkozást igényelt.

Ennek a protokollnak köszönhetően csökkenthető azoknak a betegeknek a kórházi tartózkodása, akiknek végső soron nem lesz szükség műtétre, és sorozatunk átlagosan 43 óra ± 17 órás tartózkodást mutat az ügyeleten. A legújabb sorozatok átlagosan 6 napos tartózkodásra utalnak azok számára, akik konzervatív kezelést kaptak, hasonlóan az operált betegekéhez (15). Ha eredményeinket más csoportok is megerősítenék, ez a protokoll csökkentheti a műtéti javallat és az IOA konzervatív kezelésének idejét, mivel a kontraszt bevételétől számított legfeljebb 24 órán belül az egyik lehetőség eldönthető, a jelenlététől vagy a vastagbél kontrasztjának hiánya és a beteg klinikai-radiológiai javulása. Ez a rövidebb konzervatív kezelési idő és a korábbi műtéti indikáció szintén csökkentheti a bél reszekcióinak százalékos arányát és az ebből következő morbiditást.

Összegzésképpen elmondható, hogy a radiológiai kontraszt (hígított bárium) korai alkalmazása a tapadó okból származó bélelzáródásban szenvedő betegeknél hatékonyabb és korábbi módon képes megjósolni a műtét szükségességét, ennek következtében csökken a kórházi tartózkodás és a késői műtétek miatti morbiditás.

KÖSZÖNÖM

Központunk kutatási részlegének, e munka statisztikai elemzésében való együttműködésükért.

BIBLIOGRÁFIA

1. Playforth RH, Holloway JB, Griffin WO. Mechanikus vékonybélelzáródás: kérés a korai sebészeti beavatkozásra. Ann Surg 1970; 171: 783-8. [Linkek]

2. Seror D, Feigin E, Szold A, Allweiss TM, Carmon M, Nissan S. Mennyire lehet konzervatív a posztoperatív vékonybélelzáródás? Am J Surg 1993; 165: 121-6. [Linkek]

3. Tanphiphat C, Chittmittrapap S, Prasopsunti K. Ragasztó vékonybélelzáródás. A thai kórházban 321 eset áttekintése. Am J Surg 1987; 154: 283-7. [Linkek]

4. Brolin RE. Részleges vékonybélelzáródás. Sebészet 1984; 95: 145-9. [Linkek]

5. Chen SC, Lin FY, Lee PH, Yu SC, Wang SM, Chang KJ. Vízben oldódó kontrasztvizsgálat megjósolja a korai műtét szükségességét a ragasztó vékonybél elzáródásában. Br J Surg 1998; 85: 1692-4. [Linkek]

6. Assalia A, Schein M, Kopelman D, Hirshberg A, Hashmonai M. Az orális Gastrografin terápiás hatása ragasztóban, részleges vékonybélelzáródásban: Prospektív randomizált vizsgálat. Sebészet 1994; 115, 433-7. [Linkek]

7. Choi HK, Chu KW, Law WL. A gastrografin terápiás értéke ragasztó vékonybélelzáródásban sikertelen konzervatív kezelés után. Ann Surg 2002; 236: 1-6. [Linkek]

8. Blackmon S, Lucius C, Wilson JP. Vízoldható kontraszt alkalmazása a klinikailag egyértelmű vékonybélelzáródás értékelésében. Ann Surg 2000; 66: 238-44. [Linkek]

9. Chen SC, Chang KJ, Lee PH. Orális urografin posztoperatív vékonybélelzáródásban. Világ J Surg 1999; 23: 1051-4. [Linkek]

10. Assalia A, Kopelman D, Bahous H. Gastrografin mechanikai, részleges, vékonybélelzáródás miatt az adhéziók miatt. Harefuah 1997; 132: 629-33. [Linkek]

11. Feigin E, Seror D, Szold A. A vízoldható kontrasztanyagnak nincs terápiás hatása a műtét utáni vékonybél obstrukcióra: Prospektív randomizált klinikai vizsgálat eredményei. Am J Surg 1996; 171: 227-9. [Linkek]

12. Fevang BT, Jensen D, Fevang J. Felső gasztrointesztinális kontrasztvizsgálat a vékonybél obstrukció kezelésében - prospektív randomizált vizsgálat. Eur J Surg 2000; 166: 39-43. [Linkek]

13. Cox MR, Gunn IF, Eastman MC. A ragasztó vékonybélelzáródás nem operatív kezelésének biztonsága és időtartama. Aust NZ J Surg 1993; 63: 367-71. [Linkek]

14. Sosa J, Gardner B. Az adhéziók miatt másodlagos akut bélelzáródásként diagnosztizált betegek kezelése. Am Surg 1993; 59: 125-8. [Linkek]

15. Escrig VJ, V. Ángel, Senent V, Villegas C, Senis L, Salvador JL. Vékonybél tapadás elzáródása: a műtéti indikáció prediktív értékei. Cir Esp 2002; 72: 72-8. [Linkek]

16. Cox MR, Gunn IF, Eastman MC. A vékonybél elzáródását okozó operatív etiológia és tapadástípusok. Aust NZ J Surg 1993; 63: 848-52. [Linkek]

17. I. anyag, Khalemsky L, Abrahamson J. Az indexművelet befolyásolja-e a tapadó bélelzáródás lefolyását és eredményét? Eur J Surg 1997; 163: 767-72. [Linkek]

В A folyóirat minden tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt áll