Pap kenet

Dr. Bruce R. Dziura
Vezető, New England Pathology Associates
Springfield, Massachusetts (USA)

nőgyógyászati

A Nők Egészségügyi és Oktatási Központjával (WHEC) együttműködve

Mielőtt a Pap-tesztet bevezették a klinikai gyakorlatba, a méhnyak karcinóma volt a fő oka a rákos halálnak az amerikai nők körében. A méhnyakrák felszámolásában egyetlen olyan teszt sem volt olyan sikeres, mint a Pap-teszt. A méhnyakrák továbbra is a rákos megbetegedések vezető oka azoknál a nőknél, ahol a Pap-kenet nem széles körben elérhető. A méhnyakrák és annak prekurzorainak szűrése Pap-kenetekkel a valaha kidolgozott legsikeresebb rákfelderítési stratégia. A méhnyak citológia továbbra is rendkívül hatékony eszköz a méhnyakrák felszámolásában, mivel évek vagy évtizedek kellenek ahhoz, hogy az első méhnyak intraepithelialis neoplasia (CIN) invazív rákká váljon, a CIN spontán regressziójának eseteinek többsége és a legtöbb nő többször vizsgálják (1).

Ez a dokumentum a kialakulóban lévő klinikai és tudományos előrelépéseket tükrözi. Ezeket az információkat nem szabad úgy értelmezni, hogy meghatároznák a követendő kizárólagos kezelési módot vagy eljárást. A gyakorlatban történő eltérés igazolható a beteg egyedi igényei, erőforrásai és a gyakorlat vagy intézmény típusára jellemző korlátozások alapján.

Az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiumának (ACOG) ajánlása a pap-kenet gyakoriságáról: Minden olyan nőnek, aki 18 éves vagy elmúlt, éves Pap-tesztet és kismedencei vizsgát kell tennie. Miután egy nőnek három vagy több egymást követő, éves vizsga volt normális kielégítő eredménnyel, a Pap-tesztet ritkábban lehet elvégezni alacsony kockázatú nőknél, orvosuk döntése alapján (2).

Néhány magas kockázatú tényező társult a nyaki intraepithelialis neoplasia és a méhnyak karcinóma kialakulásához. Az ACOG azt javasolja, hogy amikor egy vagy több ilyen kockázati tényező fennáll, gyakoribb Pap-tesztekre lehet szükség. A magas kockázati tényezők a következők:

  • Azok a nők, akiknek több szexuális partnere volt, vagy akinek több szexuális partnere volt
  • Azok a nők, akik fiatalon kezdtek nemi életet
  • Azok a nők, akiknek szexuális partnereinek volt más szexuális partnere méhnyakrákban
  • Jelenlegi vagy korábbi humán papillomavírusban (HPV) vagy kondilómában vagy mindkettőben szenvedő nők
  • Jelenlegi vagy korábbi herpes simplex vírusfertőzésben szenvedő nők
  • Humán immunhiányos vírussal (HIV) fertőzött nők
  • Azok a nők, akiknek más nemi úton terjedő betegségei vannak
  • Immunszuppresszált nők (például vesetranszplantáltak)
  • A dohányosok és azok, akik visszaélnek más szerekkel, beleértve az alkoholt is
  • Azok a nők, akiknek kórtörténetében méhnyak-diszplázia vagy endometrium- vagy méhnyak-, hüvely- vagy szeleprák szerepel
  • Az alacsonyabb társadalmi-gazdasági státusú rétegekből származó nők (az alacsony társadalmi-gazdasági helyzet számos szorosan összefüggő kockázati tényező közelségének tűnik, hogy ezek a nők fokozottan veszélyeztetettek a méhnyakrákban)

A hüvelyi daganatok citológiai szűrésének költséghatékonysága jóindulatú betegség esetén a méhnyak eltávolítását követően nem bizonyított. Ezekben az esetekben azonban a hüvely periodikus citológiai értékelése a fenti kockázati tényezők alapján indokolt.

Gyűjtési módszerek:

A közelmúltban a begyűjtési és előkészítési módszerek adaptálása, új értelmezési módszerek és az adjuváns tesztek bevezetése kimutatták, hogy javítja a Pap-teszt érzékenységét anélkül, hogy annak specifitása jelentősen csökkenne. Eredetileg a nyaki sejtmintákat a hüvely hátsó medencéjéből nyertük. Többször bebizonyosodott, hogy ez rossz sejtforrás, és hogy a mintát csak a portból és az endocervixből szabad gyűjteni. A méhnyak citológiai mintáit spatula és endocervicalis ecset vagy olyan eszköz segítségével kell beszerezni, amely képes összegyűjteni az ectocervix és mind az endocervix sejtjeit.

Diák előkészítése:

A hagyományos módszer: A laboratóriumi előkészítés hagyományos módszere az összegyűjtött anyag szétterítése egy üveglemezen és azonnali rögzítése, vagy a tárgylemez permetezésével, vagy óvszeres fiolába mártással. A levegő kiszáradásának elkerülése érdekében a tárgylemez értelmezésében azonnal javítani kell a hibákat. Néha az üveglemezen lévő oszlopok foltjai vastagok és nehezen elemezhetők.

A ThinPrep: A folyékony alapú rendszer saját fejlesztésű rögzítőszert használ, amelyben az orvos elhelyezi a vízgyűjtő eszközöket. Az eszközöket meghatározott ideig rázzuk, és a fixálószert tartalmazó injekciós üveget lezárjuk, felcímkézzük és laboratóriumba küldjük, ahol a cseppet ténylegesen elkészítik. Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) lehetővé teszi a ThinPrep technika forgalomba hozatalát, amely jobban képes kimutatni mind az alacsony, mind a magas fokú laphám intraepithelialis elváltozásokat (alacsony fokú IEL és magas fokú IIL), mint a hagyományos. elkészítési módszer (3).

A SurePath rendszer, de Saját gyártású tartósítószert is használ, amelyben a szállított gyűjtőeszközt helyezik el. A folyadékot és a gyűjtőeszközt laboratóriumba küldik. Az FDA jóváhagyta ezt a technikát használatra, és lehetővé teszi, hogy a hagyományos Pap teszttel egyenértékűként kerüljön forgalomba. Számos egyéb sejtszedési és -készítési módszer fejlesztése folyamatban van. Egyikük sem kapott még FDA engedélyt.

Automatikus diaértelmezés:

Mivel a méhnyak citológia értelmezése munkaigényes, nagy érdeklődés mutatkozott olyan számítógépes rendszerek kifejlesztése iránt, amelyek pontosan tudják olvasni a méhnyak citológiáját. A FocalPoint Slide Profilert az FDA jóváhagyta a nyaki citológia elsődleges szűrésére. Ez az eszköz a diák legfeljebb 25% -át CIN negatívumként azonosítja, amelyekhez nincs szükség emberi felülvizsgálatra (4). Mivel a számítógépes tolmácsolás megfordulhat és potenciálisan költségmegtakarítást eredményezhet, számos vállalat diavetítő termékeket fejleszt. A 2001-es Bethesda Terminológiai Bizottság azt javasolta, hogy amikor egy diát elkészítenek vagy bármilyen automatizálási formában értelmeznek, azt meg kell említeni a jelentésben, amelyet visszaküldenek a klinikusnak.

Különböző diagnosztikai terminológia:

Hagyományos CIN-nómenklatúra Bethesda Rendszer Nómenklatúra (SIL) nómenklatúra
Squamous atypia Squamous atypia ASCUS
Condyloma Condyloma Alacsony minőségű SIL
Enyhe dysplasia NIC I Alacsony minőségű SIL
Mérsékelt dysplasia NIC II Kiváló minőségű SIL
Súlyos dysplasia CIN III Kiváló minőségű SIL
Carcinoma in situ (FÁK) CIN III Kiváló minőségű SIL

I. A pikkelyes hám citológiája:

A normális érés során a pikkelyes nyaki hám úgy fogható fel, mint a parabazális sejtek bazális vagy tartalék sejtjeinek megkülönböztetése a közbenső sejtektől a felszínes sejtekig. Ez a négy sejt jelenti a probléma kulcsait, a citológia napi diagnózisának leggyakoribb eleme. A citoplazma információt nyújt a sejt eredetéről és funkcionális differenciálódásáról. Emiatt citoplazmatikus jellemzőket használnak a pikkelyes differenciálódás mértékének meghatározására. A laphámsejt-differenciálódás citoplazmájának jellemzői és a sűrű citoplazma felhalmozódásának határai eltérőek. A mag információt nyújt a sejt egészségi állapotáról (legyen az normális, gyulladt, hiperplasztikus vagy neoplasztikus). A nukleáris tulajdonságok a neoplasztikus transzformáció vagy a karcinogenezis folyamatos folyamatában meghatározzák a sejt lehet. A mag méretének, konfigurációjának és kromatinjának változásai (hiperkromázia, brutalitás és végül szabálytalan eloszlás) és a látható magok megjelenése a későbbi karcinogenezis fő nukleáris jellemzői.

Gyulladásos változások és specifikus fertőzések:

A viszketés és a hüvelyi váladék a leggyakoribb ok, amely miatt egy nő orvoshoz fordul nőgyógyászától. Bár a Pap-teszt hasznos lehet a specifikus fertőző ágensek azonosításában, a hatékonyabb diagnosztikai tesztek helyett nem szabad használni. Sok minden okozhat gyulladást, a gyulladásos változások puszta jelenléte a Pap-keneten rossz mutatója a fertőzés jelenlétének. A gyulladásos változások utánozhatják a diszpláziát. A tartósan gyulladásos elváltozásokban szenvedő betegeknél nagy a kockázata a jóhiszemű laphám rendellenességeinek (cervicalis intraepithelialis neoplasia vagy laphám intraepithelialis elváltozás).

A dysplasia és a gyulladásos változás differenciáldiagnosztikája: A magok gyulladása nagy, de nem sötét vagy sötét, de nem túl nagy. A vörös magok gyulladást jeleznek. A diszplasztikus magok nagyok és sötétek. A kék magok valódi diszpláziát jeleznek. Dysplasia vs gyulladás: fok kérdése: pleomorfabb, nagyobb magok; szabálytalanabb a magminta, rendellenesebb a kromatin tiszta és éles, és több a sejt rendellenessége. Halos: kilocytoticus vs gyulladásos (5).

II. A mirigy hám citológiája:

A női nemi traktus mirigyes hámja magában foglalja az endocervix, az endometrium és a petevezetékek bélését. A pap kenet nem olyan jó szűrővizsgálat a mirigyes elváltozások esetén, mint a pikkelyes elváltozások. Az endocervicalis sejtek magasak és oszloposak, lehetnek szekréciós vagy csillósak. Az endocervicalis sejtek külön-külön, vagy csíkokban vagy lapokban láthatók. Lásd az alábbi képeket:

Az endometrium sejtjei a mirigy sejtjeinek háromdimenziós klasztereit is létrehozhatják, központi stroma nélkül. A sejtek kicsiek és zsúfoltak, az atommagok gyakran degeneráltak és hiperkromatikusan képesek in situ szimulálni a karcinómát. A Pap-kenet diagnózisának mindennapos problémája az endometrium sejtek megkülönböztetése az endocervicalis sejtektől. Ez fontos lehet, mivel a menstruációs ciklus második felében (főleg a 40-es évek végén) vagy a postmenopussusban szenvedő nőknél bármikor rendellenes az endometrium sejtjei. Az endometrium sejtjeinek rendellenes leválása az endometrium hyperplasia vagy neoplasia fokozott kockázatával jár. Nézd meg az alábbi képet:

Méhnyakrák molekuláris szűrése:

Összegzés:

Bár a Pap-teszt sok szinten kudarcot vallhat, ironikus módon a legnagyobb hiba az, hogy a nők eleve nem tudják megszerezni a Pap-tesztet. A méhnyakrákot egy hosszú preinvazív prodromális betegség előzi meg, amely kimutatható és kezelhető, amelynek lehetővé kell tennie az ilyen típusú rák elkerülését. A Pap-teszt csak méhnyakrák-szűrővizsgálat, alacsony, de jelentős százalékos diagnosztikai hibával rendelkezik. A "negatív" jelentés nem garantálja a méhnyakrák hiányát. Fontos a magas kockázatú betegek - köztük a többszörös fertőzésben és súlyos gyulladásban szenvedők - szoros figyelemmel kísérése. Minden kóros Pap-kenet eredményt nyomon kell követni, és nagyon fontos a gyanús elváltozások biopsziája és a gyanús tünetek kivizsgálása, még akkor is, ha a Pap-kenet negatív.