Rev Méd Chile 2008; 136: 310-316

VIZSGÁLATI CIKKEK

A vastagbél perforációjának diagnosztizálása és kezelése kolonoszkópia során

A vastagbél perforációjának diagnosztizálása és kezelése kolonoszkópia után

Eduardo García 1, Francisco López-Köstner 3, Antonio Rollan 2, Rodrigo Muñoz 1, María José Contardo a, Felipe Bellolio 1, Ximena García 2b .

1 emésztési sebészet és 2 gasztroenterológia osztály, Pontificia Universidad Católica de Chile. 3 Koloproktológiai osztály, Las Condes Klinika.
orvostanhallgató, Orvostudományi Kar, Pontificia Universidad Católica de Chile
b Endoszkópia egység nővér

Háttér: A vastagbél perforációja nem gyakori, de fél a kolonoszkópia komplikációitól. A kezelés általában műtéti, de esetenként nem igényel műtétet. Cél: Beszámolni tapasztalatainkról a vastagbélperforáció diagnosztizálásában és kezelésében a kolonoszkópia után. Anyag és módszerek: 11 720 kolonoszkópia adatbázisának retrospektív áttekintése. Felülvizsgálták azoknak a betegeknek az egészségügyi nyilvántartását, akiknek perforációja volt. Eredmények: Tizenkét perforációt azonosítottak 26 és 92 év közötti betegeknél (hat nő), globális perforációs arányuk 0,1% volt. Öt fordult elő a diagnosztikai, hét pedig a terápiás eljárások során. Az összes perforációt sima röntgen- vagy CT-vizsgálattal igazolták a hasban. Négy beteget kezeltek orvosilag, kezdeti diffúz peritonealis irritáció jele nélkül. Ezek egyike végül műtétet igényelt. Az operált betegek közül ötnél primer varratot, háromnál kolosztóma nélküli primer kivágást, egynél Hartmann-eljárást végeztek a súlyos hashártya-szennyeződés miatt. Egy beteg sem halt meg. Következtetések: A terápiás kolonoszkópiák során nagyobb a vastagbélperforáció kockázata. A kiválasztott esetek biztonságosan kezelhetők műtét nélkül.

(Kulcsszavak: Kolonoszkópia; Kolosztóma; Bélperforáció)

Jelenleg a kolonoszkópia a vastagbélbetegségben szenvedő betegek diagnosztizálásának és kezelésének egyik fő módszere. Mivel invazív vizsgálatról van szó, ez óhatatlanul társuló szövődményekkel jár, amelyek között a vastagbél perforációja, bár ritka, de a legsúlyosabb, és jelentősen befolyásolja a betegek morbiditását és mortalitását.

Előfordulását különböző sorozatokban közöljük, 0,01% és 0,4% 1-3 közötti adatokkal. Ez a szövődmény gyakrabban fordul elő terápiás eljárásokban, mint a 4,5 diagnózisnál. Kockázati tényezőként a diatermiás polipektómiát, a korábbi hasi műtéteket, az idős betegeket és a vastagbél deformációjával járó tüneti divertikuláris betegséget említették 6,7 .

Általában a perforáció kezelése műtéti, amelyet morbiditás és mortalitás kísér; bizonyos körülmények között azonban konzervatív is lehet sikeres eredményekkel 3,8,9 .

Ebben a tanulmányban elemeztük a vastagbélperforáció diagnosztizálásában és kezelésében a kolonoszkópia során tapasztalt tapasztalatokat.

Betegek és módszerek

Betegek. Az endoszkópos eljárásokból származó morbiditás prospektív nyilvántartásából nyert adatok alapján elvégzett retrospektív vizsgálat, amelyet a koordináló nővér (XG) irányított, 2001-ben végrehajtották. 2001 januárja és 2006 júniusa között 11 720 gyarmatos-másolatot készítettek a A Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile kórház endoszkópos egysége. A morbiditási nyilvántartásból adatokat kaptak minden kolonoszkópiából származó perforációval rendelkező betegről, és elemezték klinikai nyilvántartásukat, rögzítve a következő paramétereket: az eljárás és a diagnózis közötti intervallum, klinikai megjelenés, orvosi vagy műtéti terápiás magatartás, a műtéti beavatkozás típusa, az operatív eredmények és a posztoperatív evolúció. Összehangoljuk az endoszkópos eljárás leírását a műtéti leletekkel az etiológiai mechanizmus következtetésére.

Eljárás. Az endoszkópia egységben a testület által minősített gasztroenterológusok és emésztőrendszeri orvosok végzik az eljárásokat. A képzésben részt vevő alspecialistákat közvetlenül engedéllyel rendelkező orvosok felügyelik. Minden endoszkópos eljáráson átesett beteget figyelmeztetnek a lehetséges kockázatokra, és a vizsgálat előtt alá kell írnia egy tájékozott beleegyezési jegyzőkönyvet. Az előnyös vastagbélkészítmény a Fleet fosfosoda®, és minden beteg számára szedációt (midazo-lam-meperidint) kínálnak. Egyes esetekben az endoszkópos eljárást általános érzéstelenítésben hajtják végre. Az eljárásokat a Fujinon® márka rugalmas videó endoszkópjaival (EC-450HL5, EC-450DL5, EC-4902W5/L modellek) és az Olympus® (CFVL 2011375, CFVL 2111655, CFVL 2212012 modellek) modellekkel végzik.

6 éves periódus alatt 11 720 kolonoszkópiát végeztek, 12 perforációt diagnosztizálva (összességében 0,1%). A bonyolult betegek átlagos életkora 69 év volt (26-92), közülük 6 nő.

A kolonoszkópiák teljes számából 8790 diagnosztikai eljárás volt, ahol 5 perforáció fordult elő (incidencia 0,056%), és 2930 terápiás kolonoszkópiában 7 perforáció fordult elő (incidencia 0,23%).

A diagnózist 7 betegnél az első 6 órában, 4 és 6 és 24 óra között gyanították, 36 órás evolúció után pedig csak egynél. A perforációt minden betegnél a subdiaphragmatikus levegő (sima álló hasi röntgen/hasi számítógépes tomográfia) vizualizálásával igazoltuk.

A perforációra ismertetett kockázati tényezőket a 12 betegből 10-ben figyelték meg, amelyeket az 1. táblázat mutat be.


kolonoszkópia

Négy hasi fájdalommal és duzzanattal járó, diffúz peritonealis irritáció jele nélkül szenvedő beteg esetében az orvosi kezelést választották, amely éhgyomri és intravénás antibiotikumok (Cefotaxime 1 g 8 óránként iv. - Metronidazol 500 mg 8 óránként iv.). Csak egyikük alakult ki peritonealis irritáció diffúz jeleivel 8 órás megfigyelés után, emiatt műtéten esett át. A másik hármat jó állapotban bocsátották ki, anélkül, hogy közbenjárást végeztek volna.

A 9 operált beteg közül 8-ban nem volt bizonyíték a hatalmas hashártya-szennyeződésre, és csak kisebb lineáris elváltozásokat (3 cm) találtak. A beteget 36 órával a kolonoszkópia után visszafogadták peritonealis irritáció és szepszis jeleivel, amelyre sürgősségi laparotómiát hajtottak végre, amelynek megállapítása> 2 cm-es lineáris perforáció volt, nagy peritonealis szennyeződéssel, hashártya-tisztítással és Hartmann-műtéttel. ( 1.ábra).


A perforációval kezelt, orvosilag kezelt betegek 4, 7, illetve 10 napig kórházban maradtak, a műtéten átesettek pedig átlagosan 12 napig voltak kórházban (r: 8-30).

A kolonoszkópia leírását és az operatív eredményeket korrelálva arra lehet következtetni, hogy a legvalószínűbb mechanizmus a kolonoszkóp hurok általi perforáció volt, majd a polipektómia diatermiás hurokkal történt (2. táblázat).


A műtét utáni szövődmények 4 betegnél fordultak elő: egy betegnél hosszabb (több mint 7 napos) ileus volt, amely spontán megszűnt; egy másik, a pulmonalis superinfekcióval járó atelectasis, és a 2 legsúlyosabb beteg légzési nehézséggel fejlődött ki, amely hosszan tartó mechanikus szellőzést igényelt. A sorozatban nem volt halálozás.

Az endoszkópos eljárás során a vastagbél perforációja ritka, a jelentett incidenciák 0,4% alatt vannak. Ez a sorozat globális előfordulási gyakoriságot (0,1%) mutat, amely a várt mértékeken belül van, a diagnosztikai és terápiás eljárások specifikus előfordulási gyakorisága 0,056%, illetve 0,23%, ami négyszer nagyobb kockázatot jelent, mint a terápiás.

A perforáció megnövekedett kockázatával általában összefüggő tényezők között szerepel a vastagbél megfelelő mobilitásának elvesztése a műtét utáni hasi hegek, daganatok, sugárterápia és a vastagbél deformációja miatt divertikuláris betegség miatt 12. Ebben a tanulmányban 9 betegnél találtunk elismert kockázati tényezőket, és csak 2 nem mutatott semmilyen tényezőt.

A perforációt megmagyarázó mechanizmusok a következők lehetnek: Túlzott barotrauma, ahol a vastagbél túlinflációja kis lineáris eróziókat okoz a serosában, amelyek az endoszkóp manipulálása után folytonossági megoldásokat eredményeznek. A mechanikus erő, amikor az endoszkópot a vastagbél falaihoz viszik be és manipulálják, akár a végén, akár a hurok kialakításával. Diagnosztikai eljárások (biopsziák) és terápiás (cautery vérző elváltozások).

Ebben a sorozatban a perforációkat leginkább a kolonoszkóp hurokmechanizmus magyarázta. A fáradságos eljárásokban mutatták be vastagbél deformitású betegeknél. Ennek a helyzetnek figyelmeztetnie kell az endoszkógust, hogy megakadályozza a túlzott manipulációkat, amelyek iatrogén sérüléseket eredményezhetnek.

A képet a vizsgálat során gyanúsítani kell, ha a mesenterium vagy a hasi szervek közvetlen megjelenítése látható, a vastagbél tágulása elvesztése a megfelelő inszfláció ellenére, a hasi feszülés és a beteg progresszív kényelmetlensége van.

A gyanút az eljárás befejezése után figyelembe kell venni minden olyan betegnél, aki fáradságos eljárás után hasi kellemetlenséggel, tartós hasi fájdalommal és duzzanattal jár. Ebben az áttekintésben nem találtunk olyan leírt eljárást, amelyben a szövődményt azonnal felismerték volna, inkább olyan betegek voltak, akik az eljárás után általános kényelmetlenséggel, duzzanattal és tartós hasi fájdalommal fejlődtek. A diagnosztikai megerősítést a subdiaphragmatikus levegő bemutatásával végezzük, általában sima álló hasi röntgenfelvételen keresztül. Kétség esetén a hasi számítógépes tomográfia a választás vizsgálata a megerősítés érdekében. A perforáció kezelése a legtöbb esetben műtéti; ugyanakkor a konzervatív gyógykezelés a betegek egy kiválasztott csoportjában is sikeres lehet, amint azt számos nemzetközi publikációban bemutatott tapasztalat mutatja (3. táblázat). Ez általában sikeres olyan esetekben, amikor a perforáció kicsi, ha megfelelő vastagbél-előkészítés történt, és kezdettől fogva, ha a beteg jó általános állapotban van, és a peritonealis irritáció diffúz jelei nélkül 10-12 .


Az ajánlott orvosi kezelés a következőket foglalja magában: kórházi kezelés, bélpihenés (0. adagolási rend), parenterális hidratálás és intravénás Gram (-) antibiotikumok, valamint állandó és várható klinikai megfigyeléssel járó anaerob lefedettség.

A műtéti megközelítést késedelem nélkül figyelembe veszik a peritonealis irritáció diffúz jeleiben, rossz általános állapotban vagy egyidejű vastagbéldaganat jelenlétében.

Kis perforációjú és masszív peritonealis szennyeződés nélküli betegek esetében a javallat az elsődleges varrat és a peritonealis tisztítás, amelyről kiváló eredményeket jelentettek 13-14. Szepszis vagy hemodinamikai kompromisszum nélküli pácienseknél a vastagbél falának súlyos károsodásával járó súlyos perforációk esetén, szepszis vagy hemodinamikai kompromisszumok nélkül, biztonságos a szegmentális reszekció és az elsődleges anasztomózis is, 15,17. Azoknál a betegeknél, akiknél jelentős peritonealis szennyeződés, kialakuló szeptikus tünetek és rossz általános állapotok vannak, a peritoneális tisztítás és Hartmann-műtét javasolt 18. A laparoszkópos megközelítés szintén érdekes, jó eredményekkel a kiválasztott betegeknél, csökkentve a laparotómiával járó morbiditást, a minimálisan invazív műtét jól ismert előnyeivel 19,20 .

Nemrégiben megjelent 21,22, hogy az endoszkópos klipek használata kielégítő eredményeket hozna egy sertés állatmodellben, amely hasznos terápiás eszköz lehet. A vastagbélperforációk túlnyomó többségét azonban a beavatkozást követően diagnosztizálják, amely körülmény egy új endoszkópia elvégzésének és a perforáció súlyosbodásának kockázata ellenjavallt egy ilyen eljárást. Az elhúzódó kórházi tartózkodás és a nagyobb sebészeti beavatkozások egyértelműen bizonyítják az evolúció és annak gazdasági költségeit, amelyet a kolonoszkópia során vastagbélperforációt mutató betegnek viselnie kell. Ezt figyelembe kell venni minden invazív eljárás pontos megjelölésekor, amikor megbeszélik a betegekkel, ezek előnyeiről és kockázatairól.

Összefoglalva elmondhatjuk, hogy e tapasztalatok és a nemzetközi szakirodalomban korábban beszámoltak szerint elmondhatjuk, hogy a vastagbélperforáció ritka szövődmény, amelynek kezelése általában műtéti, de az orvosi kezelés bizonyos esetekben biztonságos alternatíva lehet.

Hivatkozások

1. Tulchisky H, Madhala-Givon O, Wasserberg N. A vastagbélperforációk előfordulása és kezelése: 8 éves tapasztalat. Világ J Gasztroenterol 2006; 12: 4211-13. [Linkek]

2. Waye JD, Kahn O, Auerbach ME. A kolonoszkópia és a rugalmas sigmoidoszkópia szövődményei. Gastrointest Ezando Clin N Am tizenkilenc kilencvenhat; 6: 343-77. [Linkek]

3. Araghizadeh FY, Timmcke AE, Opelka FG, Hicks TC, Beck DE. Vastagbélperforációk. Dis Colon Rectum 2001; 44: 713-6. [Linkek]

4. Vernaya AM, Longo WE. Az endoszkópos polipektómia szövődményei. Surg Oncol Clin N Am tizenkilenc kilencvenhat; 5: 663-73. [Linkek]

5. Nivatvongs S. Komplikációk a kolonoszkópos polipektómiában: tanulságok 1576 polip tapasztalatából. Am sebész 1988; 54: 61-3. [Linkek]

6. Korman LY, Overholt BF, T doboz, Winker CK. Perforáció kolonoszkópia során endoszkópos ambuláns központokban. Gastrointest Endosc 2003; 58: 554-7. [Linkek]

7. Jentschura D, Raute M, Winter J, Henkel T, Kraus M, Manegolg BC. Az alsó gyomor-bél traktus endoszkópiájának szövődményei. Terápia és prognózis. Surg Endosc 1994; 8: 672-6. [Linkek]

8. Iqbal CW, Chun YS, Farley D. Kolonoszkópos perforációk: retrospektív áttekintés. J Gastrointest Surg 2005; 9: 1229-36. [Linkek]

9. Orsoni P, Berdah S, Verrier C, Caamaño A, Sastre B, Boutboul R et al. A vastagbélperforációk a kolonoszkópia következtében: 48 eset retrospektív vizsgálata. Endoszkópia 1997; 29: 160-4. [Linkek]

10. Chritie JP, Marrazzo J III. A vastagbél mini perforációja - nem minden postpolypectomy perforációhoz van szükség laparotomiára. Dis Colon Rectum 1991; 34: 132-5. [Linkek]

11. C csarnok, Dorricott NJ, Donovan IA, Neoptolemos JP. A vastagbél perforációja kolonoszkópia során: Sebészeti kontra konzervatív kezelés. Br J Surg 1991; 78: 542-4. [Linkek]

12. Maira J. Az endoszkópos eljárással kapcsolatos szövődmények. Gastr Latinoam 2004; 15: 137-41. [Linkek]

13. Chappicus CW, Frey DJ, Dietzen CD, Panetta TP, Buechter KL, Cohn I. A behatoló vastagbél sérüléseinek kezelése: prospektív randomizált vizsgálat. Ann Surg 1991; 213: 492-3. [Linkek]

14. González RP, Merlotti GJ, Holevar MR. Kolosztóma a behatoló vastagbél sérülésében; szükséges? J Trauma tizenkilenc kilencvenhat; 41, 271-5. [Linkek]

15. Kawendo NY, Modiba MC, Matlala NS, Becker PJ. Véletlenszerű vizsgálat annak megállapítására, hogy a behatoló sérülés időpontjának késleltetése kizárja-e az elsődleges javítást. Br J Surg 2002; 89: 993-8. [Linkek]

16. Pascuale M, Fabian TC. Gyakorold a traumák kezelésére vonatkozó iránymutatásokat a Keleti Trauma Sebészeti Egyesület részéről. J Trauma 1998; 44: 941-57. [Linkek]

17. Gedebou ™, Wong RA, Rappaport WD, Jaffe P, Kahsai D, Hunter GC. Az iatrogén vastagbélperforáció klinikai bemutatása és kezelése. Am J Surg tizenkilenc kilencvenhat; 172: 454-7; vita 457-8. [Linkek]

18. Adedoyin A, Ekanem E. A vastagbél behatoló sérüléseinek tízéves vizsgálata. Dis Colon Rectum 2004; 47: 2169-77. [Linkek]

19. Wulltein CH, Kóppen M-O, Gross E. A kolonoszkópiával kapcsolatos vastagbélperforációk laparoszkópos kezelése. - tűnt fel Endo 1999; 13: 484-7. [Linkek]

20. Putcha R, Burdick J. Az iatrogén perforáció kezelése. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32, 1289-309. [Linkek]

21. Raju G, Ahmed I, Brining D, Xiao S. Nagy vastagbélperforációk endoluminális lezárása sertésmodellben. Gastrointes Endosc 2006; 64: 640-6. [Linkek]

22. Raju G, Ahmed I, Shubukawa G, Poussard A, Brining D. Az endoluminalis varrás túllépheti a táguló vastagbélperforáció klipzáródásának korlátjait. Gastrointest Endosc 2007; 65, 503-9. [Linkek]

23. Anderson ML, pasa pasa, Leighton JA. A vastagbél endoszkópos perforációja egy 10 éves vizsgálatból. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3418-22. [Linkek]

2006. december 19-én kapott. Elfogadva 2007. szeptember 28-án.

Levelezés: Dr. Eduardo García Muñoz. Marcoleta 352, belső udvar, sebészeti osztály épülete, Pontificia Universidad Católica de Chile. Telefonok: 3543222-3543221. E-mail: [email protected]

A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van

Bernarda Morín 488, Providencia,
168. doboz, 55. levél
Santiago, Chile

Tel .: (56-2) 2753 5520


[email protected]